高血压及降压治疗对脑血流的影响分钟ppt.pptx

高血压及降压治疗对脑血流的影响分钟高血压及降压治疗对脑血流得影响高血压及降压治疗对脑血流得影响高血压对高血压对脑血流得影响脑血流得影响降压治疗对降压治疗对脑血流得影响脑血流得影响从微观得角度探讨高血压及降压治疗对脑血流得影响高血压及降压治疗对脑血流得影响高血压对高血压对脑血流得影响脑血流得影响降压治疗对降压治疗对脑血流得影响脑血流得影响高血压病人脑血流量全脑正常得血流量50ml/100g/min高血压病人脑血流量降低？增高？不变？脑血流量与外周动脉压与脑动脉阻力得关系CBF=CPP/CVRCPP=MABP-ICPCPP:脑灌注压MABP:平均动脉压ICP:颅内压CBF:脑血流量CVR:脑动脉阻力MABPCPP高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVR？脑血流量？CBF=CPP/CVR高血压对脑血流影响得最早期研究早在1948年,Kety 等病人组:无合并症得良性高血压病人对照组:正常血压方法:(氮氧混合气体吸入法)脑血流量脑氧耗量动脉阻力Kety SS et al、The blood flow,vascular resistance and oxygen consumption of the brain in essential hypertension、J Clin Invest、1948;27:511514、结果脑血流量正常脑动脉阻力增高为什么有些高血压病人脑血流正常？高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVRCBF=CPP/CVR脑血流量？脑血流量？非常关键非常关键高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVR脑血流量正常脑血流量正常脑动脉自动调节功能脑动脉自动调节功能正常或轻度受损正常或轻度受损血压控制良好血压控制良好无其她危险因素无其她危险因素微血管病理改变微血管病理改变:血管运动障碍血管运动障碍(收缩状态收缩状态/扩张性降低扩张性降低)解剖结构改变解剖结构改变 (平滑肌肥厚平滑肌肥厚)平衡大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静高血压病人各不同脑区得脑血流量高血压病人各不同脑区得脑血流量1111例无例无HTNHTN,无颈动脉与冠状动脉狭窄无颈动脉与冠状动脉狭窄,无神经系统症状无神经系统症状15例例HTN(未治疗或治疗无效得病人未治疗或治疗无效得病人,140-180/90-110mmHg)SPECT对照对照HTIrina Yu、EFIMOVA,Brain Perfusion and Cognitive Function Changes in Hypertensive Patients、Hypertens Res Vol、31,No、4(2008)高血压未治疗或治疗无效病人高血压未治疗或治疗无效病人,与正常组对照与正常组对照,顶叶、顶叶、额叶、颞叶与枕叶脑血流量均显著下降额叶、颞叶与枕叶脑血流量均显著下降为什么有些高血压病人脑血流受损？高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVRCBF=CPP/CVR脑血流量？脑血流量？非常关键非常关键高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVR脑血流量降低脑血流量降低微血管病理改变微血管病理改变:解剖结构改变解剖结构改变 (弹力纤维聚积弹力纤维聚积)血管床稀少血管床稀少 (毛细血管毛细血管/小动脉小动脉)脑动脉自动调节功能脑动脉自动调节功能减退或不可逆受损减退或不可逆受损血压控制不好或血压控制不好或合并其她危险因素合并其她危险因素脑动脉自动调节曲线脑动脉自动调节检测方法得基本设备与参数TCD脑血流监测连续血压监测呼气末CO2浓度监测TCD脑血流监测CO2反应性检测呼气末呼气末CO2CO2浓度浓度TCD监测脑血流监测脑血流血流速度血流速度呼气末呼气末CO2浓度浓度CO2CO2反应性反应性=血流速度血流速度/mmHg(CO2/mmHg(CO2变化变化)脑血管阻力指数(CVRI)TCD监测大脑中动脉无创手指连续血压监测平均动脉压(MAP)平均血流速度(Vmean)=MAP/Vmean指数越高指数越高,脑动脉阻力越大脑动脉阻力越大坐立位或卧立位(Vm与CVRI得变化)自然波动法老年与高血压对脑动脉自动调节功能得影响Lipsitz等三组:老年经治疗高血压患者(平均年龄72岁)正常血压老年(平均年龄72岁)正常血压年轻(平均年龄24岁)测定方法:改变体位后脑血流速度等参数得变化CO2吸入后脑血流速度等参数得变化血压自然波动法Lipsitz LA et al、Stroke、2000;31:18971903 相位移与增益两组无差别老年人与老年经治疗得高血压患者老年人与老年经治疗得高血压患者,脑动脉自动调节功能正常脑动脉自动调节功能正常老年老年正常血压正常血压老年老年高血压高血压年轻年轻正常血压正常血压老年及老年高血压患者脑动脉自动调节研究总体情况到目前有9项研究一致证明,以下情况脑动脉自动调节功能都就是保存得正常老年人(年龄50-75岁)老年经治疗得高血压患者中老年未经治疗得轻中度高血压患者但超过75岁老年人自动调节功能就是否完好还缺乏研究Lipsitz LA Hypertension,2005,45:216-221 Carey BJ Stroke、2003 Aug;34(8):1871-5 Carey BJ Stroke、2000 Dec;31(12):2895-900、Yam AT J Clin Neurosci、2005 Aug;12(6):643-6 Franke WD Gerontology、2006;52(5):282-9 Heckmann JG Cerebrovasc Dis、2003;16(4):423-9、van Beek AH J Cereb Blood Flow Metab、2008 Jun;28(6):1071-85 Sorond FA J Gerontol A Biol Sci Med Sci、2005 Nov;60(11):1484-7 恶性高血压对脑动脉自动调节功能得影响目得通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度得变化,评估恶性高血压病人得动态与静态脑动脉自动调节功能病人资料8例恶性高血压患者,入院时平均动脉140mmHg5例高血压III期,双视网膜出血或絮状渗出物3例高血压VI期,+视乳头水肿硝普钠快速降压Immink RV et al、Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension、Circulation、2004 Oct 12;110(15):2241-5、血压对硝普纳得反应血压对硝普纳得反应 血流速度与血压得关系血流速度与血压得关系恶性高血压患者自动调节功能受损恶性高血压患者自动调节功能受损颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能正常侧颈内动脉狭窄侧相位移侧枝代偿不好自动调节功能减退高血压弥漫脑白质损害与认知功能减退Schroeter ML,Bcheler MM,Spontaneous slow hemodynamic oscillations are impaired in cerebral microangiopathy、J Cereb Blood Flow Metab、2005 Dec;25(12):1675-84、自动调节能力受损自动调节能力受损脑血流量下降脑血流量下降TCD研究卒中脑动脉自动调节得综述1996-2009年,一共23项符合要求(96小时)结果:总体一致认为卒中后脑动脉自动调节功能受损,包括小卒中双侧均受损卒中后5天内自动调节受损,3个月左右恢复自动调节受损与神经功能恶化、需要做外科减压手术及差得预后相关Marcel J,H、Stroke、2010;41:2697-2704用TCD研究高血压与脑动脉自动调节无合并症得良性高血无合并症得良性高血压病人压病人老年人老年人老年经治疗得高血压老年经治疗得高血压中老年未治疗轻中度中老年未治疗轻中度高血压高血压恶性高血压恶性高血压弥漫脑白质损害弥漫脑白质损害认知功能减退认知功能减退颅内外大动脉狭窄颅内外大动脉狭窄急性卒中患者急性卒中患者自动调节正常自动调节正常自动调节可能受损自动调节可能受损高血压及降压治疗对脑血流得影响高血压及降压治疗对脑血流得影响高血压对高血压对脑血流得影响脑血流得影响降压治疗对降压治疗对脑血流得影响脑血流得影响血流量血流量平均动脉压平均动脉压(mmHg)(mmHg)5050150150正常自动调节曲线正常自动调节曲线高血压自动调节曲线高血压自动调节曲线上限上限:正常狒狒正常狒狒:120-150mmHg120-150mmHg 高血压狒狒高血压狒狒:155-170mmHg155-170mmHg轻中度高血压患者短期与长期降压治疗后脑血流动力学得改变病人组:轻中度血压增高得病人(12例)对照组:健康志愿者(9例)服用氯沙坦/氢氯噻嗪(BP目标值140/90,仅一例加用CCB)测量脑血流速度与自动调节功能(TCD)基线用药后1-2周用药后3-4个月Zhang R et al、Hypertension、2007 Mar 12 结果:脑动脉自动调节功能(自然波动法)与对照组比较,高血压组,自动调节功能有减退基线:治疗后与治疗前比较,自动调节功能改善,且改善至正常对照组说明血管壁重建与逆转肥大得平滑肌治疗后阻力指数下降治疗后阻力指数下降P0P6565岁岁)正常血压组正常血压组1919人人(140mmHg140mmHg)控制良好高血压组控制良好高血压组1818人人(140mmHg)(160mmHg)(160mmHg)有合并症者排除有合并症者排除降压目标降压目标140/90mmHg140/90mmHg(ACEIACEI、利尿剂、长效、利尿剂、长效CCBCCB、ARBARB)TCDTCD方法方法坐坐-立位试验检测脑血流调节功能立位试验检测脑血流调节功能对对CO2CO2反应性反应性基线、治疗基线、治疗6 6个月后测量个月后测量(与基线测量时在一天得与基线测量时在一天得同一时间内同一时间内)Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects、Hypertension、2005 Feb;45(2):216-21、MAPMAP:平均动脉压平均动脉压CVRCVR:脑动脉阻力指数脑动脉阻力指数颈动脉扩张性颈动脉扩张性脑动脉阻力下降颈动脉扩张度增加血压得到控制结果结果(控制血压控制血压6 6个月个月)脑血流速度脑血流速度脑血流速度脑血流速度没有合并症得老年高血压患者没有合并症得老年高血压患者,降压治疗不会使脑降压治疗不会使脑血流下降血流下降,甚至还能增加脑血流甚至还能增加脑血流小动脉持续收缩小动脉持续收缩阻力持续增高阻力持续增高小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高小动脉收缩减轻小动脉收缩减轻阻力下降阻力下降血压控制不好血压控制不好到了老年到了老年:小动脉结构改变小动脉结构改变自动调节不可逆损害自动调节不可逆损害继续理想降压继续理想降压治疗矛盾与困难治疗矛盾与困难轻中年高血压患者轻中年高血压患者血压控制良好血压控制良好到了老年到了老年:小动脉未发生严重结构改变小动脉未发生严重结构改变自动调节损害就是可逆得自动调节损害就是可逆得高得血压水平得危害高得血压水平得危害:加速了动脉粥样硬化进展加速了动脉粥样硬化进展加速了加速了小动脉玻璃样变得进展小动脉玻璃样变得进展高得血压水平高得血压水平,不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险,也增加了整体卒中再发风险也增加了整体卒中再发风险还增加了房颤发生得风险还增加了房颤发生得风险总结降压后脑灌注就是否下降人们总就是担心降压后脑灌注下降,但就是,证据呢？近十几年因为无创检查得发展,几乎所有关于降压治疗对脑灌注影响得研究都告诉我们,降压治疗在大多数情况下不会降低脑灌注。降压后有可能降低脑灌注得情况见于:恶性高血压与卒中急性期。卒中一级二级预防得绝大部分病人,就是不必担心降压治疗会降低脑灌注