血液系统疾病病例分析.doc

(完整版)血液系统疾病病例分析
血液系统疾病
缺铁性贫血消化道肿瘤病例分析
［病例摘要］
男性， 56 岁,心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适.不挑食，大便不黑，小便正常,睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体： T36。5 ℃， P96 次/ 分， R18 次/ 分， Bp130/70mmHg ，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96 次/ 分,律齐，心尖部Ⅱ /6 级收缩期吹风样杂音，肺无异常,腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验: Hb75g/L ，RBC3.08× 1012/L , MCV76fl , MCH24pg ，MCHC26％ ，网织红细胞1.2% ， WBC8.0 × 109/L ,分类中性分叶69% ，嗜酸3％ ，淋巴25% ，单核3% ， plt ：136 ×109/L ，大便隐血（ + ）,尿常规（ - ）,血清铁蛋白6μ g/L，血清铁50 μ g/dl ，总铁结合力450μg/dl。
［分析］
一、诊断及诊断依据( 8 分）
（一）诊断
1. 缺铁性贫血2。 消化道肿瘤可能大
（二）诊断依据
1. 贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（ + ）;有关铁的化验支持诊断2。 病因考虑消化道肿瘤:依据：中年以上男性,有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻。
二、鉴别诊断（ 5 分）
1. 消化性溃疡或其他胃病2。 慢性病性贫血3. 海洋性贫血4。 铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查( 4 分）
1. 骨髓检查和铁染色2. 胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3. 血清癌胚抗原CEA )4。 腹部B 超或CT
四、治疗原则（ 3 分）
1. 去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2。 补充铁剂
3. 若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

急性白血病病例分析
［病例摘要]
男性， 35 岁，发热,伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5 ℃,伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效， 一周来病情加重, 刷牙时牙龈出血。病后进食减少, 睡眠差,体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体： T38 ℃， P96 次/ 分， R20 次/ 分， Bp120/80mmHg ，前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄，咽充血( + ），扁桃体不大，胸骨轻压痛,心率96 次/ 分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软,肝脾未及。化验： Hb82g/L ，网织红细胞0.5% ，WBC ：5。4 × 109/L ，原幼细胞20% ，plt ：29× 109/L ,
尿粪常规（ - ）。

［分析］
一、诊断及诊断依据（ 8 分）
（一）诊断
1。 急性白血病2. 肺部感染
(三) 诊断依据
1. 急性白血病：急性发病，有发热和出血表现;查体：皮肤出血点，胸骨压痛（ + ）；化验：Hb 和plt 减少,外周血片见到20％ 的原幼细胞2. 肺感染:咳嗽，发热38 ℃;查体发现右下肺湿罗音
二、鉴别诊断（ 5 分)
1。 白血病类型鉴别2。 骨髓增生异常综合征
三、进一步检查（ 4 分）
1。 骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检2. 进行MIC 分型检查
3. 胸片、痰细菌学检查4. 腹部B 超、肝肾功能
四、治疗原则（ 3 分）
1. 化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
2. 支持对症治疗：包括抗生素控制感染
3。 有条件者完全缓解后进行骨髓移植

慢性再生障碍性贫血病例分析
［病例摘要]
男性， 35 岁,头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1 周.半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20 多剂中药不见好转，1 周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可，体重无变化.既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。查体： T36 ℃， P100 次/ 分， R20 次/ 分， BP120/70mmHg ，贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常,肝脾未触及，下肢不肿。化验： Hb 45g/L ,RBC 1。5× 1012/L ，网织红细胞0.1％ ,WBC 3。0× 109/L ， 分类：中性分叶30％ ，淋巴65% ，单核5％ , plt 35 ×109/L ，中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP )阳性率80% ，积分200 分，血清铁蛋白210 μ g/L，血清铁170 μ g/dl , 总铁结合力280 μ g/dl ，尿常规（ - ），尿Rous 试验阴性。

［分析]
一、诊断及诊断依据（ 8 分）
(一）诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
(二）诊断依据
1. 病史：半年多贫血症状和出血表现2。 体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大3. 血象：三系减少,网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1 分4。NAP 阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous 试验阴性
二、鉴别诊断（ 5 分）
1。 骨髓增生异常综合征（ MDS ）2。 阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH ) 1 分3。 急性白血病4。 巨幼细胞性贫血
三、进一步检查（ 4 分）
1. 骨髓穿刺或活检2. 骨髓干细胞培养3。 糖水试验和Ham 试验以除外PNH 1 分4. 肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）
四、治疗原则（ 3 分)
1. 对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2。 针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环： 654-2 ，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑1。5 分
3. 中医中药：辩证施治

自身免疫性溶血性贫血病倒分析
[病例摘要]
女性， 36 岁,乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作,稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详）, 发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好， 月经正常,家族中无类似患者。查体： T36。5 ℃, P96 次/ 分, R16 次/ 分， Bp110/70mmHg ,一般可,贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染,舌乳头正常，甲状腺( - ），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm ，腹水征（ - ）,双下肢不肿。化验：血Hb68g/L , WBC6。4× 109/L ， N72% ， L24％ , M4％ , 可见2 个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞， plt140 × 109/L ，网织红细胞18% , 尿常规（ — ）， 尿胆红素（ - )，尿胆原强阳性，大便常规（ - ），隐血（ — ），血总胆红素41μmol/L ，直接胆红素5μmol/L ,Coombs 试验( + ）。

［分析]
一、诊断及诊断依据（ 8 分）
（一）诊断自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，原发性）
（二）诊断依据
1。 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大2。 巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸3。Hb 低，网织红细胞明显增高达18% ，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现， Coombs 试验（ + ）4. 未发现继发原因
二、鉴别诊断( 5 分）
1. 继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等）2. 急性黄疸性肝炎
三、进一步检查（ 4 分)
1。 骨髓检查及骨髓铁染色2. ANA 谱，血清蛋白电泳，血清IgG 、IgA 、C3 定量3. 其他有关溶血的检查4. 肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B 超和血糖检查
四、治疗原则（ 3 分)
1. 首选糖皮质激素
2. 免疫抑制剂或切脾
3。 对症治疗

急性早幼粒细胞白血病合并DIC 病例分析
［病例摘要］
男性， 36 岁，咽痛3 周，发热伴出血倾向1 周3 周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转， 1 周前又加重，发热39 ℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点, 咳嗽，痰中带血丝.在外院验血Hb94g/L ，WBC2.4× 109/L ，血小板38 ×109/L ,诊断未明转来诊.病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。查体： T37.8 ℃， P88 次/ 分, R20 次/ 分, Bp120/80mmHg ,皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（ + ），扁桃体Ⅰ °大，无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛，心界不大，心率88 次/ 分，律齐，无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，
肝脾未触及。化验： Hb90g/L ,WBC2.8× 109/L , 分类：原始粒12％ ,早幼粒28％ ，中幼8％ ，分叶8％ ，淋巴40％ ，单核4％ ，血小板30 ×109/L ,骨髓增生明显— 极度活跃，早幼粒91％ ，红系1.5% ，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性.凝血检查： PT19。9" ，对照15。3” ，纤维蛋白原1。5g/L , FDP180ug/ml （对照5ug/ml ）， 3P 试验阳性。大便隐血（ — ）,尿蛋白微量， RBC 多数,胸片（ - ）.
［分析]
一、诊断及诊断依据( 8 分）
(一）诊断
1. 急性早幼粒细胞白血病2。 合并弥散性血管内凝血(DIC ）3。 右肺感染1 分
（二）诊断依据
1。 急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
2。DIC 依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC ；②全身多部位出血，③化验PT 延长， 纤维蛋白原降低, FDP 增高、3P 试验阳性;
3。 肺部感染：发热、咳嗽,右下肺有湿罗音。
二、鉴别诊断( 5 分)
1. 其他急性白血病2. 其他原因出血
三、进一步检查（ 4 分）
1. 骨髓细胞免疫学检查2. 细胞遗传学检查：染色体或基因检查3。X 线胸片+ 痰细菌学检查
四、治疗原则（ 3 分）
1. 维甲酸或亚砷酸治疗
2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
3。 支持对症治疗：包括抗生素控制感染

缺铁性贫血病例分析
［病例摘要］
患者女性, 25 岁，因面色苍白、头晕、乏力1 年余, 加重伴心慌1 个月来诊。1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润， 但能照常上班， 近1 个月来加重伴
活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天,病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化.既往体健，无胃病史,无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14 岁, 7 天/27天，末次月经半月前，近2 年月经量多，半年来更明显。查体： T 36 ℃， P 104 次/ 分， R18 次/ 分， Bp 120/70mmHg ，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点, 浅表淋巴结不大， 巩膜不黄， 口唇苍白， 舌乳头正常， 心肺无异常， 肝脾不大。化验： Hb 60g/L ， RBC 3.0 x1012/L ， MCV 70fl , MCH 25pg , MCHC 30% ， WBC6.5 x109/L ， 分类：中性分叶70％ ，淋巴27％ ，单核3％ ， plt 260 x109/L ，网织红细胞1。5% ，尿蛋白( - ），镜检（ - ),大便潜血（ — )，血清铁50 g/dl。

［分析］
一、诊断及诊断依据（ 8 分)
(一) 诊断：
1. 缺铁性贫血月经过多所致2. 月经过多原因待查
（二） 诊断依据：
1. 月经过多2. 化验：小细胞低色素性贫血3. 血清铁低
二、鉴别诊断（ 5 分）
1。 慢性病贫血2. 海洋性贫血3。 铁幼粒细胞贫血
三、进一步检查（ 4 分）
1. 骨髓检查+ 铁染色2。 血清铁蛋白、总铁结合力3。 妇科检查:包括B 超、必要时诊刮
四、治疗原则( 3 分)
1. 去除病因:治疗妇科病
2。 补充铁剂