多发伤介绍和急救课件.pdf

多发伤同济大学附属东方医院、一、前百3随着社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成 为一个不可忽视的全球性问题。口创伤尤其是严重多发伤的发生有增无减，是当今人类死亡 的主要原因之一，约占全球病死率的7%。口据统计，美国每年交通事故有217万次，10万以上的人致 残，2万人死亡。口近年来，随着我国交通业和建筑业的快速发展，多发伤的 发病率有较大的增长。据统计，交通事故导致的多发伤占 全部多发伤的一半以上，死亡人数居世界首位。前百口 2005年各类事故死亡1367万人，伤残70多万。口道路交通事故万车死亡率约10,是美国的6倍，是日本的10倍。口煤炭百万吨死亡率2.8,是美国的100倍，是波兰和南非的 10倍，我国煤炭产量仅占全世界的31%,煤矿死亡人数却 占全世界煤矿死亡人数的79%。口各类事故造成的直接经济损失每年约2500亿元，占GDP 的2%。I 2007年 4 月 24 日 G 4鼻斗 N次 E-mairmy林8mxn 里葩二 汨ET北 24小集秘Z962288愉展圈如中国新闻111A1道路交通伤害已成为严重社会和公共牲问题我国每年却。万人死于交通事极据新华社北京4月23日电（记者 吕布祝国娴的伤害死是法于虐 路1通/舌荆的2000注以来承 国每在道路交通伤害导致的死亡人 数在I。万如.受伤人数40多万.直 妫襁天数以也计战i潴23日从驻狄教自 嬴公安部、建设部,交通部用家质 检也局.共可用中央.世界m生组期 共同主办的“第一届域合国全球路安全闵中国系列话动”福幕仪式 FT解至的;觥也瞒巳成为产嚏的社 部公共卫生豳2OQ5年12月基 合国大会将2007年4月23日至29日 确定为第一雇乘合国全球道胳经 国，目的在于唤起公众对道骼交再 事故伤害最响的认识,促进全社会 计甘道整交通事故伤害的悬大套呢 因素采取力动,如:隹用头盔岛安全带.施兑酒后醴,，超速驾眼曲 百感愚螂卅建班廉等痞了札第一群始国全球海 安全褐期间，全翳举用姒百计的 宣传活动.我国1将控用系列活动 中的“和谐爻通冲国行T路交 通安全状况大型车认怎察与宣传活 动二23日越招募志愿者,将从5月中 白蹄北点洒安成都、长双上诲.天谭6城市吃:邮递主霞报【相关集接】道路交通事故成为年轻人主要死因世昴卫生组料的一份抵吉旻 市，道路交通伤害已成为全世界巧 岁至19岁年轻人甘要的无因，也 是10岁/14岁勺夕年和20岁至 24岁年轻人的第二大比因MS 公安部支道曾亶局和国家的计局戈 升，1%5%至2M5年我国造珞交通侪害导致的比亡不中小岁至45 岁隼玲也人许占总比亡人做的 58.微殳624%2005年中国遁路文 通事故轮计摺果显示，苴路文造事 秋外阴以上是由机动率工it及的侏 误行为用M而股5%的事故出任 人是21岁至45岁拘中次华人。新民晚报2007年4月24日报道DFOV 28.0cn SINDLarge lO.OOOnn/：Tilti 0.0 1.0 09:Sbt31DFOr 28.0cm SIND丁定义同一致伤因子引起的，机体同时或相继发 生的两处或两处以上的损伤，且至少有一 处损伤是危及生命的受伤部位可以身体的任何器官二、病因与分类1、病因：机械性的钝力和利器两大类。钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事 故、水浪和气浪及挤压伤。利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤，战时多见于枪 弹伤和爆炸伤。应当指出，平时多发伤的病因主要是交通事故。病因与分类2、分类 多发伤的分类已在创伤分类节中详述 多发伤、复合伤、多处伤和联合伤 两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤 多处伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤称 多发伤。shanghai east 卜1ttO5AM三、病理生理1、致伤因素与临床特征：多发伤因创伤部位多，伤情严重,组织破坏广泛，生 理扰乱大。各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击 伤，高空坠落伤等。多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖。，病理生理2、机体应激反应剧烈：由于失血失液,导致低血容 量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放大量 去甲肾上腺素和肾上腺素，以保证心脑能得到较 好的血液灌注。低血容量又使肾血流量减少，激活肾素一血管紧张 素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加 排钾，从而促进水份的重吸收。下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激熟促进远 端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。，病理生理应激反应在短时间内对机体有利，但如失血 量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述 保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低 灌注状态下所形成的毒性物质，导致循环 体液进一步丢失。早期给予有力的体液复苏，则可防止交感神 经的不利作用，增加血液灌注量和血容量。，病理生理3、免疫功能抑制，易继发感染：异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细 胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋 化性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。严重创伤后出血性休克，肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免 疫功能抑制，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入 淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位”。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。，病理生理4、高代谢状态：多发伤后代谢的改变主要是由于 失血性休克及创伤应激引起的。伤后第三天就会出现高代谢反应,可持续1421天。高代谢反应包括心血管和代谢的变化：心率加快,血中白细胞增加，静息能耗增加,氧耗量增加。糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加,糖代谢紊乱,负氮平衡显著。，病理生理5、易发生多器官功能衰竭：现已证明，创伤后机 体免疫呈双向改变。一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高，使吞 噬细胞趋化、杀菌能力减弱、IL2合成降低，细 胞免疫功能受损，造成抗感染和免疫能力低下。另一方面，创伤又可使大量炎症介质释放，使机 体出现过度的炎性反应，诱发全身炎症反应综合 征(SIRS)与代偿性抗炎反应综合征(CRAS)。，病理生理口两者斗争的绪果或者趋向康复，或者启动炎症反 应综合征一袈器官功能不全综合征(MODS)一多 器官功能衰竭(MOF)这一反应链。口许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱，多种细胞因子和炎性介质在SIRS中起着重要作用o口大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白 细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活，构成了 SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。I、临床特点1、伤情复杂严重，诊断困难：多发伤患者同时合并多个部位和脏器的损伤，不同部位之 间的损伤可以加重伤情，亦可相互掩盖造成假象。口如伴有颅脑伤的伤员因意识障碍合并失血性休克。口胸腹联合伤内出血等。深而隐匿的闭合性损伤缺乏典型的临床表现，早期难以从 检查中引出阳性体征。四、临床特点2、休克发生率高：多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反 应剧烈，易发生低血容量性休克。四、临床特点3、感染发生率高：创伤后机体免疫功能受到抑制,伤口污染严重，肠道细菌移 位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。多发伤感染多为混合感染。多发伤感染的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素，易 发生耐药菌和真菌的感染。四、临床特点4、易发生多器官功能衰竭，死亡率高：休克、感染及高代谢反应,多发伤易并发多器官功能衰竭。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肾、肝与胃粘膜。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。一个脏器衰竭死亡率为25%,两个脏器衰竭死亡率为50%,三个脏器衰竭死亡率为75%,四个以上脏器衰竭无一生存。四、临床特点5、严重低氧血症:多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90%,其颅脑伤、胸部伤伴有体克或昏迷者。根据临床特征可分为两型:一是呼吸困难型,此型呼吸困难 是由于气体交换障碍引起。二是隐蔽型;病人临床缺氧体征不明显，此型呼吸困难是由 于循环障碍全身氧供不足,脑缺氧而引起，随着休克的纠正 PaO2可上升。并发症多，死亡率高。四、临床特点6、容易漏诊：文献报道漏诊率达50%o漏诊的王要原因为：,未能按多发伤抢救程序进行全面检查；口专科医师满足于本专科的诊治，而未能 进一步进行系统检查；四、临床特点国被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右,而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤;,未能正确运用辅助检查;，某些症状和体征早期表现不明显而未被 引起重视。五、诊断1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。五、诊断2、进一步检查：在伤员的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，就必须进 行进一步检查。(I)病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击 部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。五、诊断(2)体格检查：开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，易被遗漏。Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查。钝性伤诊断比较困难，关键在于反复检查、动态观察。诊断颅脑伤的方法是根据创伤史，观察昏迷程度、有无中间清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征，并争取作CT检查以明确诊断。胸部钝性伤中，肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见，胸部X片检查 以协助诊断。腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征，而确定哪一 个脏器损伤处于次要地位。五、诊断(3)实验室检查：查血型和交叉配血；作动脉血气分 析；血常规需反复多次测定，以评估出血情况。(4)特殊检查：X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检 查及MRI检查。床旁摄片、床旁B超检查。胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。五、诊断3、多发伤的再估计：多发伤是一种变化多 端的动态损伤。必须进行动态观察。再估计的重点有:腹膜后脏器损伤，如十二指 肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。五、诊断4、多发伤伤情严重度评估：目前比较常用的多发 伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度评分法(injury severity score,ISS)。ISS是在简明创伤分度(abbreviated injury score,AIS)的基础上，从解剖学观点评估创伤 的部位、范围、类型及严重程度。AIS将每一部位的伤情根据严重程度分为六级：轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重 创伤；危重创伤；极重创伤(无法挽回生命 的创伤)。五、诊断 ISS在AIS的基础上，先将全身分成六个区:头颈部;(2)面部;(3)胸部;(4)腹部及盆 腔;(5)四肢及骨盆;(6)皮肤及软组织。取三个损伤最严重的部位，将其AIS值的 平方数的所得总和相加即为ISS值。六、治疗原则口 损伤控制外科(damage control surgery,DCS)DCS的三阶段原则：(1)初始简化手术(2)复苏：酸中毒，低温，凝血障碍(3)确定性手术：72 h内行二次确定性手术六、治疗原则1、现场急救：急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因 素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员 一律行颈部制动。六、治疗原则2、生命支持：(1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道 的各种因素，保持气道通畅。(2)心肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有胸 骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压 塞、心肌破裂，可开胸行胸内心脏按压。六、治疗原则(3)抗休克治疗：迅速建立两条以上静脉通路，可行深静脉穿 刺置管术，便于输液和监测。迅速扩张血浆容量。血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。六、治疗原则3、进一步处理：(1)颅脑损伤的处理：多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人 死亡的首要因素。关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检 查。昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如 同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液,而忽视颅内高压，最终导致脑疝。六、治疗原则(2)胸部损伤的处理：先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和 四肢开放性损伤。根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml 以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时200ml 以上，应行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机 正压呼吸行气道内固定。六、治疗原则(3)腹部损伤的处理：关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺 序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后 腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉 碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。2 9ZI叫 KWd六、治疗原则(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理：应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非 但不能降低风险，反而增加了并发症的发 生率、死亡率和致残率。六、治疗原则 嗨着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广 泛。骨折早期内固定具有下列优点：口符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间；明显减少脂肪栓塞的发生率；口缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。口目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手 术治疗，最好24小时内手术固定。六、治疗原则4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗：多发伤病人一般具有两个以上需要手术的 部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。Ap wmVandard/*FLUOPd口“2008ue o六、治疗原则严重颅脑外伤需要紧急手术处理，伴有胸腹内脏器损伤，可 分组同时进行。(2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。(3)四肢开放性骨折需急诊手术处理，但须在剖腹剖胸术结束 时进行，闭合性骨折可择期处理。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下阴最简单 的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器，减轻裕员的负担,降低手术危险性，挽救伤员生命。六、治疗原则5、营养支持：(1)胃肠道营养：胃肠道营养是补充营养的主要途 径。每日应供给能量1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合 物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。(2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠 道需要休息，不能从消化道进食，可通过静脉途径予 全胃肠外营养。六、治疗原则6、防止感染：感染的防治是降低多发伤死亡率的 一个重要环节。彻底清创 预防院内感染合理应用抗菌药物，要根据培养结果及药敏情 况合理选择针对性的抗生素。六、治疗原则7、并发症的治疗：多器官功能衰竭一旦发生，死亡率极高，关键 在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官 功能衰竭的发生。