主动脉夹层的诊断ppt.ppt

主动脉夹层的诊断与鉴别诊断主动脉夹层的诊断与鉴别诊断 北京朝阳医院心脏中心北京朝阳医院心脏中心 李奎宝李奎宝两个问题两个问题:n n1.1.一个因一个因“急性胸痛急性胸痛”就诊的患者，需考虑哪些病因（要鉴别）就诊的患者，需考虑哪些病因（要鉴别）？n n2.2.因因“急性胸痛急性胸痛”就诊的患者，有哪几种疾病属危重症疾病就诊的患者，有哪几种疾病属危重症疾病（即短有生时间内可能有生命危险）？（即短有生时间内可能有生命危险）？三种在短时间内可能会危机生命、需鉴别的急性胸痛疾病三种在短时间内可能会危机生命、需鉴别的急性胸痛疾病n n1.1.急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n2.2.主动脉夹层主动脉夹层n n3.3.肺栓塞肺栓塞主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection,ADaortic dissection,AD）是一）是一种严重威胁人类健康的疾病种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约年自然发病率约1/101/10万，且近年来其发病率有逐年增高的趋势。万，且近年来其发病率有逐年增高的趋势。既往对其认识不足，误诊率和漏诊率都相当既往对其认识不足，误诊率和漏诊率都相当高。国外资料的误诊率高。国外资料的误诊率30%30%左右，国内资料：左右，国内资料：25-60%25-60%。常见的误诊原因常见的误诊原因n n1.1.多数医生对本病不够熟悉，诊断意识过低。多数医生对本病不够熟悉，诊断意识过低。n n2.2.本病临床表现错综复杂，当某一症状为突出表现时容易发生本病临床表现错综复杂，当某一症状为突出表现时容易发生误诊。误诊。主动脉夹层的病因主动脉夹层的病因 1 1、高血压和动脉粥样硬化、高血压和动脉粥样硬化ADAD患者中患者中80%80%合并高血压，除血压绝对值合并高血压，除血压绝对值增高外，血压变化率（增高外，血压变化率（dpdp/dtmaxdtmax）增大也是）增大也是引发引发ADAD的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，这也是这也是ADAD的重要诱发因素。的重要诱发因素。2 2、特发性主动脉中层退性性变、特发性主动脉中层退性性变30-35%30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高龄患者的夹层主动脉壁中。龄患者的夹层主动脉壁中。病因病因3 3、遗传性疾病、遗传性疾病在在ADAD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合征、征、Ehlers-Ehlers-DanlosDanlos综合症、综合症、TunerTuner综合征，综合征，这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家族性，患者常在年轻时发病。族性，患者常在年轻时发病。病因病因4 4、先天性主动脉畸形、先天性主动脉畸形最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生率是正常人的率是正常人的8 8倍，这类患者的夹层多出现在倍，这类患者的夹层多出现在主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以下的主动脉。下的主动脉。病因病因5 5、创伤、创伤主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术操作均可引起腔内隔绝术操作均可引起ADAD。腔内操作造。腔内操作造成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要手术治疗。手术治疗。病因病因6 6、主动脉壁炎症反应、主动脉壁炎症反应虽然梅毒性动脉炎引发虽然梅毒性动脉炎引发ADAD的机率不高，但的机率不高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切相关。动脉壁损害与夹层的发生密切相关。病因病因病理分型病理分型 传统传统ADAD分型方法中应用最为广泛的是分型方法中应用最为广泛的是DebakeyDebakey分型和分型和StanfordStanford分型。分型。DebakeyDebakey 将将ADAD分为三型：分为三型：I I型：型：ADAD起源于升主动脉，至少扩展至主动脉弓，起源于升主动脉，至少扩展至主动脉弓，常向远侧扩展；常向远侧扩展；IIII型：型：ADAD局限于升主动脉局限于升主动脉IIIIII型：型：ADAD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主起源于胸降主动脉，向下未累及腹主 动脉者称为动脉者称为IIIAIIIA，累及腹主动脉者称，累及腹主动脉者称IIIBIIIB。StanfordStanford大学的大学的DailyDaily等将等将ADAD分为两型：分为两型：A A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为主动脉者称为A A型；型；B B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为脉者称为B B型。型。Stanford AStanford A型相当于型相当于DebakeyDebakey I I型和型和IIII型，型，Stanford BStanford B型相当于型相当于DebakeyDebakey III III型。型。两种方法相比两种方法相比StanfordStanford分型更为简捷实用。分型更为简捷实用。病理分型病理分型 病理分型病理分型 n n描述性描述性n n 近侧近侧 包括包括DeBakeyDeBakey I I型、型、IIII型，型，n n Stanford Stanford A A型型n n 远侧远侧 包括包括DeBakeyDeBakey III III型，型，n n Stanford Stanford B B型型对怀疑对怀疑ADAD的患者最重要的是尽快明确诊断。的患者最重要的是尽快明确诊断。主动脉夹层患者往往见于主动脉夹层患者往往见于4040岁以上的中老年男性，或为年轻的岁以上的中老年男性，或为年轻的MarfanMarfan综合症患者。综合症患者。90%90%的患者以胸部或胸背部疼痛为首发症状。的患者以胸部或胸背部疼痛为首发症状。其疼痛很有特征，常有以下特点：其疼痛很有特征，常有以下特点：1 1）疼痛短时间内就达顶点，）疼痛短时间内就达顶点，剧烈、难忍，药物难以止痛。剧烈、难忍，药物难以止痛。2 2）（）（17%17%）呈放射性。）呈放射性。临床表现临床表现-症状症状临床表现临床表现-症状症状n n其他可能的临床症状：其他可能的临床症状：n n心力衰竭（心力衰竭（7%7%）n n晕厥（晕厥（13%13%）n n脑血管意外（脑血管意外（6%6%）n n急性心肌梗死（急性心肌梗死（1-2%1-2%）n n心脏骤停、猝死心脏骤停、猝死n n其他器官并发症：肾脏、肠系膜、周围动脉栓塞、胸腔积液、其他器官并发症：肾脏、肠系膜、周围动脉栓塞、胸腔积液、心包积液等。心包积液等。临床表现临床表现-体征（体征（1 1）n n1 1 ）血压升高（）血压升高（70%70%远侧、远侧、36%36%近侧夹层）；少数伴有难控性高近侧夹层）；少数伴有难控性高血压的急性期患者可出现意识改变等高血压脑病的体征。血压的急性期患者可出现意识改变等高血压脑病的体征。n n2 2）低血压（）低血压（25%25%近侧、近侧、4%4%远侧夹层）。远侧夹层）。n n3 3）一侧或多肢体脉搏缺失或减弱（）一侧或多肢体脉搏缺失或减弱（30%30%近侧、近侧、15%15%远侧夹层）远侧夹层）n n4 4）主动脉瓣关闭不全（）主动脉瓣关闭不全（40-50%40-50%近侧夹层）近侧夹层）临床表现临床表现-体征（体征（2 2）n n 5 5）其他可能的体征：左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，）其他可能的体征：左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，临床表现临床表现-体征（体征（3 3）n n 5 5）其他可能的体征：压迫颈胸神经节出现）其他可能的体征：压迫颈胸神经节出现HornerHorner综合征，压综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征；主动脉壁损伤导致致热源释放麻痹乃至坏死和肾梗死等体征；主动脉壁损伤导致致热源释放少数可引起发热。少数可引起发热。急诊初步辅助检查急诊初步辅助检查n n1.1.实验室检查：实验室检查：WBCWBC、D-D-二聚体、二聚体、CRPCRP升高。升高。n n2.2.心电图：非特异性心电图：非特异性ST-TST-T改变，但在改变，但在ADAD累及冠脉开口时可同时存累及冠脉开口时可同时存在心梗，约在心梗，约20%20%的急性的急性A A型型ADAD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。表现，此类患者不宜溶栓治疗。急诊初步辅助检查急诊初步辅助检查胸部胸部X-X-线平片：常有以下改变线平片：常有以下改变:1):1)上纵隔阴影上纵隔阴影增宽增宽;2);2)主动脉壁增厚主动脉壁增厚(5mm(5mm有诊断意义）。有诊断意义）。但早期一些病例可无上述表现，故但早期一些病例可无上述表现，故X X线胸片阴线胸片阴性不能排除本病。性不能排除本病。急诊初步辅助检查急诊初步辅助检查主动脉主动脉DuplexDuplex彩超彩超经胸主动脉彩超（经胸主动脉彩超（TTETTE）和经食道主动脉彩超）和经食道主动脉彩超（TEETEE）。其优点是可在床边无创进行，无需）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。阻塞。T T ET T E的 敏 感 性 为的 敏 感 性 为60-100%60-100%，特 异 性 为，特 异 性 为63-96%63-96%；对 于 升；对 于 升主 动 脉 夹 层 敏 感 性 最 高，可 达主 动 脉 夹 层 敏 感 性 最 高，可 达78-100%78-100%，对 降 主 动 脉，对 降 主 动 脉夹 层 敏 感 性 低，只 有夹 层 敏 感 性 低，只 有30-50%30-50%。T E ET E E对 升 主 动 脉 夹 层 敏对 升 主 动 脉 夹 层 敏感 性 可 达感 性 可 达100%100%，特 异 性 可 达，特 异 性 可 达9 5%9 5%，但 对 远 侧 夹 层 显 像，但 对 远 侧 夹 层 显 像仍 不 够 清 楚。其 诊 断 价 值 与 操 作 者 的 水 平 有 一 定 关仍 不 够 清 楚。其 诊 断 价 值 与 操 作 者 的 水 平 有 一 定 关系。系。CTACTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真 假两腔，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达假两腔，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%90%以上，其特异性接近以上，其特异性接近100%100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。和主动脉搏动产生的伪影干扰。影像学检查方法的选择和应用影像学检查方法的选择和应用-主动脉主动脉CTACTA断层扫描断层扫描 MRI MRI无创，可从任意角度显示无创，可从任意角度显示ADAD真、假腔和累及真、假腔和累及范围，其诊断范围，其诊断ADAD的准确性和特异性均接近的准确性和特异性均接近100%100%，有，有替代动脉造影成为替代动脉造影成为ADAD诊断金标准的趋势。诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者。者。影像学检查方法的选择和应用影像学检查方法的选择和应用-磁共振磁共振(MRI)(MRI)n n逆行主动脉造影既往被认为是诊断主动脉夹层的逆行主动脉造影既往被认为是诊断主动脉夹层的“金标准金标准”，而近年的一些研究显示其敏感性和特异性尚不如磁共振和而近年的一些研究显示其敏感性和特异性尚不如磁共振和CTCT检检查。且其为有创操作检查，造影剂有导致并发症的可能，且花查。且其为有创操作检查，造影剂有导致并发症的可能，且花费时间较长。因此，目前观点认为如果其他无创性检查手段能费时间较长。因此，目前观点认为如果其他无创性检查手段能够确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检够确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查查 。影像学检查方法的选择和应用影像学检查方法的选择和应用-主动脉造影主动脉造影血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构，对结构，对ADAD诊断的准确性高于诊断的准确性高于TTETTE和和TEETEE。目前腔内超声探头的口径已可减小至目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F8.2F，可通过可通过0.0350.035的导丝经穿刺导入。常在腔内隔的导丝经穿刺导入。常在腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较高使用价值。高使用价值。影像学检查方法的选择和应用影像学检查方法的选择和应用-血管腔内超声血管腔内超声主动脉夹层的诊断步骤主动脉夹层的诊断步骤1.1.确定是否有确定是否有ADAD：典型的典型的ADAD容易明确诊断，但应该注意一些疾病的鉴别。容易明确诊断，但应该注意一些疾病的鉴别。ADAD和急性冠脉综合症的鉴别和急性冠脉综合症的鉴别 ADAD ACSACS 胸痛程度胸痛程度 剧烈难忍、止痛药无效剧烈难忍、止痛药无效 止痛药可止痛药可缓解缓解 血压血压 常显著升高常显著升高 多正常或多正常或 降低降低 心电图心电图 非特异非特异ST-TST-T改变改变 特异特异动态动态ST-TST-T改变改变 心肌酶心肌酶 升高不明显升高不明显 动态演变动态演变 D D二聚体二聚体 明显升高明显升高 较少升高较少升高 影像学检查影像学检查 可明确诊断可明确诊断 ADAD和急性肺栓塞的鉴别和急性肺栓塞的鉴别 ADAD 急性肺栓塞急性肺栓塞 胸痛程度胸痛程度 剧烈难忍、止痛药无效剧烈难忍、止痛药无效 止痛药可止痛药可缓解缓解 心电图心电图 非特异非特异ST-TST-T改变改变 可有特可有特征性表现征性表现 D D二聚体二聚体 可明显升高可明显升高 明显升高明显升高 血气分析血气分析 正常正常 低氧血症低氧血症 影像学检查影像学检查 可明确诊断可明确诊断 ADAD和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别 ADAD 动脉粥样硬化性动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤 主动脉直径主动脉直径 轻度扩张轻度扩张 明显扩张明显扩张 主动脉壁厚度主动脉壁厚度 正常正常 显著增厚显著增厚 管腔表面管腔表面 光滑光滑 粗糙粗糙 附壁血栓附壁血栓 仅见于假腔内仅见于假腔内 管腔内管腔内 血流速度减慢血流速度减慢 仅见于假腔内仅见于假腔内 管腔内管腔内 主动脉双管征主动脉双管征 存在存在 不存在不存在2.2.确定确定ADAD的病因、分型、分期：的病因、分型、分期：ADAD的病因、分型、分期等是决定其治疗策略的重要依据，在获的病因、分型、分期等是决定其治疗策略的重要依据，在获得完整的病史和得完整的病史和CTACTA或或MRAMRA等影像学资料后应尽快作出综合判断。等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中确定其中确定ADAD裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。传统裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉段；腔内隔绝术的原则开放手术旨在以人工血管置换病变动脉段；腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口以彻底消除是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口以彻底消除ADAD破裂的后患。破裂的后患。3.3.确定有无确定有无ADAD外渗和破裂预兆：外渗和破裂预兆：夹层外渗导致的心包腔积液是急性夹层外渗导致的心包腔积液是急性ADAD死亡的死亡的 主要原因之一。主要原因之一。MRAMRA和和CTACTA检查中经常能发现检查中经常能发现 纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是 其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝 术的主要指征。术的主要指征。4.4.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返 流，彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应流，彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应 同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断 有无手术指征的依据。有无手术指征的依据。ADAD累及冠状动脉开口时可累及冠状动脉开口时可 导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，TEETEE 可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，DSADSA冠脉冠脉 造影仍然是金标准。造影仍然是金标准。5.5.确定有无主动脉分支动脉受累及：确定有无主动脉分支动脉受累及：主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各 种临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累导种临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累导 致的脏器急性缺血也是致的脏器急性缺血也是ADAD急诊手术的指征之一。急诊手术的指征之一。无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受 累可导致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累累可导致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累 可导致急性下肢缺血，肋间动脉受累可导致截瘫。可导致急性下肢缺血，肋间动脉受累可导致截瘫。主动脉夹层常见诊断误区（主动脉夹层常见诊断误区（1 1）1.1.以腹痛为主要表现被误诊为急腹以腹痛为主要表现被误诊为急腹 症。症。2.2.当以胸痛为主要症状，心电图出现当以胸痛为主要症状，心电图出现STST段抬高可被段抬高可被 误诊为急性误诊为急性心肌梗死、变异型心绞痛。心肌梗死、变异型心绞痛。3.3.以急性左心以急性左心 衰为主要症状，误诊为高血压性心脏病或风心病衰为主要症状，误诊为高血压性心脏病或风心病 。4.4.以胸腔积液为主要表现而发生误诊。以胸腔积液为主要表现而发生误诊。主动脉夹层常见诊断误区（主动脉夹层常见诊断误区（2 2）5.5.一侧肢体脉搏缺失时一侧肢体脉搏缺失时 ，误诊为周围血管栓塞病。，误诊为周围血管栓塞病。6.6.多肢体血压明显差别，并闻及血管杂音，误诊为多发性大动脉多肢体血压明显差别，并闻及血管杂音，误诊为多发性大动脉炎。炎。7.7.由于腰痛，误诊为肾绞痛。由于腰痛，误诊为肾绞痛。ADAD诊断与鉴别诊断总结（诊断与鉴别诊断总结（1 1）对胸、背、腹疼痛患者鉴别诊断时，如出现以下改对胸、背、腹疼痛患者鉴别诊断时，如出现以下改变之一，应想到主动脉夹层的可能。变之一，应想到主动脉夹层的可能。1.1.疼痛十分剧烈，麻醉性镇痛药无效。疼痛十分剧烈，麻醉性镇痛药无效。2.2.疼痛沿主动脉走向放射。疼痛沿主动脉走向放射。3.3.疼痛与血压明显相关。疼痛与血压明显相关。4.4.双上肢血压明显不等，或出现一侧或多侧肢体脉双上肢血压明显不等，或出现一侧或多侧肢体脉 搏减弱或消失。搏减弱或消失。ADAD诊断与鉴别诊断总结（诊断与鉴别诊断总结（2 2）5.5.主动脉瓣区新出现哈气样杂音。主动脉瓣区新出现哈气样杂音。6.6.患者休克病容，但血压不降低甚至升高。患者休克病容，但血压不降低甚至升高。7.X7.X胸片上纵隔加宽，主动脉壁增厚。胸片上纵隔加宽，主动脉壁增厚。8.8.胸背腹痛患者伴多脏器损伤。胸背腹痛患者伴多脏器损伤。n n谢谢！谢谢！谢谢！祝大家周末愉快！谢谢！祝大家周末愉快！