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急诊科急诊科EICU疾病查房疾病查房广州军区武汉总医院1 多发伤的护理2查房目标查房目标 通过此次查房，使大家了解多发伤的概通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护理握多发伤的护理3一、概一、概 念念 多发伤是指由一种致伤因素所造成的人多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。受到严重创损伤称为多发伤。4联合伤联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。又称胸腹联合伤。多处伤多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。小肠多处破裂与穿孔。复合伤复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。体所造成的损伤。5 二、致伤原因和类型二、致伤原因和类型 按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故、治安我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故、治安事件、工业外伤。事件、工业外伤。国外排名前三位的是坠落伤、交通伤、刀伤。国外排名前三位的是坠落伤、交通伤、刀伤。直接暴力直接暴力和和间接暴力间接暴力6三、诊断标准三、诊断标准 颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折 面部伤面部伤 开放性骨折伴大出血开放性骨折伴大出血 颈部伤颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等连枷胸等 凡具有以下两项或两项以上相加即凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤为多发伤7 腹部伤腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等脾破裂、肾破裂等 骨盆伤骨盆伤 由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等等 软组织伤软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症诊断标准诊断标准8四、临床特点四、临床特点1 1、损伤机制复杂、损伤机制复杂2 2、伤情重、变化快、伤情重、变化快3 3、生理紊乱严重、生理紊乱严重4 4、诊断困难，易误诊、漏诊、诊断困难，易误诊、漏诊5 5、处理顺序与原则的矛盾、处理顺序与原则的矛盾6 6、并发症多、并发症多7 7、死亡率高、死亡率高9五、临床表现五、临床表现1.1.伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。2.2.有效循环量大减（含血液及第三间隙液），低容有效循环量大减（含血液及第三间隙液），低容量性休克发生率高。量性休克发生率高。103.3.根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异：根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异：（1 1）开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。）开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。（2 2）颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。）颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。（3 3）胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低）胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。血压。（4 4）腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。）腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。（5 5）脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。）脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。（6 6）长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。）长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。11六、救护原则六、救护原则先处理后诊断，边处理边诊断先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理（1 1）通气阻碍）通气阻碍（2 2）循环阻碍）循环阻碍（3 3）出血不止）出血不止12七、急救措施七、急救措施（1 1）生命评估：把握生命特征检查呼吸、血压、心率、意识、）生命评估：把握生命特征检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。脱去衣服，迅速估计伤情瞳孔。脱去衣服，迅速估计伤情（2 2）先抢救生命后治疗的原则先抢救生命后治疗的原则 1 1、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。2 2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。、迅速开放两条以上静脉，同时配血。3 3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。输血。4 4、心电监护（监测生命体征）。、心电监护（监测生命体征）。13急救措施急救措施（3 3）详细询问病史，施行各种诊断性穿刺，各项辅助检查，）详细询问病史，施行各种诊断性穿刺，各项辅助检查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺；如腹腔穿刺、胸腔穿刺；X X线、线、B B超、超、CTCT、各项化验（一、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。定要有专人护送，注意患者安全）。（4 4）施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵）施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等。引、骨牵引及石膏固定等。确定性治疗：确定性治疗：外固定外固定骨折复位固定骨折复位固定 髓内钉固定髓内钉固定 内固定内固定 钢板固定钢板固定介入治疗介入治疗动脉内栓塞动脉内栓塞手术探查手术探查腹、胸部腹、胸部 14八、护理要点八、护理要点1 1、脱离危险环境、脱离危险环境2 2、呼吸道管理、呼吸道管理3 3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4 4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5 5、解除气胸所致的呼吸困难、解除气胸所致的呼吸困难6 6、伤口处理、伤口处理7 7、保存好离断的肢体、保存好离断的肢体8 8、安全转运和途中监护、安全转运和途中监护9 9、重视多发伤员急救心理护理、重视多发伤员急救心理护理对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒15床号：床号：4 4 床床 姓名：无名氏（喻爱珍）姓名：无名氏（喻爱珍）性别：女性别：女 年龄：年龄：45 45 岁岁民族：汉民族：汉职业：其他劳动者职业：其他劳动者 文化程度：初中文化程度：初中 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 查房病人一般资料16 一般资料一般资料入院方式：急诊入院方式：急诊主管医生：赵智刚主管医生：赵智刚医疗诊断：医疗诊断：1 1、失血性休克、失血性休克 2 2、多发伤、多发伤 急性颅脑损伤（重型）急性颅脑损伤（重型）胸部闭合性损伤胸部闭合性损伤 双侧胸腔积液并感染双侧胸腔积液并感染 急性肺损伤急性肺损伤 入院时间入院时间 2011年年6月月20日日 23时时20分分17患患者者因因“车车祸祸致致全全身身多多处处受受伤伤2 2小小时时”入入我我院院急急诊诊科科后后立立即即给给予予气气管管插插管管、吸吸氧氧、输输血血、补补液液等等对对症症处处理理。并并行行双双侧侧胸胸腔腔闭闭式式引引流流术术，引引流流出出血血性性液液体体（左左侧侧1000ml1000ml、右右侧侧200ml200ml），术术后后即即予予呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，收收入入急急诊诊EICUEICU继继续续支支持持治治疗疗。查查体体患患者者T T：不不升升，P62P62次次/分分，R18R18次次/分分（呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸），BPBP：115/69mmHg115/69mmHg，神神志志浅浅昏昏迷迷，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆3mm3mm，对对光光反反射射迟迟钝钝。右右侧侧胸胸壁壁有有“握握雪雪感感”，右右下下肺肺叩叩诊诊实实音音，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，双双侧侧肱肱二二、三三头头肌肌腱腱反反射射减减弱弱，双双侧侧膝膝、跟腱反射减弱。急急诊诊CTCT示示：1 1、右右额额顶顶叶叶挫挫伤伤、少少量量蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、左左颞颞枕枕部部头头皮皮下下血血肿肿、颅颅底底软软组组织织积积气气 2 2、双双肺肺挫挫伤伤、双双侧侧气气胸胸、多多发肋骨骨折发肋骨骨折 3 3、肝挫伤？床边、肝挫伤？床边B B超示：左侧胸腔积液。超示：左侧胸腔积液。一、简要病史一、简要病史18 即即给给予予告告病病危危，持持续续心心电电监监护护、血血氧氧饱饱和和度度监监测测，呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，胸胸带带固固定定，留留置置管管道道有有胃胃管管及及导导尿尿管管，给给予予抗抗感感染染、护护脑脑、抗抗炎炎、输输血血、补补液液、降降低低颅颅内内压压、祛祛痰痰及及对对症症支支持持治治疗疗；于于6 6月月2424日日患患者者出出现现疼疼痛痛反反应应，6 6月月3030日日停停呼呼吸吸机机，给给予予氧氧气气吸吸入入2 2升升/分分。7 7月月4 4日日患患者者神神志志嗜嗜睡睡，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆3mm3mm，可可自自主主睁睁眼眼，眼眼球球运运动动正正常常，睫睫毛毛反反射射正正常常，深深浅浅反反射射均均敏敏感感。7 7月月5 5日日予予拔拔除除左左侧侧胸胸腔腔引引流流瓶瓶，7 7月月8 8日日拔拔除除右右侧侧胸胸腔腔引引流流瓶瓶。7 7月月1414日日患患者者下下肢肢中中度度肿肿胀胀，给给予予抬抬高高患患肢肢。7 7月月1818日日拔拔除除气气管管插插管管。现现患患者者生生命命体体征征平平稳稳，神神志志嗜嗜睡睡，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆3mm3mm，可可自自主主睁睁眼眼，眼眼球球运运动动正正常常，睫睫毛毛反反射射正正常常，深深浅反射均敏感，咳嗽无力、吞咽反射差。查血气电解质基本正常。浅反射均敏感，咳嗽无力、吞咽反射差。查血气电解质基本正常。简要病史简要病史19辅助检查辅助检查7月月19日相关检查日相关检查头部磁共振示头部磁共振示 右额叶挫裂伤、左额部硬膜下积液、右基底右额叶挫裂伤、左额部硬膜下积液、右基底节区急性局灶性脑梗死节区急性局灶性脑梗死胸部三维重建示胸部三维重建示 左锁骨中段骨折、左第左锁骨中段骨折、左第1-10肋骨骨折、右肋骨骨折、右第第4-7肋骨骨折（折线模糊，可见骨痂影）两肺挫伤、两肋骨骨折（折线模糊，可见骨痂影）两肺挫伤、两肺胸腔积液肺胸腔积液腹部彩超示腹部彩超示 右侧髂骨外、股总静脉、股浅静脉、腘静脉及右侧髂骨外、股总静脉、股浅静脉、腘静脉及右小腿肌间静脉血栓。右小腿肌间静脉血栓。20二、护理评估二、护理评估一般评估一般评估一般情况：女性，已婚，初中文化一般情况：女性，已婚，初中文化受伤史：受伤史：车祸致全身多处受伤车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导，由直接和间接暴力导致的多发伤。致的多发伤。既往史：既往身体健康既往史：既往身体健康社会支持：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用社会支持：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用之忧。之忧。21一般评估一般评估一般情况：女性，已婚，初中文化一般情况：女性，已婚，初中文化受伤史：受伤史：车祸致全身多处受伤车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导，由直接和间接暴力导致的多发伤。致的多发伤。既往史：既往身体健康既往史：既往身体健康社会支持：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用社会支持：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用之忧。之忧。22第一阶段评估（入院评估）第一阶段评估（入院评估）呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：SIMVSIMV，FiO2FiO2：40%40%，PEEPPEEP：5cmH5cmH2 2O O，潮气量，潮气量400ml SpO2400ml SpO2：9898%循环系统：循环系统：115115/6969mmHgmmHg，心率：，心率：6262次次/分，分，神经系统：神神经系统：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm3mm，对光反射迟，对光反射迟钝。钝。营养：禁食营养：禁食静脉输液静脉输液内分泌：末梢血糖内分泌：末梢血糖13.6mmol/L13.6mmol/L感觉：疼痛感觉：疼痛心理：无法评估心理：无法评估23第二阶段评估（住院评估）第二阶段评估（住院评估）u呼吸系统：鼻导管吸氧，自主呼吸呼吸系统：鼻导管吸氧，自主呼吸1818次次/分，分，SpO2SpO2：9898%u2 2、循环系统：、循环系统：112112/7272mmHgmmHg，心率：，心率：8888次次/分，分，u3 3、神经系统：嗜睡、可自主睁眼，眼球运动正常，睫毛、神经系统：嗜睡、可自主睁眼，眼球运动正常，睫毛反射正常，深浅反射均敏感。反射正常，深浅反射均敏感。u4 4、营养：肠外营养及肠内营养、营养：肠外营养及肠内营养u5 5、内分泌：末梢血糖、内分泌：末梢血糖7 7mmol/Lmmol/Lu6 6、感觉：使用非语言沟通，疼痛、感觉：使用非语言沟通，疼痛u7 7、心理：焦虑，对疾病预后担忧、心理：焦虑，对疾病预后担忧241、组织灌注量改变、组织灌注量改变。相关因素：相关因素：与失血引起血容量不足有关与失血引起血容量不足有关护理目标：护理目标：病人各脏器功能维持在正常状态。病人各脏器功能维持在正常状态。护理措施：护理措施：1 1）、密切观察患者的生命体征及病情变化。）、密切观察患者的生命体征及病情变化。2 2）、建立两条静脉通道快速补液、扩容抗休克治疗，并保持输液）、建立两条静脉通道快速补液、扩容抗休克治疗，并保持输液途径通畅以维持有效心排出量及组织灌注量。途径通畅以维持有效心排出量及组织灌注量。护理评价：护理评价：病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。三、针对患者病情提出以下护理三、针对患者病情提出以下护理252、气体交换受损、气体交换受损相关因素：与肺组织受压有关相关因素：与肺组织受压有关护理措施：促进气体交换，维持呼吸功能护理措施：促进气体交换，维持呼吸功能护理目标：病人能够维持正常的呼吸功能，呼吸平护理目标：病人能够维持正常的呼吸功能，呼吸平稳稳护理评价：病人的呼吸道通畅，无呼吸困难表现。护理评价：病人的呼吸道通畅，无呼吸困难表现。263、有感染的危险 相关因素相关因素 与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关 护理目标护理目标 病人感染的危险因素降低，病人感染的危险因素降低，未发生感染。未发生感染。护理措施护理措施 （1 1）保持各路导管的通畅）保持各路导管的通畅 （2 2）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录 （3 3）严格无菌操作）严格无菌操作 （4 4）及时更换敷料，保持敷料干燥）及时更换敷料，保持敷料干燥 护理评价护理评价 痰液的改变，听诊肺部呼吸音有无异常。罗音痰液的改变，听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。可提示肺部感染。274 4、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效相关因素：相关因素：与昏迷，气管插管后呼吸道分泌与昏迷，气管插管后呼吸道分泌物增多，咳嗽反射减弱有关。物增多，咳嗽反射减弱有关。护理目标：护理目标：患者不发生痰堵和气道内痰痂，患者不发生痰堵和气道内痰痂，呼吸平稳。能够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼呼吸平稳。能够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰吸音清晰护理措施：护理措施：1、病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜、病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜温度和湿度。温度和湿度。28护理措施护理措施2 2、减轻病人疼痛，后期可协助病人进行有效地咳嗽、排痰，、减轻病人疼痛，后期可协助病人进行有效地咳嗽、排痰，每每2h2h翻身，叩背翻身，叩背1 1次，并注意叩背的方法，由下至上，由中次，并注意叩背的方法，由下至上，由中间至两边。间至两边。3 3、每日给予雾化吸入、每日给予雾化吸入6h 16h 1次，保持气道湿化次，保持气道湿化4、严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生，及时有效的吸痰意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生，及时有效的吸痰5 5、密切观察痰液性质、量及颜色。、密切观察痰液性质、量及颜色。6 6、使用抗生素，预防呼吸道感染。、使用抗生素，预防呼吸道感染。护理评价：病人能有效的咳嗽、排痰。护理评价：病人能有效的咳嗽、排痰。295 5、语言沟通障碍、语言沟通障碍相关因素：相关因素：气管插管，颅脑损伤有关。气管插管，颅脑损伤有关。护理目标：护理目标：病人能够表达自己的意愿，护士病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿能够了解病人的意愿护理措施：护理措施：加强沟通，采用语言和非语言加强沟通，采用语言和非语言手势及面部表手势及面部表情表达。观察患者对各种刺激的反应。情表达。观察患者对各种刺激的反应。30护理评价：能与病人进行有效的沟通护理评价：能与病人进行有效的沟通316 6、疼、疼 痛痛相关因素：相关因素：与颅脑损伤及肋骨骨折、胸腔脏器损伤与颅脑损伤及肋骨骨折、胸腔脏器损伤有关有关（1 1）做好心理护理）做好心理护理（2 2）尽量减少搬动，缓解疼痛）尽量减少搬动，缓解疼痛护理目标护理目标：病人平静时疼痛减轻或消失，咳嗽时疼：病人平静时疼痛减轻或消失，咳嗽时疼痛减轻。痛减轻。护理措施护理措施32护理措施护理措施(3)(3)并在病情允许下遵医嘱予止痛并在病情允许下遵医嘱予止痛 处理处理(4)(4)、观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来、观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来减轻疼痛减轻疼痛(5)(5)、在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，、在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。护损伤部位，减轻疼痛。护理评价：病人疼痛得到缓解或减轻护理评价：病人疼痛得到缓解或减轻337 7、焦虑、恐惧、焦虑、恐惧相关因素：与外伤打击及担心预后有关，受到其相关因素：与外伤打击及担心预后有关，受到其它焦虑情绪感染。它焦虑情绪感染。护理目标：病人能够表达自己的意愿，护士能够了解护理目标：病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿病人的意愿34焦虑、恐惧焦虑、恐惧1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。增加病人舒适感。2、加强沟通，减轻焦虑与恐惧，婉言说明焦虑对身、加强沟通，减轻焦虑与恐惧，婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。心健康可能产生的不良影响。3 3、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。励。4 4、向患者家属交待，尽量减少亲友探视及陪伴，嘱向患者家属交待，尽量减少亲友探视及陪伴，嘱家属尽量限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。家属尽量限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。护理措施护理措施358 8、自我形象紊乱。、自我形象紊乱。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience相关因素：相关因素：肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾。肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾。护理目标：护理目标：病人能正视现实，积极自我修饰，积极功能锻炼病人能正视现实，积极自我修饰，积极功能锻炼护理措施：护理措施：1 1、向患者及家属解释只有树立战胜疾病信心，积极进行功、向患者及家属解释只有树立战胜疾病信心，积极进行功能锻炼，配合医务人员治疗，才能减少并发症。能锻炼，配合医务人员治疗，才能减少并发症。2 2、协助患者进行自我形象设计。、协助患者进行自我形象设计。4 4、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。5 5、医务人员在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。、医务人员在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。6 6、生活上给予适当照顾。、生活上给予适当照顾。护理评价：病人恢复自信心。护理评价：病人恢复自信心。369 9、潜在并发症、潜在并发症(1)(1)褥疮。褥疮。相关因素：相关因素：长期卧床，局部长时间受压。长期卧床，局部长时间受压。护理目标：护理目标：病人家属了解褥疮发生的危险性，病人无褥病人家属了解褥疮发生的危险性，病人无褥疮发生。疮发生。37褥疮护理措施护理措施21因患者长期卧予病人卧气垫床，勤翻身，以因患者长期卧予病人卧气垫床，勤翻身，以减轻局部组织长期受压；保持皮肤的清洁和减轻局部组织长期受压；保持皮肤的清洁和完整。完整。保持皮肤及床单位整保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位敷料被褥及床单位进食及经静脉补进食及经静脉补充营养，增强机充营养，增强机体抵抗力体抵抗力护理评价：护理评价：病人无褥疮发生。病人无褥疮发生。338潜在并发症潜在并发症(2)2)肺部感染。肺部感染。相关因素：长期卧床，有潜在的上呼吸道感染灶，机体相关因素：长期卧床，有潜在的上呼吸道感染灶，机体抵抗力低下。抵抗力低下。护理目标：病人呼吸道通畅，潜在的上呼吸道感染及时护理目标：病人呼吸道通畅，潜在的上呼吸道感染及时得到控制。得到控制。39肺部感染护理措施护理措施21预防口腔感染，口腔护理预防口腔感染，口腔护理2/日。勤翻身、扣背，日。勤翻身、扣背，鼓励病人有效的咳嗽、咳痰，预防坠积性肺鼓励病人有效的咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎。炎。注意给患者保暖，保注意给患者保暖，保持衣服及被单的干燥，持衣服及被单的干燥，避免着凉而诱发呼吸避免着凉而诱发呼吸道感染。道感染。遵医嘱雾化遵医嘱雾化吸入及使用吸入及使用抗生素，预抗生素，预防肺部感染。防肺部感染。护理评价：护理评价：病人无肺部感染，呼吸道通畅。病人无肺部感染，呼吸道通畅。340(3(3)泌尿系感染和结石。泌尿系感染和结石。相关因素：相关因素：导尿、留置尿管、长期卧床。导尿、留置尿管、长期卧床。护理措施：护理措施：避免导尿或留置尿管时间过长。避免导尿或留置尿管时间过长。保持会阴部清洁，每日膀胱冲洗两次。保持会阴部清洁，每日膀胱冲洗两次。消毒尿道口两次。消毒尿道口两次。鼓励病人多饮水（鼓励病人多饮水（3000ml），起到生理性冲洗膀胱），起到生理性冲洗膀胱作用，可减少泌尿系感染和结石形成。作用，可减少泌尿系感染和结石形成。护理目标：护理目标：病人未出现泌尿系感染和结石，一旦出现泌病人未出现泌尿系感染和结石，一旦出现泌尿系感染，能得到控制。尿系感染，能得到控制。41每日予夹管，训练自动膀胱，每日予夹管，训练自动膀胱，3-43-4小时开放一次，使膀胱小时开放一次，使膀胱有胀有缩，这一生理现象有助于建立反射性膀胱，同时也有胀有缩，这一生理现象有助于建立反射性膀胱，同时也避免长期不膨胀而形成挛缩性小膀胱。避免长期不膨胀而形成挛缩性小膀胱。定期检查患者尿液，若有感染，要应用抗生素控制，防止定期检查患者尿液，若有感染，要应用抗生素控制，防止逆行性感染发生肾盂肾炎。逆行性感染发生肾盂肾炎。护理评价：护理评价：病人无泌尿系感染发生。病人无泌尿系感染发生。421010、废用综合征危险。、废用综合征危险。相关因素：相关因素：与脑功能受损伤，肢体不能活动有与脑功能受损伤，肢体不能活动有关。关。护理目标：护理目标：患者不发生肌萎缩和关节萎缩。患者不发生肌萎缩和关节萎缩。护理措施：护理措施：给患者取卧位后将各关节保持功能位；给患者取卧位后将各关节保持功能位；对患者瘫痪肢体作关节的被动活动和肌肉按摩，对患者瘫痪肢体作关节的被动活动和肌肉按摩，每天每天2-32-3次，每次次，每次30-6030-60分钟。视病情而决定。分钟。视病情而决定。43 （3 3）双足下放置一软枕，防止足下垂。）双足下放置一软枕，防止足下垂。（4 4）观察患肢肿胀、疼痛、皮肤温度及足背动脉）观察患肢肿胀、疼痛、皮肤温度及足背动脉 搏动情况。搏动情况。（5 5）观察有无出血症状和肺栓塞症状，如有异常及时通知）观察有无出血症状和肺栓塞症状，如有异常及时通知医护人员处理。遵医嘱使用尿激酶等抗凝剂。医护人员处理。遵医嘱使用尿激酶等抗凝剂。护理评价护理评价 减少或不出现废用综合征。减少或不出现废用综合征。44并发症并发症下肢静脉血栓下肢静脉血栓相关因素相关因素 与长期卧床，肢体活动减少，下肢深静脉穿与长期卧床，肢体活动减少，下肢深静脉穿刺有关刺有关护理目标护理目标 患肢肿胀消退，足背动脉搏动明显。患肢肿胀消退，足背动脉搏动明显。护理措施护理措施 早期抬高患肢，行功能锻炼，气压治疗。早期抬高患肢，行功能锻炼，气压治疗。已形成静脉血栓可行抗凝、溶栓治疗，介入已形成静脉血栓可行抗凝、溶栓治疗，介入治疗治疗护理评价护理评价 患肢肿胀消退，足背动脉搏动明显，超声影患肢肿胀消退，足背动脉搏动明显，超声影像示血栓已溶；不可溶血栓可示滤网。像示血栓已溶；不可溶血栓可示滤网。4546