压疮braden评分指引及预防-PPT.ppt

1压疮压疮braden评分指引及预防评分指引及预防2学习内容一、压疮的定义及好发部位二、压疮的分期三、Braden评分指引四、难免压疮的申报3一、压疮的定义及好发部位又称压力性溃疡（pressure ulcer)：身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。-本科教材新编护理学基础第二版2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）定义压疮：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装置的病人。4 4压疮的好发人群及部位压疮的好发人群及部位 长期卧床者长期卧床者 意识障碍的患者意识障碍的患者 脊髓损伤者、瘫痪等躯体移动障碍者脊髓损伤者、瘫痪等躯体移动障碍者 大便或小便失禁的病人大便或小便失禁的病人 慢性神经系统疾病慢性神经系统疾病 各种消耗性疾病各种消耗性疾病 老年人老年人 营养不良低白蛋白血症，血清蛋白营养不良低白蛋白血症，血清蛋白35g/L；骨折患者骨折患者 缺乏维生素缺乏维生素 全身缺全身缺02 好发人群5 5枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰卧位时压疮的好发人群及部位压疮的好发人群及部位好发部位6 6侧卧位时压疮的好发人群及部位压疮的好发人群及部位好发部位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 7 7俯卧位时压疮的好发人群及部位压疮的好发人群及部位好发部位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）8 8坐位时压疮的好发人群及部位压疮的好发人群及部位好发部位9二、压疮的分期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。期期（Stage Stage）：）：淤血红润期淤血红润期 皮肤完整、发红，与周围皮皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。期期（Stage Stage ）：）：炎性浸润期炎性浸润期 部分真皮层缺损，皮肤表部分真皮层缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。10二、压疮的分期期期（Stage Stage ）：）：浅度溃疡期浅度溃疡期 全层皮肤缺失，全层皮肤缺失，但肌肉、但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。期期（Stage Stage ）：）：深度溃疡期深度溃疡期 全层组织缺失伴有骨、全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在肌腱或肌肉的暴露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道。瘘管和隧道。不可分期不可分期（UnstageableUnstageable）:溃疡的创面床完全被坏死组织溃疡的创面床完全被坏死组织或焦痂所覆盖。只有彻底清除坏死组织和焦痂，暴露出创或焦痂所覆盖。只有彻底清除坏死组织和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定压疮的深度和分期。面基底部，才能确定压疮的深度和分期。11三、三、Braden评分指引评分指引评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感感 觉觉完全丧失完全丧失严重丧失严重丧失轻度丧失轻度丧失未受损害未受损害2.潮潮 湿湿持久潮湿持久潮湿十分潮湿十分潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿3.活动情况活动情况卧床不起卧床不起局限于椅局限于椅扶助行走扶助行走活动自如活动自如4.行动能力行动能力完全不能完全不能严重限制严重限制轻度限制轻度限制不受限制不受限制5.营营 养养严重不良严重不良不良不良中等中等良好良好6.摩擦力和摩擦力和 剪切力剪切力有有有潜在危险有潜在危险无无12（一）感觉：（一）感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力。1.完全丧失：对疼痛刺激没有反应疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受绝大部分机体对疼痛的感觉受限限。2.严重丧失：只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。三、三、Braden评分指引评分指引13（一）感觉：（一）感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力。3.轻度丧失：对其讲话有反应，对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4.未受损害：对其讲话有反应。机体没有对疼痛机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。或不适的感觉缺失。三、三、Braden评分指引评分指引14（二）潮湿：（二）潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度1.持久潮湿：由于出汗、小便出汗、小便等原因皮肤一直处一直处于潮湿状态于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2.十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。处于潮湿状态。床单每班至少换一次床单每班至少换一次。三、三、Braden评分指引评分指引15（二）潮湿：（二）潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度3.偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。每天大概需要额外的换一次床单。4.很少潮湿：通常皮肤是干的通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。三、三、Braden评分指引评分指引16（三）活动情况：（三）活动情况：躯体活动的能力。1.卧床不起：限制在床上。2.局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力没有行走能力。不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐椅或轮在帮助下坐椅或轮椅。椅。三、三、Braden评分指引评分指引17（三）活动情况：（三）活动情况：躯体活动的能力3.扶住行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在大部分的时间在床上或椅子上度过。床上或椅子上度过。4.活动自如：每天至少至少2 2次室外行走次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。三、三、Braden评分指引评分指引18（四）行动能力：（四）行动能力：改变或控制躯体位置的能力1.完全受限：没有帮助没有帮助的情况下躯体或四肢不能不能做哪怕是轻微的移动。做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。躯体位置变动。（肌力2级）三、三、Braden评分指引评分指引19（四）行动能力：（四）行动能力：改变或控制躯体位置的能力3.轻度受限：经常能独立能独立轻微的改变改变躯体或四肢的位置位置。（3级）4.不受限：独立独立完成大的经常性的体位改变。（4级以上）三、三、Braden评分指引评分指引20（五）营养：（五）营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1.严重不良：从来不能吃完一餐饭。从来不能吃完一餐饭。很少能摄入很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2.不良：很少吃完一餐饭，很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食摄入所给食物量的物量的1/21/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。量的流质或者是管饲。三、三、Braden评分指引评分指引21（五）营养：（五）营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）3.中等：可摄入供给量的一半以上可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或或者管饲或TPN的量达到绝的量达到绝大部分的营养所需。大部分的营养所需。4.良好：每餐能摄入绝大部分食物摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。三、三、Braden评分指引评分指引22（六）摩擦和剪切力（六）摩擦和剪切力1.有：移动时需要中到大量的帮助。需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2.有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落偶尔会滑落下来下来。3.无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。三、三、Braden评分指引评分指引23四、申报难免压疮的必要条件：符合2-3项即可 申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。必备条件为（1）Braden评分12分；（2）各种原因致病人强迫体位/被动卧位,如重要脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。其他条件含病人年龄70岁、血清蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。24评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表一和表三。