上消化道出血-PPT.pptx

1上消化道出血上消化道出血 2 上消化道出血上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage,UGH）是指是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。空肠病变出血亦属这一范围。3【病因与发病机制】【病因与发病机制】上消化道出血的病因很多，大多是上消化道本身病变上消化道出血的病因很多，大多是上消化道本身病变（溃疡、炎症、肿瘤）所致，少数是全身疾病的局部（溃疡、炎症、肿瘤）所致，少数是全身疾病的局部表现（如各类紫癜、白血病、再障等）。表现（如各类紫癜、白血病、再障等）。常见上消化道出血的病因及其发生机制如下：常见上消化道出血的病因及其发生机制如下：1.消化性溃疡：消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见的病因，胃、十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见的病因，占占40%50%，其中尤其以十二指肠球部溃疡居多。，其中尤其以十二指肠球部溃疡居多。4 2.急性胃粘膜病变：急性胃粘膜病变：是一组以胃粘膜糜烂或急性溃疡为特征的急性胃粘是一组以胃粘膜糜烂或急性溃疡为特征的急性胃粘膜表浅损害。已成为上消化道出血的第二大原因（膜表浅损害。已成为上消化道出血的第二大原因（占占15%30%）。）。3.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂：约占约占20%25%。发病急，出血量大又易反复，。发病急，出血量大又易反复，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。4.胃癌：胃癌：约占上消化道出血的约占上消化道出血的5%。5.其他：其他：胆道出血、胰腺疾病、全身疾病等。胆道出血、胰腺疾病、全身疾病等。5【诊断】【诊断】一、上消化道出血的临床表现一、上消化道出血的临床表现 UGH的临床表现取决于出血病变的性质、部位、的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，同时与患者在出血当时的全身失血量与速度，同时与患者在出血当时的全身情况（包括年龄、有无贫血、心肾功能状况等情况（包括年龄、有无贫血、心肾功能状况等）有关。）有关。6 1.呕血与黑粪：呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后均有是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后均有黑粪，但不一定有呕血。出血量黑粪，但不一定有呕血。出血量5ml/d即可以出现粪即可以出现粪潜血试验阳性，潜血试验阳性，50ml/d可出现黑粪，可出现黑粪，250ml/d可引可引起呕血起呕血。2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 出血量出血量400ml/d，可出现头晕、乏力等症状，短时间，可出现头晕、乏力等症状，短时间1000ml可出现休克。可出现休克。3.血象变化：血象变化：大量出血后大量出血后3-4h均有急性失血性贫血，早期为正细胞正色素性贫血均有急性失血性贫血，早期为正细胞正色素性贫血，慢性失血为小细胞低色素性贫血，慢性失血为小细胞低色素性贫血因失血后的应激因失血后的应激性反应，白细胞可迅速增多，出血停止后的性反应，白细胞可迅速增多，出血停止后的23天恢天恢复正常。复正常。7 4.发热发热：大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在24小时内常出现发热，小时内常出现发热，持续持续3-5天，可能由于周围循环衰竭等因素导致体温调节中天，可能由于周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢的功能障碍所致。枢的功能障碍所致。5.氮质血症：氮质血症：在大量出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收在大量出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。，以致血中氮质升高。6.血便及暗红色大便：血便及暗红色大便：多为中或下消化道出血，一般不伴有呕血。多为中或下消化道出血，一般不伴有呕血。多为中或下消化道出血，一般不伴有呕血。多为中或下消化道出血，一般不伴有呕血。8二、消化道出血的诊断二、消化道出血的诊断诊断依据：诊断依据：1.有引起消化道出血的原发病。有引起消化道出血的原发病。2.呕血、黑粪、伴或不伴失血性周围循环衰竭。呕血、黑粪、伴或不伴失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈阳性。呕吐物或黑粪隐血试验呈阳性。4.RBC Hb HCT BUN5.排除呼吸道出血、排除口、鼻、咽喉部出血，排排除呼吸道出血、排除口、鼻、咽喉部出血，排除饮食或药物引起的黑便。除饮食或药物引起的黑便。6.电子内镜检查以明确。电子内镜检查以明确。9【处理原则】【处理原则】治疗原则是及早补充血容量、防治继续出血和再出血治疗原则是及早补充血容量、防治继续出血和再出血及病因治疗。及病因治疗。一、一般措施一、一般措施 患者应取平卧位休息，吸氧，严密观察病人的神志、患者应取平卧位休息，吸氧，严密观察病人的神志、血压、脉搏、出血量和尿量；保持静脉通道通畅，必血压、脉搏、出血量和尿量；保持静脉通道通畅，必要时作静脉切开或深静脉置管。保持呼吸道通畅，避要时作静脉切开或深静脉置管。保持呼吸道通畅，避免呕血是引起窒息。呕血者宜暂禁食，活动性出血停免呕血是引起窒息。呕血者宜暂禁食，活动性出血停止后止后24h可逐渐改变饮食的质与量。对大出血患者，可逐渐改变饮食的质与量。对大出血患者，宜常规放置胃管。宜常规放置胃管。10二、迅速补充血容量二、迅速补充血容量 迅速补充血容量是处理上消化道大出血的首要措迅速补充血容量是处理上消化道大出血的首要措施。应立即先从静脉输注生理盐水、淀粉代血浆施。应立即先从静脉输注生理盐水、淀粉代血浆（706代血浆）、代血浆）、5%10%葡萄糖液等，输液量葡萄糖液等，输液量以维持灌注为目标，同时立即准备输血。以维持灌注为目标，同时立即准备输血。输血指征：输血指征：Hb70g/L，或血细胞比容，或血细胞比容30mmHg，；，；心率心率120次次/min；输血量以；输血量以Hb70g/L为宜。为宜。11三、止血措施三、止血措施应针对不同的病因，采取相应的止血措施。应针对不同的病因，采取相应的止血措施。(一一)非静脉曲张破裂出血的治疗非静脉曲张破裂出血的治疗 1.制酸药物的应用制酸药物的应用 研究证明只有当研究证明只有当PH6时时,血小板才能凝聚发挥止血小板才能凝聚发挥止血功效血功效,故故抑制胃酸分泌及中和胃酸抑制胃酸分泌及中和胃酸是所有消化道是所有消化道出血止血的基础出血止血的基础,常用制剂有常用制剂有:(1)质子泵抑制剂质子泵抑制剂 艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑 常用常用:20-40mg加入加入NS100ml静滴静滴,日日1-2次次,(2)H2受体阻滞剂受体阻滞剂 :西咪替丁西咪替丁 效果远不如质子泵抑制剂效果远不如质子泵抑制剂,现已少用现已少用.12 2.生长抑素生长抑素 为十四肽天然生长抑素，具有减少门脉血流量为十四肽天然生长抑素，具有减少门脉血流量,降低门脉压降低门脉压,从而止血。从而止血。3.抗纤溶及促进凝血抗纤溶及促进凝血 氨甲环酸氨甲环酸 氨甲苯酸氨甲苯酸 氨基已酸氨基已酸 血凝酶血凝酶 凝血酶等药物。凝血酶等药物。4.去甲肾上腺素去甲肾上腺素 可使胃肠粘膜出血区域的小动脉强烈收缩，减可使胃肠粘膜出血区域的小动脉强烈收缩，减少局部血液量。少局部血液量。5.内镜直视下止血内镜直视下止血 可局部喷洒可局部喷洒5%孟氏液、凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液、凝血酶、去甲肾上腺素、立止血等，亦可采用电凝、电灼、激光、热探立止血等，亦可采用电凝、电灼、激光、热探头微波等方法。头微波等方法。13出血是否停止的判断出血是否停止的判断1.1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需3 3日才能排尽）日才能排尽）2.2.下列情况应考虑积血出血及再出血下列情况应考虑积血出血及再出血1.1.反复呕血或黑粪次数增多，粪质稀薄，肠鸣音反复呕血或黑粪次数增多，粪质稀薄，肠鸣音亢进，亢进，2.2.周围循环衰竭状态经充分补液及输血后周围循环衰竭状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化，未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化，3.3.血血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容积血下降，网红蛋白、红细胞计数与血细胞比容积血下降，网织红细胞持续上升织红细胞持续上升4.4.补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。血尿素氮持续或再次增高。1414 病例分享 患者老年男性，90岁，以“突发腹泻、黑便、乏力1天”入院。今晨患者无明显诱因出现腹泻，从发病至住院时已排便5次，均为柏油样稀便，量较多，伴全身乏力，不能行走，患者在家自服“诺氟沙星胶囊”后症状不缓解，现为进一步治疗入我科。入院查体：P58次/分，Bp125/80mmHg，神志清，精神差，懒言少语，口唇干燥、苍白，全身皮肤湿冷，心肺听诊未见明显异常，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，四肢肌力肌张力正常。既往患“慢性胃炎”20余年。入院查：血常规：RBC：2.83*1012/L，Hb83g/L,HCT 23.5，MCV 83fl，MCH29.3 MCHC 32%,查粪常规：潜血阳性，查肾功能BUN 16.5ummol/L，CR 125ummol/L,电解质：K6.2mmol/L,Na125mmol/L,Ga1.58mmol/L,肝功能AST3U/L,ALT9U/L,ALB27g/L,胰淀粉酶正常，腹部彩超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，心脏彩超大致正常。1515入院诊断：入院诊断：1.消化道出血。消化道出血。诊断依据：诊断依据：1.有引起消化道出血的原发病。患有引起消化道出血的原发病。患“慢性胃炎慢性胃炎”病史病史20余年。余年。2.呕血、黑粪、伴或不伴失血性周围循环衰竭。皮肤呕血、黑粪、伴或不伴失血性周围循环衰竭。皮肤湿冷、乏力。湿冷、乏力。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈阳性。粪常规潜血：阳性。呕吐物或黑粪隐血试验呈阳性。粪常规潜血：阳性。4.RBC Hb HCT BUN。查血常规、肾功能符合。查血常规、肾功能符合。5.排除呼吸道出血、排除口、鼻、咽喉部出血，排除排除呼吸道出血、排除口、鼻、咽喉部出血，排除饮食或药物引起的黑便。饮食或药物引起的黑便。询问病史可排除。询问病史可排除。6.电子内镜检查以明确。患者年龄较大，家属拒绝。电子内镜检查以明确。患者年龄较大，家属拒绝。1616 治 疗：1.心电监护，暂禁食，记24小时出入量。2.建立静脉通道，补液维持血压、维持尿量。3.初步评估出血量及是否需要输血。4.抑制胃酸药物：艾司奥美拉唑钠40mg加入NS100ml静滴 q12h5.生长抑素：生长抑素3mg加入NS500ml中以250ug/h持续泵入。6.抗纤溶药物：氨甲环酸针100ml静滴qd。7.维持电解质稳定：补钙、补钠、排钾。8.反复检测血常规、肝肾功能、电解质等指标，评估出血是否停止。1717 时间8.118.128.148.178.198.24RBC2.832.512.712.953.173.20Hb837379838893HCT23.521.423.52526.527.7BNU16.55.63Cr12581K+6.24.344.653.393.35Na+125132.3131.4130.3137.1Ga2+1.581.751.941.872.08 入院期间检查结果评估治疗效果：有效，出血停止，电解质稳定，生命体征平稳，可下床行走，办理出院18181919 谢谢！