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肾脏疾病中水与电解质紊乱的管理关键词：急性肾损伤、慢性肾脏疾病、肾衰竭要点：一个密切评估的、有必要时修改的定制化的仔细考虑制定的 输液计划，是肾脏疾病动物住院治疗的重要组成部分。对水合状态与水平衡的精确评估是成功的输液治疗中很重要 的一点。肾脏疾病液体疗法的目标在于（1）快速复苏以恢复有效血管 内容量、器官灌注以及组织氧合；（2）维持血管内容量的平衡，且避免导致过多的液体潴留；（3）在恢复期时排除多余液体，以 排除掉血液动力学中的多余的不必要容量。利尿剂可增加尿流量，但并不会改善肾脏功能。出于肾脏在维持自体平衡中的作用，肾脏衰竭可能会导致液体、电解质、以及酸碱平衡的紊乱。治疗的目标就在于逆转这一系列的紊 乱。肾脏疾病一般可区分为急性与慢性疾病。慢性 疾病的失代偿可表现为一个急性过程，此时与急性肾病的治疗原 则是大致相同的，虽然急性肾损伤（AKI）与失代偿性慢性肾病（CKD）的临床表现可能会有很大的差异。当供应给肾脏的血流减少时，如低血容量血症、低血压、心输出量降低、或肾脏血管阻力增加时，可能会出现氮 质血症。血液动力学性氮质血症一般都可以在潜在原因解决后迅 速逆转恢复。肾脏实质受损伤时的肾损伤可能是可逆转的也可能 是不可逆转的，损伤可能会涉及肾小球、肾小管、间质、或肾脏 血管网。当尿流出道阻塞时会出现肾后性氮质血症，阻塞可能会 发生在肾盂到尿道之间的任意一段、或尿液外漏到周围的组织并 被吸收（即，膀胱、输尿管或尿道破裂）。肾后性氮质血症可通 过安置尿管或腹膜管（当存在腹腔内尿流出道破裂时）来排出尿 液而迅速缓解。无论是血液动力学性还是肾后性氮质血症，若长 期持续都有可能会发展为实质肾功能衰竭。不是所有的严重肾脏 疾病都一定会伴随有氮质血症，且这种情况下一般也不一定要进 行输液治疗。实际上，伴随有轻度到中度氮质血症的代偿性CKD 也不必要进行输液治疗。输液治疗正常的液体丢失包括可见丢失与不可见丢失。不可见丢失是我们 无法感知到的部分，如通过呼吸、正常的粪便、或出汗等的丢失。犬 猫的出汗量基本可以忽略不计。但犬的呼吸丢失量的波动很大，过度 喘气所带走的水分相当可观，平均丢失量大概在22mL/kg/d。正常动 物的可见丢失主要是尿液。其他的可见丢失包括呕吐、腹泻、体腔渗 漏液体、或烧伤渗出等。在健康动物中，可以通过饮水、以及食物中 的水分来补充这些丢失量。对于生病的无法自主进食或饮水、或呕吐 量大的动物，则必须通过液体疗法来补充这些丢失。在肾脏疾病中，尿量通常都会异常地高或低、或者不符合动物的实际情况，此时需要 根据动物个体的具体情况来调整输液治疗方案以维持液体平衡。住院动物的液体疗法AKI的定义标准有很多。在国际肾脏权益组织(InternationaI Rena I Interest Society,IRIS)的AKI分级标准中，血清肌酎浓度 升高至0.3mg/dL不超过48个小时则定义为Grade I,越严重分级越 高。在肾损伤早期的治疗尝试的成功率会更高。AKI的典型表现为少 尿或无尿，但动物也可能会出现多尿症状，后者一般提示肾脏损伤并 不是特别严重。CKD的动物可能会出现失代偿性尿毒症危机，即叠加 在慢性肾病上的急性肾损伤。在治疗AKI的有效性方面有不少药物都曾被 评估研究，其中的一些在某些特定的情况下也是有用的。不过AKI 的最有效的治疗方法就是对液体平衡的仔细管理，这包括对水合 状态的全面评估、一个为动物个体特别指定的液体治疗方案、对 水和电解质的重复多次的评估、以及针对动物临床情况的迅速改 变所作出的治疗方案合理调整。评估水合状态一个合理的输液方案的重点在于准确地判断动物的水合状态。血 容量可通过指示物稀释技术、放射性示踪剂、生物电阻抗频谱、或其 他的方法来准确测定。不过，在一般的临床条件下很少可以准确地对 血容量做出直接测定。虽然临无法精确得知血容量具体数值，但临床上有很多种评估血容量的方法。细胞外液的缺乏可导致脱水，严 重的脱水会影响到细胞内液，可导致灌注不良的出现。不同程度 的脱水有不同的临床表现（Table 1）。过度水合可能会表现为黏 膜湿润，皮肤弹性升高（沉重感或胶状）、颤抖、恶心、呕吐、坐立不安、浆液性鼻涕、结膜水肿、心动过速、咳嗽、呼吸困难、肺破裂音与肺水肿、胸膜腔积液、腹水、腹泻、或皮下水肿（尤 其是胫附关节与下颌间的空间）。这类体格检查的判读往往比较麻烦。尿毒症的 动物通常都会口腔干燥，不管水合状态如何都会表现为黏膜干燥。低白蛋白血症或血管炎可能会导致间质液体积聚，不论是否有低 血容量。消瘦或年老都可能导致皮肤弹性下降。动物在生病之前的体重记录是评估水合状态的一个很宝贵的资料。监测液体平衡时，应使用同一个体重秤每 天给动物称重34次。患病动物每天可能会因为厌食而丢失 0.5%1.0%的体重；如果体重变化超过这一范围则说明动物的液体 状态发生了改变。血压的升高可能提示动物摄入的水分增多；相 反的，血压的降低可能提示水分丢失。由于肾病动物中出现高血 压的比例很高（80%的急性尿毒症与20%30%的CKD犬猫会出现高 血压），因此在评估动物水合状态变化时，对变化趋势的观察要 比绝对的数值更有用。类似的，在没有失血或输血时，红细胞压 积（PCV）与总固体量的变化可能可反应血容量的变化。由于大多 数指标的影响因素并非只有水合状态一个，因此在判读时必须把 其他的因素也一并考虑在内。虽然中央静脉压（CVP）过去曾被提 倡用于评估血管内容量，但CVP无法预测液体反应性，因此笔者 已不再推荐使用。输液途径在大多数住院动物中，静脉途径都是最适合的输液途径。在 某些情况下，比如体型特别小的动物，包括新生动物或十分年幼 的小狗或小猫，可能很难安置静脉留置针，这类情况下可以选择 骨内注射的方法。在脱水动物中，注射入腹膜腔内的液体可以迅 速地被吸收，但腹腔注射并不太适用于利尿或无尿的动物。皮下 输液的吸收可能不会太快也不会很完全，而且皮下输液也不可能 给很大的液体量，因此皮下输液并不适用于住院期间的输液，可 能更适用于非住院治疗（后文会提到）。液体类型初始容量复苏与脱水量的补充可使用平衡的多离子液体（即，乳酸林格氏液LRS、P I asma I yte_148 Normoso I-R）o 生理盐水（0.9%）不含有钾离子，适用于有高钾血症的动物。在恢复动物的水合后，使用低钠离子浓度的液体来作为维持液体会比较合适（即，0.45%NaCI+2.5%葡萄糖、半LRS+2.5%葡萄糖）。5%葡萄糖溶液（D5W）一般不用做单独输液，但 可以和LRS或0.9%生理盐水配制成半盐或3/4盐的液体，如25mL LRS+25mL D5W=50mL 半 LRS+2.5%葡萄糖。低白蛋白血症可见于蛋白丢失性肾病、血管炎 相关性疾病、或严重的胃肠道丢失或出血。在这些情况下，晶体 液输液所带来的血管内容量提升并不会提升血浆胶体渗透压，反 而促进了外周的间质水肿。虽然胶体液（即，羟乙基淀粉）过去 被用于这类情况，但最近不断有观点担忧胶体液的AKI风险，胶 体液在AKI中的应用尚不明确。参加外，过去还认为胶体液有容 量扩张作用，但多项研究表明使用了胶体液和使用了晶体液的动 物之间在住院期间所给予的总液体量并没有区别。人白蛋白是合 成胶体液的一个替代选择，但人白蛋白的使用有一定的过敏风险。目前尚无商业的犬白蛋白产品。急性与慢性肾脏疾病均有可能会出现贫血。在 尿毒症环境下红细胞的存活时间要更短，采血也可能会带来一定 量的丢失，红细胞生成素的合成通常都会被抑制。胃肠道出血可 导致急性贫血，如果出血很快，还可能会出现低血压与低血容量 血症，需要快速给予晶体液或合成胶体液。如果贫血表现有症状 可能还需要输红细胞。过度的利尿可能会导致贫血猫的高心输出 量心力衰竭。相反的，过快的输血可能会导致充血性心衰。在心 血管功能不全或处于容量过载初期的动物，红细胞的输注速度可 能需要比平时慢很多。肠道补液是常常会被忽略的一种补液途径。由 于尿毒症时通常会伴随有呕吐，因此进食或饮水是禁忌之一，而 且很多尿毒症动物都不会愿意自行饮水。不过，通过饲管给予的 水分都应记录于总液体量中。液体的选择应最终取决于动物的水与电解质 平衡。钠离子是液体选择是否正确的一个决定因素之一，因为AKI 动物中纯水丢失量与钠离子丢失量的比例和正常动物相比差别很 大。液体量与输液速度过去我们使用传统的输液方法来治疗脱水，“推动”液体来达到 利尿效果，并在出院前逐渐减少输液速度。如果氮质血症并无改善，通常都会选择加快输液速度。近期的研究证据表明，这一方法实际上 可能会恶化肾脏功能并损伤肾脏恢复的能力。晶体液进入血管后，绝大部分会快速进入间质 中，导致间质水肿，后者可影响氧气和代谢废物的扩散，并有可 能恶化肾脏功能与疾病预后。肾脏的生理功能更倾向于保存钠离 子与水分而不是主动去排泄它们。在健康动物中，可能需要数天 的时间才能排除掉多余的液体。针对肾脏疾病的液体疗法的流程可能包括三个阶段:（1）快速复苏以恢复有效血管内容量、器官灌注以及组织氧 合，并形成液体正循环；（2）维持血管内容量自体平衡，且不造成液体潴留；（3）在恢复期移除多余的液体，即清除掉血液动力学不必要 容量。快速复苏有些动物可能会出现低血容量休克，表现为精神不振、低血 压（收缩血压V80mmHg、外周灌注较差（肢端冰冷、黏膜颜色灰 白且毛细血管再充盈时间变慢）、低体温、或心动过速。尽快纠 正动物的休克有助于预防进一步不可逆的器官损伤。晶体液的起 始剂量为6090mL/kg（犬）和4560mL/kg（猫）其中的1/4要在 515分钟内给予完毕。22 如果给完1/4的首剂量后动物的血液 动力学参数并没有足够的改善，应给予第二个剂量。复苏的最终 目标为将动物的血液动力学恢复正常。对于脱水的动物，脱水量的计算公式为：脱水 量（升）二体重（kg）义估计的脱水比例。由于低于5%的脱水 是不会被临床检查所发现的，因此可以假设在临床检查表现为水 合正常的AKI动物中存在5%的脱水。如果在初始复苏是进行了液 体的快速推注，那么应从中减去动物的脱水量。补充脱水量的输液速度取决于具体的临床情况。对于可能在短期内出现脱水的AKI动物，则需要快速地补充 纠正脱水（06h）o这样可以将肾脏灌注恢复到正常水平，并可 能可以预防进一步的肾脏损伤。在排尿量减少的情况下，快速地 补充脱水量来将液体状态恢复正常有助于临床医生快速判断少尿 是机体对容量减少的合理反应还是肾脏疾病的病理变化。在这种 情况下，建议在24小时内将脱水量补充完毕。如果心脏的舒张 功能有问题、快速液体推注可能会导致充血性心衰的话，则应将 输液速度降低一些（即，612h）o在长期脱水的动物中，补充脱水量的速度要更 慢一些（1224h）,以尽可能降低出现心脏问题或电解质过度过 快改变的风险。维持治疗在适当的复苏并恢复血容量后，维持期治疗的目的为维持血 管内容量的自体平衡且不造成液体潴留。过去的很长一段时间内 都提倡“冲走尿毒症毒素”的做法，即给予超过维持等血容所需 的额外液体来推动利尿作用。这一方法可能有助于预防放射显影 剂肾损伤，但大多数情况下都不能改善肾脏功能。输液带来的心 输出量的与肾脏血流量的增加可能不会改善肾脏氧气供应。水钠 潴留可导致多器官水肿。毛细血管与细胞之间的距离增大可影响 到氧气与代谢产物的扩散，再加上水肿对细胞结构的变形作用，可导致水肿器官功能障碍。这个效应在有囊的器官中比较明显，如肝脏与肾脏。肾内水肿会压迫血管，进一步影响肾脏血流量及 肾功能。液体过载在人和动物的疾病疗效方面有负面的影响作用。在开始计算输液量时我们要理解维持输液速度的概念。目前书上有很多个计算方法（Box1）o 这些公式假 设动物的排尿量正常，且没有其他液体丢失的途径，但这在肾脏 疾病动物中反而是不常见的。如果临床上可以准确地测定动物的 尿量以及其他持续的液体丢失量，那么可以根据这些数据精确地 调整输液方案（见后文的“进与出”ins-and-outs）。如果 临床上不能精确地测定这些参数，那么可以根据经验估计丢失量 来对输液速度做出调整。在实际情况下，在初始液体复苏完成后，需要给的液体量包括平均维持液体量（66mL/kg/d）、脱水的补充 量（在一定的时间内补完）、以及其他持续的丢失（如，估计多 尿、呕吐的丢失量）。应根据动物容量状态的持续评估来对输液 速度做出调整。如果尿量和正常情况差别很大，如少尿或多尿，则上述的液体量可能会有所不足。定义少尿症的数据有很多，有 的说是低于0.25mL/kg/h,有的是0.5mL/kg/h,有的是 1 2mL/kg/h。在水合正常、灌注良好的动物中，尿量低于 1.OmL/kg/h可是为绝对少尿症，尿量在1 2mL/kg/h之间（健康 动物的平均尿量）且如果少于已输液的液体量则可能是相对少尿。无尿的定义即没有尿液产生。尿量高于2mL/kg通常定义为多尿。在这些情况下，可使用“进与出原则（ins-and-outs method）来调整输液方案。该原则要在补充脱水完成后才能使用。在“进 与出”方法中液体量的计算有3个部分，包括（1）不可见的丢失（通过呼吸与正常粪便丢失的液体），约为22mL/kg/d,（2）实 际测定的尿量，与（3）持续的丢失（即，呕吐、腹泻、体腔积液）（Box 2）o对于无尿动物只应给予补充不可见丢失的输 液。如果动物出现过度水合，应停止所有的输液包括不可见丢失 的补充。若无尿动物出现过度水合，或少尿/无尿动物出现无法利 尿，则需要进行血液透析，这种情况下透析是唯一有效的治疗选 项。少尿的逆转尿量减少的原因可能是血液动力学性原因、肾脏原因、或肾后原 因导致的。液体潴留的同时降低尿量是肾脏对低血容量血症或低血压 导致的肾灌注不足的正常生理反应。在确定少尿症是病理性的还是生 理性的之前，我们需要先通过纠正水合来确保肾脏灌注最优化。由于 低于5%的脱水时没有任何临床表现的，因此对于表现为正常水合的 动物应先给予体重3%5%的液体。在明显有容量过载的动物则没必要 给这部分液体。在灌注压为80180mmHg之间时，健康的肾脏可以自 主调节肾脏血流量稳定，但在损伤的肾脏中肾脏的灌注变化可能更线 性一些，即肾脏的自主调节能力会降低。没有证据表明用于逆转少尿的利尿剂可以改 善AKI动物的最终疗效。在人中，利尿药物带来的尿量增加会使 得患者看起来不需要进行透析，但这点可能是不合理的。不过在 兽医中，血液透析并不是很普及，使用利尿剂带来的尿量增多可 能使得医生有机会增加其他药物或营养的用量，因此就算对肾功 能没影响也好，利尿剂在兽医中的使用也是有一定意义的。甘露醇是种渗透压利尿剂，可扩张细胞外液容 量，从而改善肾小球滤过率（GFR）,并通过抑制肾素而抑制肾脏 对钠离子的重吸收。甘露醇还会增加肾小管流量，因此有可能会 改善管型或细胞碎片造成的肾小管内阻塞。甘露醇可降低血管阻 力，减少细胞水肿；升高肾血流量与GFR,并促进肾小管分泌排 泄；保护肾脏免受血管淤血与红细胞聚合体的损伤；清除自由基；介导肾内前列腺素合成与血管舒张；并介导心房利钠肽的分泌。在损伤的肾脏细胞中，甘露醇可能会影响钙离子进入线粒体，从 而可能会降低损伤的肾细胞死亡的风险。虽然甘露醇在理论上有 很多优点，但目前在人和健康猫的随机试验中，均表明使用甘露 醇加容量扩张与单纯进行容量扩张之间的临床反应并无太大优势。甘露醇的用法为0.251.0g/kg缓慢静脉推注。如果尿量增加，可以将甘露醇按r2mg/kg/min恒速滴注，或 0.250.5g/kglVq4-6ho 若剂量超过 24g/kg/d 可能会导致 AKI。不应给脱水动物使用甘露醇，因为此时甘露醇会导致更严重的细 胞内脱水。相反的，在过度水合的动物中也不能使用甘露醇，可 能会加重肺水肿。如果手头上没有甘露醇的话也可将高渗性葡 萄糖用作渗透性利尿剂。每天的总剂量为2266mL/kg的20%葡萄 糖溶液应该可以导致高血糖血症与糖尿现象。祎利尿剂，如吠塞米，可增加尿量但不会增加GFRo虽然排尿量增加了，但祎利尿剂不会改善肾病的最终疗效，也就是说，如果此时动物疾病有改善的话可能是因为其肾脏疾病 本身就不严重，使得动物可以自行恢复到一个比较好的预后，但 与利尿剂的药物治疗无关。比如，在一项人的研究中，可以从少 尿恢复到正常的肾病患者在治疗前的急性生理与慢性健康评估(APACHE)评分与肌酎清除率要比其他的肾病患者更高，提示他 们的肾损伤可能不太严重。不过由于祎利尿剂的并发症率较低，因此临床上还是经常使用，尽管并没有太多的证据证明其有效性。祎利尿剂可抑制亨利氏环腔细胞膜上的Na*/2c17(泵，降低跨细 胞的钠离子转运。基底膜的Na7(ATP酶的活性降低，肾脏髓质耗 氧量减少，因此有理论认为这可以保护肾脏不出现更进一步的损 伤。利尿剂使用后，灌注不良肾脏的亨利氏环粗上升支的结构损 伤程度也随之下降。祎利尿剂也具有一定的肾脏血管舒张作用。虽然林利尿剂有上述这些理论上的优点，但一项人肾脏恢复的回 顾性研究表明，吠塞米治疗组的治疗失败或死亡的风险要更高。这一结果的可能原因包括药物的有害作用、由于利尿剂的使用使 得没有及时识别肾病的严重程度从而使得没能及时转入透析治疗、或可能是医生主观地倾向于在更严重的肾病患者中使用祎利尿剂。在人中，祎利尿剂可能更有利于进行液体管理，虽然并不会改变 疾病的预后。在动物中，考虑到透析治疗并不普及，祎利尿剂在 肾病管理中的应用可能会更大。兽医中味塞米的适应证包括治疗 过度水合或高钾血症。啖塞米不得用于氨基糖首类药物介导的 AKI o静脉注射26mg/kg啖塞米2060分钟后，排 尿量会明显升高。在人类中有报道高剂量的耳毒性，而动物中 1050mg/kg的剂量可能会导致不良反应(猫精神不振/厌食；犬 低血压、精神不振、震颤)。如果使用了高剂量的吠塞米后排尿 量没有明显的反应，应停止利尿治疗。如果有反应，可以每68 小时重复给予一次该剂量。和单次推注相比，恒速持续滴注的利 尿作用更持续，且累积剂量更低。在人中，无负荷剂量的CRI可 在3个小时内达到最大利尿效果，有负荷剂量的则可缩短为1小 时。人类的剂量一般为1 9mg/h(约为0.01 0.15mg/kg/h),有 些报道使用的剂量可高达0.75mg/kg/h o 在正常犬中，0.66mg/kg/h即可带来显著利尿效果，而有报道在肾病犬猫中使 用了 0.251mg/kg/h的剂量。由于强利尿作用可迅速导致电解质 与液体平衡紊乱，因此必须对动物进行密切的监护。在人中，多巴胺在治疗少尿患者方面也有一定的作用，但并不能增加GFR或改善预后。但是由于多巴胺没有充 分的有效性和不良反应证据，因此不再建议使用于少尿性肾病的 治疗，除了需要控制血压的情况。和多巴胺相比，选择性多巴胺 激动剂可能效果更好、不良反应更低。多巴胺能受体有两种：DA-1 与DA-2。非诺多泮是选择性DA-1受体激动剂，在人中可以选择 性增加肾脏皮质与髓质血流、促进钠排出、在增加尿量的同时维 持GFRo非诺多泮没有DA-2能或q/B肾上腺素能活性，因此不 会导致血管收缩、心动过速、或心律不齐等多巴胺常见的效应。虽然尚无研究证明其有效性，但非诺多泮在人中的应用被普遍认 同，目前还需要更多的临床试验。虽然一些犬的研究表明非诺多 泮使用后GFR得到了改善，但在给药后一开始的数个小时内GFR 可能会下降。钙离子通道拮抗剂被用于减少肾脏移植后的 肾损伤。目前认为钙离子通道拮抗剂可通过显著的肾小球前血管 舒张作用来逆转肾血管收缩，通过球管反馈机制介导抑制血管收 缩，并有不受GFR影响的促尿钠排泄作用。在一项研究中，试验 对标准治疗后无统计学差异的钩端螺旋体诱导急性肾损伤的犬只 额外使用了地尔硫卓，结果患犬出现尿量增加、氮质血症恢复更 完全的预后倾向。目前还需要更多的研究来确定地尔硫卓是否为 AKI的有效治疗手段。心房利钠肽（ANP）可增加肾小管对水钠的排泄，可刺激入球小动脉扩张、出球小动脉收缩，使得GFR增加。有研究 表明ANP可降低试验性缺血性AKI的严重程度，但对肾毒性AKI 无效，到目前为止也没有临床试验证明其有效性。监测输液治疗监测液体状态是一个持续的过程，每天都必须重复进行几次。每天至少需要进行两次体格检查与体重记录，并根据结果调整输 液计划。血压也是监测项目之一。此外还需要监测排尿量与其他 液体丢失，并结合其他容量状态的检查结果加以判断。有多种方法可以监测排尿量，包括安置尿管与 尿袋、收集自然排尿、代谢笼、或者给笼子垫料/猫砂盆称重等（1mL 的尿液=1g）。留置尿管是最精确的方法，但是一些技术原因，如 尿液在尿管周围渗漏，或一时疏忽导致的尿袋连接掉落等都可能 造成假性偏低的尿量测定值。良好的尿管和动物卫生管理有助于 降低尿管留置导致的尿道感染几率，常见的措施包括使用消毒剂 每天多次清洁尿管的体外部分、每天更换尿袋及其连接管等。对 大多数患病动物而言，采集自然尿都比较困难或麻烦，因为动物 很难配合，一些意识迟钝、躺卧的动物还可能会出现尿失禁。对 于一些小体型的犬猫，尿量的单位要尽可能精确，不过在某些病 例中给垫料或猫砂盆称重的方法就已经足够，而且不需要侵入式 操作。此外还需要估计呕吐和腹泻的液体丢失量，其他的一些液 体丢失如体腔积液（腹水、胸膜腔积液）或鼻胃管吸引等都需要测定。输液治疗的停止对于AKI的动物，一旦利尿作用起效，就可以形成很显著的多尿 表现，无论是多尿、少尿还是无尿都有必要监测尿量以防止输液不当 的发生。停止输液是AKI治疗中很重要的一步。当氮质血症缓解了或 达到了平台期后，输液量可以每天降低25%。如果排尿量随着输液的 减少而下降且氮质血症并未再次复发，则接下来23天可以继续降低 输液量。如果尿量并未随着输液减少而减少，则表明肾脏无法调节液 体平衡，若输液继续降低则可能会导致脱水。这个时候可以在数天后 再次尝试降低输液量，但总的来说降低的速度要更慢一些（10%20%/d）o在一些罕见的病例中，肾脏可能需要数周的时间才 能逐渐恢复对机体液体容量的控制能力。对于没有出现多尿期的动物,调低输液的这段时间可以让积聚在体内的过多液体得以逐渐清除。对于CKD,一旦氮质血症的血液动力学原因得 到了解决，则血清肌肝浓度通常会每天下降至少1mg/dL（一般每 48小时测一次）。当血清肌酎浓度降到基础值时（即，就算继续 输液也不再降低），即可开始调低输液准备出院。非住院动物的液体疗法虽然皮下输液治疗的使用十分广泛，但尚无研究对其在肾脏疾病 管理中的作用做出严密的评估。慢性脱水或持续的尿毒症症状是长期 皮下输液的适应证之一。皮下输液的剂量主要靠医生的经验，取决于对动物健康状态和水合情况的主观评估。猫的初始剂量一般为100150mL每天或每隔一天。和犬相比，猫对皮下输液治疗的反应要更明显,但这是比较主观的判断。液体方面，乳酸林格氏液或0.9%生理盐 水是比较合适的选择。皮下给予含有葡萄糖的液体有造成脓肿的 风险。临床上大多可以教导主人自行在家给予皮下输液，每次输 液都要使用新的针头。此外还可以安置皮下留置软管来进行皮下 输液，不过这种方法有较大的入针处感染风险，也有可能会出现 皮下纤维化，导致输液后疼痛、皮下容量降低。营养支持肾脏疾病是一种很强的代谢病。虽然不能保证营养管理对疾 病预后的影响，但营养不良是肾病动物发病率和死亡率升高的主 要因素之一。早期的肠道饲喂有助于维持胃肠黏膜完整性。特点 为限制磷和限制高质量蛋白质摄入量的肾脏处方粮可用于治疗 CKD动物，目前尚无针对AKI的理想处方粮。厌食是肾脏疾病住院动物中的一个常见临床症 状。如果动物在数天的治疗后仍未恢复食欲，那么可能需要安置 饲管，以确保饮食足够、方便给予口服药物等，建议为所有不能 自主摄入足够卡路里的动物安置饲管。如果无法控制呕吐，则可 能需要部分或全肠外营养(PPN or TPN)o对于无尿或少尿的动物，不论是肠道营养还是 肠外营养，食物或营养的摄入量都可能会受到一定的限制。大多 数适用于鼻食道饲管或鼻胃管的商品化液体食物的能量密度都约 为1kcal/mLo若要满足100%的基础能量需求，则一般会需要给予 相当于两倍不可见液体丢失的食物量。计算TPN的常用公式也同 样相当于两倍的不可见液体丢失量。少尿动物透析后出现液体丢 失时可利用营养支持来进行补充。电解质紊乱钠离子与氯离子在肾脏疾病中，血清钠离子浓度可能是正常、升高、或下降。输液前的高钠血症提示存在过多的纯水丢失。碳酸氢钠或高渗盐 水的使用可能会导致高钠血症。低钠血症可能提示过多的钠离子 丢失，可能与呕吐或胰腺炎有关，或者可能是甘露醇、高渗性葡 萄糖溶液、或胶体液使用后出现的一过性稀释性低钠血症。低钠 性溶液（5%葡萄糖、TPN、肠道营养液）的使用也可能会导致低钠 血症。在很多情况下，动物早期会出现等钠离子液体丢失性的脱 水，此时其钠离子浓度是正常的。早期时应使用等钠性液体来补充动物的缺水 量，包括乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、或Plasma lyte-148。不 过长期数天给予上述液体可能会导致高钠血症。在脱水纠正后，最好使用钠离子含量稍低的液体来维持等张性，如半张LRS或0.45%氯化钠加2.5%葡萄糖。应定期监测血清钠离子浓度并根据 情况调整液体选择。如果钠离子紊乱并不是急性出现的，那么临床 症状一般不明显，钠离子紊乱的临床症状主要与神经功能障碍相 关。血清钠离子浓度变化的速度不应超过1mEq/L/h。氯离子的变 化趋势一般倾向于和钠离子的变化趋势相平行。钾离子低钾血症和AKI相比，低钾血症在CKD中更常见，而且猫的发病率也要高 于犬。20%30%的CKD猫会出现低钾血症。有多种机制可导致低钾 血症，包括多尿时肾脏过度排钾等。碱中毒的出现可使低钾血症恶化,因为钾离子会随着氢离子向胞外移动而向胞内移动。呕吐与祎利尿剂 可进一步增加钾离子丢失。进食减少一半不会导致低钾血症，但是长 期的厌食会使已有的低钾血症进一步恶化。动物在就诊时可能就已经 有低钾血症，尤其是那些多尿性CKD的动物，动物也可能在住院期间 出现低钾血症，特别是在AKI恢复的利尿期或其他利尿剂治疗期间。低钾血症既是肾功能不全的原因，也是肾功能不全的结果；低钾血症 可影响到尿液浓缩能力，但此时的肾功能不全通常会随着血清钾离子 浓度的恢复而得到逆转。低钾血症的临床症状包括肌肉无力（后肢步态 僵硬、颈部向下屈、呼吸肌麻痹等）。有时还会出现心脏异常，例如室性或室上性心律不齐。心电图上罕见U波。其他症状包括 疲劳、呕吐、厌食与胃肠道梗阻。临床症状大多会在血清钾离子 浓度低于2.5mEq/L时出现；若低于2.OmEq/L可能会有生命危险。评估钾离子的排泄分数可能有助于鉴别肾性丢 失（排泄分数4%）与非肾性丢失（排泄分数4%）o由于钾离子的排泄可能会受到肾脏疾病的影响,因此在肾脏疾病治疗中钾离子的补充应更谨慎一些，且需要密切 的监控。不过，由于低钾血症的纠正可改善肾脏功能并减轻临床 症状，因此不应忽视对低钾血症的治疗。对于无法口服药物的病 例，可以在输液中加入氯化钾。补充输液的速度取决于动物当下 的血清钾离子浓度，主要靠医生的经验（Table2）。钾离子的补 充速度不应超过0.5mEq/kg/h。在输液治疗的早期血清钾离子可 能反而会出现下降，因为此时细胞外液容量扩张、肾小管远端流 量增加、细胞摄入的水分增加，若使用的基质液是葡萄糖溶液的 话这一现象会更明显。在紧急的致命性的低钾血症急症时（即，呼吸 肌无力合并通气不足、低血钾性心律不齐），有些观点认为可以 静脉推注KCL（Box3）o但这一方法必须在密切监护ECG的条件 下进行，否则快速推注的钾离子会导致致命的心律不齐。只要动物可以吃东西，那就可以进行葡萄糖酸钾口服补钾。口服葡萄糖酸钾补钾的剂量为510mEq/d,分为23 次口服，随后以24mEq/d的量维持。也可使用柠檬酸钾，剂量 为4060mg/kg/d。氯化钾可以皮下给予，最大浓度为35mEq/L。对于使用静脉输液补钾的动物，应密切进行监 护。如果是给非住院动物补钾，那么建议每714天监测一次，直 到剂量调整到了稳定的维持水平。如果标准治疗后低钾血症无法 被纠正，提示可能存在低镁血症，可能需要补镁治疗。高钾血症肾脏是机体清除钾离子最主要的机制，在肾功能正常的情况下一 般不会出现高钾血症。高钾血症更常见于少尿性或无尿性急性肾损伤,而CKD中一般不会出现高血钾，除非动物出现了少尿或严重的代谢性 酸中毒。无机酸（如NH4CI、HCI）的代谢性酸中毒可促使钾离子向 胞外运动而交换氢离子向胞内移动。CKD动物可能无法耐受大量的外 源性钾离子，可能需要广3天才能慢慢重新建立外源性钾离子平衡。轻度的高钾血症相对常见于使用了血管紧张素转化酶抑制剂治疗的 动物；笔者的经验是大多不超过6.5mE/L,但这时不一定会有临床症 状。高钾血症与氮质血症常见于肾上腺皮质机能减退与急性肿瘤溶解 综合征。高钾血症是一种可迅速致命的电解质紊乱。细 胞外钾离子的迅速增高会改变可兴奋神经元的电阈值，和传导细 胞相比心肌细胞相对耐高钾离子。高钾血症的典型ECG变化包括 心动过缓、高的尖的T波、QT间隔缩短、QRS波群增宽、以及小 的宽的或不存在的P波。严重的高钾血症可导致窦室节律、心室 纤维性颤动或静止。血清钾离子浓度在8mEq/L之上时可能会出现 肌肉无力。若动物出现了典型的ECG变化，应迅速进行紧急治疗，不管实验室方面血清钾离子浓度测定结果有没有出来。若动物的 红细胞钾离子含量很高，有可能出现体外的假性高钾血症，如秋 田犬。在紧急情况下可使用10%葡萄糖酸钙（0.5 1.0 m L/k g缓慢静推直到起效）来恢复心肌细胞膜的兴奋性,但葡萄糖酸钙不会降低钾离子浓度。在给药期间务必实时监测 ECG,且若心律不齐恶化时应立即停止推注。葡萄糖酸钙的心肌效 应一般会在数分钟内起效。其作用时间很快，但持续时间只有不 到1小时。若动物同时存在高磷血症，则补钙治疗可增加软组织 钙化的风险。有多种方法可以将钾离子向胞内转移。普通胰 岛素（0.5U/kg IV）有2030分钟的作用时间。当使用胰岛素时 需要使用葡萄糖（/2g/单位胰岛素，静脉推注，随后将广2g/单 位胰岛素的葡萄糖加入到输液中在接下来的46个小时输完）以 预防低血糖的出现。在非糖尿病动物中，给予葡萄糖（剂量 0.250.5g/kg IV）可介导内源性胰岛素的释放，在无外源性胰岛 素给药的情况下可以控制轻度到中毒的高钾血症。无机盐的代谢性酸中毒可导致 向胞外移动、而H+向胞内移动。使用碳酸氢钠来纠正代谢性酸中毒可以使得K+重新回到胞内、并用HC03一来结合移除H+o用于治疗高钾血症的 碳酸氢钠剂量取决于动物的碱剩余，或12mEq/kg缓慢推注 1020min。碳酸氢钠禁用于二氧化碳分压（PC02）增加或代谢性 碱中毒的情况，且碳酸氢钠有可能导致高钠血症或胞内性CNS酸 中毒。如果离子钙浓度很低，则应优先考虑使用葡萄糖输液，因 为碱血症可恶化低钙血症。在人中3-受体兴奋剂沙丁胺醇也可用于治疗 高钾血症，因为沙丁胺醇可导致钾离子向胞内移动。阳离子交换 树脂聚苯乙烯磺酸钠（Kayexalate或Kionex）可口服给予或灌 肠给予，聚苯乙烯磺酸钠为混悬于20%山梨糖醇的混悬剂，使用 剂量为2g/kg,分为34次剂量给予。该物质可在胃肠道中与钾 离子结合并释放钠离子。可能需要数小时才能起效，不良反应包 括高钠血症与便秘。若动物无尿液排出，则血清钾离子浓度会在给 药的数小时后缓慢升高。只要动物有尿，血清钾离子浓度一般都 会降低。如果动物存在少尿或无尿，则可能需要腹膜透析或血液 透析才能最终控制住血清钾离子浓度。应避免使用某些可导致高钾血症的药物，这类 药物包括非特异性B-受体阻断剂、地高辛、血管紧张素转化酶抑 制剂、血管紧张素受体拮抗剂、非留体类抗炎药、保钾利尿剂（螺 内酯、阿米洛利、氨苯蝶唳）、高剂量的甲氧节氨喀唳、环施霉 素、以及TPNo钙离子机体内的大多数钙都以羟磷灰石的形式储存于骨骼中。细胞 外的钙离子主要包括3个部分：离子钙（55%）,这是活性形式；蛋白质结合钙（35%）,主要与白蛋白结合，一种储存形式；以及 螯合钙（10%）,主要与柠檬酸、乳酸、碳酸氢根、或磷酸根结合。目前实验室中测定的大多是总钙（包含以上三个部分），不过临 床上离子钙的测定已经变得越来越普及。在肾病动物中有多种原因可导致钙离子紊乱。肾小球滤过的急性减少可能会导致血清磷离子的异常增多，根据 质量作用定律可导致钙离子降低。钙离子的降低可刺激甲状旁腺 素合成与释放，甲状旁腺素的作用为升血钙浓度。另一方面，CKD 可能会导致甲状旁腺增生，并有可能导致高钙血症，不过这个比 较罕见。代谢性酸中毒可增加离子钙的比例，不过有统计成超过 半数的CKD与代谢性酸中毒的犬存在低钙血症。根据血清离子钙浓度，CKD的犬中有36%56%为低血钙，有20%55%为正常血钙，有9%24%为高血钙。根据血 清总钙浓度，CKD犬中有8%19%为低血钙，有60%76%为正常血 钙，有16%22%为高血钙。血清离子钙与血清总钙浓度之间的相 关性很差，尤其是CKD的犬。症状性低钙血症（手足搐搦）不常见于肾脏疾 病。防冻剂介导的AKI中出现的低钙血症可能会更严重一些，因 为防冻剂含有磷，可导致严重的高磷酸血症，且乙二醇可转化为 草酸并与钙螯合。对于高磷酸血症的动物，补钙治疗会增加软组 织钙化的风险。如果需要治疗的话可使用葡萄糖酸钙，剂量应为 可控制临床症状的最低剂量。10%葡萄糖酸钙的剂量为 0.51.5mL/kg静脉推注，2030分钟推完。和治疗高血钾一样，输液治疗低钙血症时也需要监测心电图。高总钙血症一般比较轻微，且血清离子钙浓度 一般正常；不需要特异性治疗。如果血清离子钙浓度增加则可能 需要治疗。输液可能可以缓解高钙血症，不过应避免使用含有钙 离子的液体（如LRS）o生理盐水（0.9%氯化钠）是较理想的液 体，其中的钠离子可增加钙尿。啖塞米也可以促进尿排钙。碳酸 氢钠疗法可降低血清离子钙浓度，此时结合于血清蛋白的钙离子 会增多。肾脏疾病导致的高钙血症对糖皮质激素治疗一般无反应。如果高钙血症很严重的话可考虑使用降血钙素或二瞬酸盐，不过 二瞬酸盐本身可诱导肾脏损伤。镁离子在严重肾脏疾病中镁离子浓度可能会增加，因为肾脏是镁离 子排泄的主要途径，不过一般不需要特异性治疗。在这类情况下 应避免给予外源性的镁补充，比如某些含有镁的磷酸盐结合剂。在多尿性肾脏疾病时可能会出现低镁血症。如果动物同时由低钾 血症与低镁血症，则低钾血症可能会难以纠正。在这些病例中，在纠正低钾血症前可能需要先纠正低血镁。静脉补镁可使用硫酸 镁或氯化镁，口服补镁有多种类型可供选择。磷离子饮食中的磷离子会被胃肠道迅速吸收，并经肾脏排泄。在急性和 慢性肾脏疾病中，都会由于肾脏排泄降低而导致高磷酸血症。静脉输 液治疗可通过改善血液动力学、改善肾脏血流而部分地控制血磷浓度。在急性期时没有其他的特异性疗法可降低血磷浓度。对于高磷酸血症 动物的长期控制目前建议使用磷酸盐限制性饮食的方法。由于蛋白质 含有丰富的磷，因此大多数磷酸盐限制性饮食同时也是蛋白质限制性 的。饮食可能可以很好地控制轻度到中度的高磷酸血症，但随着肾脏 疾病的恶化，单靠饮食一般不足以继续控制血磷的变化。磷结合剂可防止胃肠道吸收食物中的磷离子。兽医临床中使用的一般是含铝的磷结合剂。含铝磷结合剂很少用 于人类，因为长期暴露于铝离子会有很多潜在的并发症，包括贫 血与神经异常。但这些副作用罕见于动物，除非动物有条件进行 长期的血液透析。氢氧化铝或碳酸率的使用剂量为3090mg/kg/d。除了含铝磷结合剂外还可使用乙酸钙与碳酸钙。后两者可能会导 致高钙血症，应避免使用于血清钙离子浓度增加的动物。碳酸钙-壳聚糖混合物是兽医专用的磷结合剂。目前人方面有多种新出的 磷结合剂，如盐酸司维拉莫（磷能解）或碳酸锢，有轶事证据称 这些新药在动物中也有一定的效果。无论是哪种磷结合剂，其使 用剂量都需要随着血磷浓度的变化而做出调节。由于其结合作用,磷结合剂还会干扰到某些口服药物的吸收，尤其是抗生素。代谢性酸中毒代谢性酸中毒是肾脏衰竭中常见的酸碱平衡紊乱。一般情况