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院内急救1.院内急救内容概要糖尿病酮症酸中毒心力衰竭2.急性冠脉综合征（ACS）3.一、概念一、概念急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉的急性病变，是冠状动脉粥样硬化板块破裂继发血栓形成的结果。二、病理生理二、病理生理导致急性冠状动脉综合征的粥样斑块：有一个大的脂核，纤维帽簿；炎症明显。称为不稳定性斑块或易损斑块。急性冠脉综合征（ACS）4.急性冠脉综合征（ACS）5.ACS的分型6.急性冠脉综合征（ACS）7.急性冠脉综合征的识别8.凡有冠心病危险因素的病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。1.胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持续数分钟或反复发作；2.上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、颌部或胃部等任何部位；3.气短，可伴有胸部不适，也可先出现；4.其他，如出冷汗、恶心等。急性冠脉综合征的识别9.心电图表现为ST段缺血性压低即使仅0.05 mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值，而单独T波倒置必须0.3 mV才有诊断特异性。急性冠脉综合征的识别10.心脏标志物CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开始升高，故可疑病例应予复查。急性冠脉综合征的识别11.ST段不抬高的心肌梗塞NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛，心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低，心肌损伤标记物增高且有动态变化。急性冠脉综合征的识别12.ST段抬高的心梗，确诊需要符合下列三项标准中的两项：1.持续性缺血性胸痛；2.心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬高和异常的Q波等动态变化；3.心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋白（TnT）(TnI)升高且有动态变化。急性冠脉综合征的识别13.急性冠脉综合征（ACS）14.急性冠脉综合征的早期处理15.（一）不（一）不稳定性心定性心绞痛痛 一旦UAP诊断确立，特别是仍有症状者，应尽快开始强化治疗。强化治疗原则：尽快收入CCU，吸氧，镇静，阿司匹林，低分子肝素，硝酸盐，-阻滞剂。如仍有复发性胸痛或症状加重者，急诊冠造。急性冠脉综合征的早期处理16.（二）（二）ST段不抬高的段不抬高的ACS 特别强调，UAP及NSTEMI病人不应使用溶栓剂。因为其血栓陈旧或新旧混合，以血小板为主，故溶栓效果差；相反，溶栓剂可激活血小板，并因溶解少量纤维蛋白使创面暴露，致使斑块更不稳定，并引起斑块内出血。急性冠脉综合征的早期处理17.急性冠脉综合征（ACS）18.治治疗目的目的：尽早开通冠脉血流，防止梗死扩大，挽救濒死心肌，预防猝死及并发症 一般治一般治疗：卧床，止痛，通便。ST段抬高的ACS的救治19.ST段抬高的ACS的救治20.如阿司匹林，抵克力得，氯吡格雷等。ST段抬高的ACS的救治21.1.硝酸硝酸酯类 硝甘 5-10 ug/min开始，以后每 5-10分钟增加5-10 ug/min，直至症状缓解或平均动脉压下降10%，高血压患者平均动脉压下降25%，最高剂量可达100 ug/min。对于SBP90 mmHg，心率50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。2.-阻滞阻滞剂 除非有肺水肿，不稳定的左心衰竭，低血压（SBP90 mmHg），支喘，严重的缓慢性心律失常等，应常规使用。阿替洛尔 12.5-25 mg/天 美托洛尔25-50 mg/天。3.钙拮抗拮抗剂 仅用于阻滞剂有禁忌或经上述治疗仍有顽固性缺血的患者。无心功不全者，优先考虑使用二氢吡啶类，合心爽 30 mg，3次/日。有心功不全者，可用长效二氢吡啶类，洛活喜。ST段抬高的ACS的救治22.对于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，应尽早使用 ACEI。对于下壁AMI或心功正常者，亦考虑使用，但受益程度降低。早期应用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明显。开博通 6.25 mg 3次/日，渐增至25-50 mg 3次/日。ST段抬高的ACS的救治23.再灌注治疗是AMI治疗史上降低病死率、改善预后 最显著的一项措施。有三种手段：1.溶栓治疗 如尿激酶、链激酶等。绝对禁忌证：任何时候发生的出血性中风、一年内发生的缺血性中风或其他脑血管意外；合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层。2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）3.冠状动脉旁路手术（CABG）ST段抬高的ACS的救治24.尿激酶治疗后6-12小时，链激酶治疗后12小时给予肝素治疗。肝素5000 U V注后，以1000 U/小时维持V点，使活化的部分凝血活酶时间（APTT）维持在对照值的1.5-2.5倍，2-5天后改为7500 U皮下注射 Q12H，3天。低分子肝素疗效优于肝素，且不用检测APTT，停药后无反跳，使用方便，可优先考虑。速避凝0.4-0.6 ml皮下注射Q12H。ST段抬高的ACS的救治25.他汀类除降脂以外还能改善内皮功能，稳定斑块，减轻炎症，抑制脂蛋白氧化，提高糖耐量，改善血流变及抗血栓。ST段抬高的ACS的救治26.AMI初始4 H内，原发型室颤（VF）的发生率高达3-5%，48 H后显著下降。利多卡因 50-100 mg稀释后V注，每5-10分钟重复一次，直到早博消失或总量达300 mg，继以利多卡以因1克+5%GS 500 ml V点1 ml/MIN，维持48 H。利多卡因可降低VF发生率，却不能降低AMI的死亡率，而且可使心室静止和电机械分离的发生率增加，所以不应对所有AMI患者预防性的使用利多卡因。ST段抬高的ACS的救治27.院内急救内容概要糖尿病酮症酸中毒心力衰竭28.休克29.休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克的概念30.休克31.休克的诊断32.一、一、常用休克常用休克诊断断标准准1.有诱发休克的病因；2.意识异常；3.脉搏细数、超过100 次/分或不能触及；4.四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量30 ml/小时或无尿；5.收缩压低于80 mmHg；6.脉压差低于20 mmHg；7.原有高血压SBP下降30%以上。休克的诊断33.二、二、诊断的断的线索（以失血性休克索（以失血性休克为例）例）1.心率和血压心率增快是休克的第一指征。血压=心排出量（）血管阻力（），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超过40%。休克指数：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。2.尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1 ml/kg/h，提示灌注减少；0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。休克的诊断34.二、二、诊断的断的线索（以失血性休克索（以失血性休克为例）例）3.体位性低血压 发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。4.组织酸血症 由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸4 mmol/L,硷缺失-4 mmol/L,提示组织灌注不良。休克的诊断35.三、三、诊断休克的断休克的经验标准准重病容/意识改变；心率 100 次/分；呼吸 22 次/分或 PaCO232 mmHg；动脉血硷缺乏-5 mmol/L 或乳酸 4 mmol/L；尿量 0.5 ml/kg/h；动脉低血压 20 分钟。休克的诊断36.四、四、休克休克严重程度的重程度的诊断断轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤 ECG 异常，心排量下降。休克的诊断37.休克38.液体复液体复苏的基本原的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。急性失血者输入1-2 L晶体液（30分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15-20%或有持续出血。一般出血50 100 ml即可出现黑便；500-1000 ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过1500 ml发生休克。休克的治疗39.院内急救内容概要心力衰竭40.糖尿病酮症酸中毒41.一、糖尿病急症分一、糖尿病急症分类 糖尿病急症包括糖尿病酮症酸中毒、高糖高渗非酮综合征、低血糖危象三个主要的急症。二、糖尿病二、糖尿病酮症酸中毒的概述症酸中毒的概述糖尿病酮症酸中毒，简称 DKA，是一个很复杂的代谢紊乱所引起来的急症，包括糖、脂肪、蛋白的代谢紊乱。所以，它的特点就是高血糖、高血酮、代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒的概述42.糖尿病酮症酸中毒43.1、依靠、依靠临床床资料料（1）病人发病很急，大概在 24 小时之内发生，但是在发生明显症状以前，已经有几天的多尿和烦渴。（2）病人可有呕吐、腹痛和腹胀。这是由于胃的排空能力下降，甚至由于酸中毒和电解质紊乱而造成肠梗阻。当然这种肠梗阻是功能性的。这是消化系统症状，很明显。（3）脱水征，可以发现脱水貌，眼球下陷，皮肤干燥，而且提起皮肤恢复的很慢。（4）Kussmal 呼吸，就是又深又快的呼吸。（5）他呼出的气体有一种烂苹果的味，所谓酮的气息。这是在临床方面，如果病人发病很急，突然出现了呕吐、腹痛和腹胀，有脱水，有 Kussmal 大呼吸，又可以嗅出来烂苹果的味儿，这就高度提示酮症酸中毒了。这时候如果有糖尿病的话，诊断的就更明确了。糖尿病酮症酸中毒的诊断44.2、实验室室资料料（1）血糖超过 250mg/dl。（2）血的 PH 低于 7.3。（3）碳酸氢根低于 15mmol/L。（4）血酮升高、b HB+AcAc 3mmol/L。（5）尿酮体阳性。糖尿病酮症酸中毒的诊断45.糖尿病酮症酸中毒46.糖尿病酮症酸中毒的治疗47.糖尿病酮症酸中毒的治疗恢复血容量和补充电解质是先决条件。因为有时候人以为既然是糖尿病，又是酮症酸中毒，首先降低血糖，给胰岛素，这是不正确的。为什么首先恢复血容量和补充电解质？因为病人呕吐、利尿血容量已经很低了，在这样的背景下病人易发生休克，这么重的病人，当务之急是补充血容量，如果不能补充血容量，而仅仅是一味的降糖是完全无济于事的，甚至于有相反的结果。所以，补充血容量十分重要。首先可以给生理盐水 500-1000m 这是最初两小时；如果这个病人发生了休克，再给他第 3 和第 4 升，一般在 6 小时内必须要给这么多，否则不能纠正。一旦血容量恢复了，血压开始恢复了，在 90 以上了，心率也减慢了，在这种背景下，我们认为血容量基本恢复了，这时候还要给生理盐水，只是速度减慢了，是每小时 250ml，另外，当血糖降到 250mg/dL 的时候，要给 5%或者 10%的葡萄糖，如果血钠超过了 155mmol/L，这个时候要给 0.45%的氯化钠，如果鼻饲给他饮用水就更好一些，更安全。这是关于恢复血容量，补充电解质应该注意的几点。48.糖尿病酮症酸中毒的治疗胰岛素的治疗。正规胰岛素是首选，要避免小剂量的断断续续的给药，或者每小时冲击给药，因为他血糖水平起伏太大，不断发生波动，这样对组织，代谢非常不利。适宜每小时 0.1 个单位的胰岛素。一直到血糖达到 250mg/dl 为止。这时候，输胰岛素的速度就可以减为每公斤体重每小时 0.05 个单位，使血糖保持在 200mg/dl的水平。在给胰岛素的时候，应该注意这么几点，就是一定要从旁对它血糖进行监测，每小时到两小时监测一次。一旦病人在治疗下清醒了，可以进食了，仍然要从皮下给胰岛素。你突然停止了静脉点滴胰岛素，由于他在血管内的半衰期很短，只有五分钟，在组织生物半衰期 20 分钟，如果你立即停掉的话，那就等于胰岛素突然断了，怎么办，就是在停止静脉点滴以前，先给他皮下注射一剂。当然也有对胰岛素没有反应的，仅仅是有 1%-2%的，很可能是由于感染的因素，这时候如果无反应的话，剂量加倍。49.糖尿病酮症酸中毒的治疗钾的补充。一般的来说我们测定的钾是在 3.5 5.5mmol/L，这是正常水平，但是对于糖尿病酮症酸中毒的病人，这是假象，因为他总体钾是已经丢失的。这个时候我们可以按每小时 10mmol 来给钾，用四个小时，在补液和用胰岛素开始之前，就可以给他补充了，血钾的监测是每小时一次。就是说，虽然血钾在 3.5 5.5mmol/L 的正常范围之内，但只要他还有尿就给补钾，按每小时 10 个 mmol 的速度，用四个小时，74.5mg 的 kcl 里边就有 1mmol 的钾，在补液和用胰岛素之前就可以开始了，太晚并不好。因为随着你的补液血钾很快就稀释了，会出现明显的低血钾，所以说在未补液以及使用胰岛素之前就应该开始补钾。一旦给液体补充的话，血钾低的面目就暴露出来了，而且如果给液没给钾的话，他会进一步的被稀释，这样就造成严重的低血钾，可能出现严重的心律失常。如果血钾不再正常范围内，而是低于 3.5mmol/L、有尿，这时候我们再补充钾的时候就比原来要多了，是每小时 15 20mmol，在 30 分钟以后给输胰岛素。如果说无尿不补钾，但是这种情况非常少见，除非是原来已经有肾衰另当别论。50.院内急救内容概要51.心力衰竭52.心力衰竭是由于心脏器质性或功能性病变损害心室充盈或射血能力而引起的一组临床综合征。心衰的概念53.心力衰竭54.心衰的临床表现55.一、一、心力衰竭的常心力衰竭的常见临床表床表现（1）以呼吸困难、喘息、水肿为主要症状。早期症状不明显。在有呼吸困难的患者中，只有 2035%为心衰所致，因此易漏诊及误诊。（2）左心衰竭：频繁咳嗽、胸闷气憋、尤其在活动后明显；夜间突发憋醒、呼吸急促、被迫坐起。（3）右心衰竭：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐甚至腹痛腹泻。（4）尿少、浮肿：往往易被认为是肾脏疾病，心衰患者是 24 小时总尿量减少。心衰患者浮肿是从人体下垂部位如足踝、小腿开始，而肾性水肿常常首先出现在面部。心衰的临床表现56.二、二、老年人心衰的特点老年人心衰的特点早期只有疲劳乏力或恶心、食欲不振等，有时以精神症状表现出现，头晕、失眠、烦躁、嗜睡以及谵妄等，容易漏诊。心衰的临床表现57.三、三、重症心力衰竭重症心力衰竭临床表床表现端坐呼吸，面色苍白，大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰，心率、血压增高，呼吸快 30 次/分，皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦躁不安。临床出现急性左心衰，多病情危重，会进展为心源性休克，多脏器功能衰竭和死亡，属于心血管临床急症。心衰的临床表现58.四、心衰程度的判断四、心衰程度的判断 心衰程度的判断方法首先是纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级，此外还有慢性心力衰竭的分期、6 分钟步行试验、液体潴留及其严重程度判断，临床上还可以通过其他生理指标的变化来评价患者的心脏功能。心衰的临床表现59.心力衰竭60.一、一般治一、一般治疗1抗感染、控制血压、缓解心绞痛、纠正心律失常等。2监测体重、出入量的观察、皮肤及营养。3调整生活方式：控制液体及钠总量、减少体力活动。4综合情感干预。5卧床患者：要预防皮肤、下肢静脉血栓，应食入含纤维素较多的食品。6心理治疗：多给予病人鼓励和支持，讲明心理因素对疾病的影响。心衰的治疗61.心衰的治疗62.代表药物是速尿、依迈格。利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。低钠血症会使利尿剂的效果明显较弱。心衰的治疗63.-受体阻滞剂可以改善心衰患者远期的生活质量，常用的药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。心衰的治疗64.代表药物有卡托普利以及依那普利。心衰的治疗65.代表药物是地高辛。地高辛是正性肌力药中唯一不增加死亡率的药物，其血药浓度与疗效无关。心衰的治疗66.代表药物是安体舒通。安体舒通主要不良反应是男性乳房发育。用药前应注意提及，以免男性患者因不良反应停药。心衰的治疗67.Thank You!68.