护理文书书写与管理.ppt

护理文书的护理文书的 书写与管理书写与管理1一、一、护理文件的管理及理文件的管理及书写要求写要求 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。1 1、记录的意义、记录的意义 沟通信息沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据提供质量评价依据 提供教学与科研资料提供教学与科研资料 提供法律依据提供法律依据22、记录要求 真实真实 客观客观 准确准确 及时及时 完整完整3（一）体温体温单 体温单用于记录伤病员的生命体征及有关情况等，内容体温单用于记录伤病员的生命体征及有关情况等，内容依据依据“军卫军卫1 1号号”系统标准执行。系统标准执行。1.1.体温：腋温体温：腋温“”、肛温、肛温“”、口表、口表“”。测体温频次要求：测体温频次要求：（1 1）新入院患者：测）新入院患者：测2 2次次/日日33天。天。（2 2）发热患者：）发热患者：T37.0T37.037.437.4，测，测2 2次次/日日;T37.5-;T37.5-38.4,38.4,测测4/4/日日;T38.5,;T38.5,测测1/4h1/4h；正常三天后按等级护；正常三天后按等级护理要求确定测温频次；理要求确定测温频次；T39.0,T39.0,应采取物理降温，有降温应采取物理降温，有降温符号，以红圈表示符号，以红圈表示“”，用红虚线与物理降温前体温连接，用红虚线与物理降温前体温连接，半小时后复试体温，并记录。半小时后复试体温，并记录。4 （3 3）等级护理：一级护理患者测）等级护理：一级护理患者测4/4/日，二日，二级护理患者测级护理患者测2/2/日，三级护理测日，三级护理测1/1/日。日。（4 4）备术和手术：手术前）备术和手术：手术前1 1日测日测4/4/日，大日，大手术后测手术后测4/4/日日77天，小手术后测天，小手术后测2/2/日日77天。天。（5 5）病危（重）患者：测）病危（重）患者：测4/4/日、特护测日、特护测1/4h1/4h，专科疾病按疾病护理常规或医嘱执行；，专科疾病按疾病护理常规或医嘱执行；术后并发感染及有污染或有污染可能的伤口，术后并发感染及有污染或有污染可能的伤口，测体温测体温4/4/日至正常三天。日至正常三天。5 2.2.脉搏：脉率以红点脉搏：脉率以红点“”表示，心率以红圈表示，心率以红圈“”表示（脉搏测量频次与体温同步）。表示（脉搏测量频次与体温同步）。3.3.血压：入院当日及每周常规测量一次并记录（有血压：入院当日及每周常规测量一次并记录（有医嘱按医嘱执行）。医嘱按医嘱执行）。4.4.呼吸：根据医嘱执行，记录于护理记录单相应栏呼吸：根据医嘱执行，记录于护理记录单相应栏内。内。5.5.大便次数：每隔大便次数：每隔24h24h记录前一日的大便次数，大记录前一日的大便次数，大便失禁用便失禁用“”表示，灌肠用表示，灌肠用3/E(3/E(灌肠后大便灌肠后大便/灌肠灌肠)表示。表示。6.6.体重：以体重：以kgkg计数填入，常规每周测量并记录一次，计数填入，常规每周测量并记录一次，凡因各种原因不能测量体重者，测体重当日记录凡因各种原因不能测量体重者，测体重当日记录“卧卧床床”。67.7.手术后日期：一般记录手术后日期：一般记录7 7天，如系第二次手术的第一天，如系第二次手术的第一天写成天写成-1-1，依此类推。，依此类推。8.8.出入量记录：入量、出量记录在前一日。出入量记录：入量、出量记录在前一日。9.9.空格：做机动用，如记录血糖、引流液、痰液等。空格：做机动用，如记录血糖、引流液、痰液等。10.4210.424040列线间：打印记录入院、转入、转科、分列线间：打印记录入院、转入、转科、分娩、手术、出院、死亡及时间。娩、手术、出院、死亡及时间。11.11.其他未详解内容见其他未详解内容见医疗护理技术操作常规（第四医疗护理技术操作常规（第四版）版）。7（二）（二）医嘱医嘱记录单医嘱记录单分为长期医嘱记录单和临时医医嘱记录单分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单，内容依据嘱记录单，内容依据“军卫军卫1 1号号”系统标准执系统标准执行，临时医嘱单以执行医嘱的护士填写执行，临时医嘱单以执行医嘱的护士填写执时间并签名，录入后打印。时间并签名，录入后打印。8（三）（三）护理理记录1.1.护理记录适用范围护理记录适用范围（1 1）护理记录表）护理记录表1 1（通用竖式）适用于病危、（通用竖式）适用于病危、病重、大手术、病情变化需要随时记录以及病重、大手术、病情变化需要随时记录以及定时监测生命体征的伤病员。定时监测生命体征的伤病员。（2 2）护理记录表）护理记录表2 2（专科竖式）适用于神经（专科竖式）适用于神经外科及相应专科。外科及相应专科。手术大小以专科情况界定。手术大小以专科情况界定。（3 3）护理记录表）护理记录表3 3（通用横式）适用于抢救、（通用横式）适用于抢救、监护伤病员的记录。监护伤病员的记录。（4 4）护理记录表）护理记录表4 4（专科横式）适用于神经（专科横式）适用于神经外科及相应专科。外科及相应专科。9体温体温单绘制制时常出常出现的的问题：1 1、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。2 2、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。3 3、心脉不一，体温绘制不体现。、心脉不一，体温绘制不体现。4 4、底栏：缺项、填写错误，不规范。、底栏：缺项、填写错误，不规范。5 5、发热病人加测体温次数不符合要求。、发热病人加测体温次数不符合要求。6 6、入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未入院时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。生的不一致。10 （二）医嘱）医嘱单 1 1、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执行。字执行。2 2、执行医嘱及时，严格执行医嘱及时，严格三查七对三查七对制度，临时用药制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。明执行时间并具体到分钟。3 3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。行护士签字并注明时间。11在在执行医嘱的工作中，行医嘱的工作中，应当把握好以下当把握好以下两个两个问题：（一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核对医和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、正确的嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。一般情途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者无故不执随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。行医嘱都属于违规行为。（二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果（二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。12医嘱医嘱单书写写时常出常出现的的问题：1 1、眉栏缺项。眉栏缺项。2 2、未做到谁执行，谁签字。、未做到谁执行，谁签字。3 3、医嘱签字时间与实际执行时间不相符。医嘱签字时间与实际执行时间不相符。4 4、医嘱执行时间与开出时间无、医嘱执行时间与开出时间无时间差时间差。5 5、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。6 6、执行有问题的医嘱。执行有问题的医嘱。7 7、签字不易辩认。、签字不易辩认。13（三）（三）护理理记录 首次评估记录首次评估记录 1 1、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收集记录，、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收集记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明扼要、体现专科特既要较全面反映患者身心状况，又要简明扼要、体现专科特点并便于书写。点并便于书写。2 2、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不应抄袭、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由医疗病历。进修护士书写的护理病历应由带教老师修改签字带教老师修改签字，护士长护士长有检查修改的责任，用有检查修改的责任，用红色水笔修改，并注明修改日红色水笔修改，并注明修改日期，签全名。期，签全名。14 3 3、各项评估内容填写要准确、完整、实事求事、病史要、各项评估内容填写要准确、完整、实事求事、病史要简明扼要，用医学术语。书写内容包括：简明扼要，用医学术语。书写内容包括：（1 1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间及入院方式等。婚姻、文化程度、入院时间及入院方式等。（2 2）入院诊断。）入院诊断。（3 3）护理查体：如体温、血压、呼吸、脉搏、体重）护理查体：如体温、血压、呼吸、脉搏、体重 、神志、神志、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史等。皮肤黏膜、四肢活动、过敏史等。（4 4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便，嗜好等。）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便，嗜好等。(5)(5)过敏史及既往史。过敏史及既往史。4 4、患者入院由当班责任护士收集资料并完成病历书写，、患者入院由当班责任护士收集资料并完成病历书写，一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写并签全名。一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写并签全名。15 3 3、根据患者的病情，定期或根据患者的病情，定期或定时评估记录定时评估记录，危重抢救，危重抢救患者应随时进行评估记录，并严格交接班；患者应随时进行评估记录，并严格交接班；病情稳定的病情稳定的患者患者只记录只记录首次评估单即可首次评估单即可，如突发病情变化随时记录，记录时，如突发病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。间应具体到分钟。4 4、记录实验室检查的、记录实验室检查的阳性结果阳性结果，以便观察病情，但不要，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。记录属于主观分析的内容。5 5、临时给药时要记录药品的名称，剂量及服药后的反应、临时给药时要记录药品的名称，剂量及服药后的反应等。等。6 6、强调、强调生命体征为记录重点生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给。如患者有症状时医生未给与处理意见，嘱与处理意见，嘱“观察观察”，“观察观察”也是医嘱也是医嘱，护士要记录，护士要记录医生的全名和医嘱观察内容。医生的全名和医嘱观察内容。16 7 7、应用护理程序解决患者问题，原则是做你、应用护理程序解决患者问题，原则是做你所写的，写你做过的。所写的，写你做过的。8 8、各班护士及时记录患者发生的护理问题、各班护士及时记录患者发生的护理问题、采取相应的护理措施以及实施后的效果。要求护采取相应的护理措施以及实施后的效果。要求护理问题清楚具体，护理措施有针对性，结果评价理问题清楚具体，护理措施有针对性，结果评价及时。及时。17护理理记录单包括：包括：1 1、一般护理记录一般护理记录(入院评估单）入院评估单）2 2、危重患者护理记录单（监护记录）危重患者护理记录单（监护记录）3 3、围手术期护理记录单围手术期护理记录单 4 4、手术护理记录单手术护理记录单 5 5、转科、出院记录转科、出院记录 6 6、健康教育记录单健康教育记录单 18 一般一般护理理记录单：病情稳定的患者只记录首次护理评估单即可。病情稳定的患者只记录首次护理评估单即可。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 （随时记录）（随时记录）是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，危重患者护理记录应当根据相应专科的护程的客观记录，危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，具体内容包括：理特点书写，具体内容包括：1 1、患者的生命体征、主诉、症状、体征。、患者的生命体征、主诉、症状、体征。2 2、患者的神志、心理、瞳孔、饮食、睡眠、大小便、患者的神志、心理、瞳孔、饮食、睡眠、大小便及出入水量。及出入水量。3 3、患者的卧位、皮肤黏膜、各种导管的护理等。、患者的卧位、皮肤黏膜、各种导管的护理等。4 4、各种抢救治疗及护理措施，针对患者病情变化所、各种抢救治疗及护理措施，针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。5 5、护理效果：患者接受治疗抢救及护理措施后的反、护理效果：患者接受治疗抢救及护理措施后的反应。应。19手手术护理理记录单：手术护理记录单是巡回护士对手术患者术中护理情况及手术护理记录单是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者的姓名、性别、住院号、手术日期、手术内容包括患者的姓名、性别、住院号、手术日期、手术名称、术中情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、名称、术中情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回和手术器械护士签名、术前访视情况等。巡回和手术器械护士签名、术前访视情况等。20转科、出院科、出院记录 1 1、患者住院期间需转科时，转出科室和转、患者住院期间需转科时，转出科室和转入科室应分别在体温单上填写转入及转出字入科室应分别在体温单上填写转入及转出字样，病危及病重患者转科记录应在护理记录样，病危及病重患者转科记录应在护理记录单上祥细记录转科时的生命体征及主要治疗单上祥细记录转科时的生命体征及主要治疗措施。转出记录应在转科前完成，转入记录措施。转出记录应在转科前完成，转入记录应在转入后当班完成。应在转入后当班完成。21 2 2、出院记录主要针对患者入院期间，护士、出院记录主要针对患者入院期间，护士按护理程序对患者进行护理活动的概况记录，按护理程序对患者进行护理活动的概况记录，主要包括：患者入院时一般情况、住院期间的主要包括：患者入院时一般情况、住院期间的护理问题、护理措施、护理效果。书写应简明护理问题、护理措施、护理效果。书写应简明准确，出院指导应具体并有针对性，应在患者准确，出院指导应具体并有针对性，应在患者出院前由护理组长完成并签字。出院前由护理组长完成并签字。3 3、护士长对转科、出院病历需进行整体、护士长对转科、出院病历需进行整体检查，并签字。检查，并签字。22健康教育健康教育记录单 1 1、是对患者实施健康教育的记录，按标、是对患者实施健康教育的记录，按标准教育计划针对患者个体进行有关健康知识准教育计划针对患者个体进行有关健康知识的教育，实施后进行记录并评价教育结果。的教育，实施后进行记录并评价教育结果。2 2、教育内容按条印在表中，选择教育、教育内容按条印在表中，选择教育内容进行打内容进行打“”，实施后记录日期，评价，实施后记录日期，评价效果并签名。效果并签名。23出现下列情况之一者须重新书写护理记录单出现下列情况之一者须重新书写护理记录单 1 1、一页内出现错别字或修改达三处以上（含三一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。处）。2 2、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）,伪造签名或代签名者。伪造签名或代签名者。3 3、应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病历者。写病历者。24二、二、如何写好如何写好护理理记录单1 1、运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评估，运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。客观真实的记录你所做的。2 2、了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质、了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质量控制。量控制。3 3、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。4 4、加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，、加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的生理及心理的变化。了解病人的生理及心理的变化。5 5、提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单、提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书写。的书写。6 6、加强语言文字修养，提高写作能力。、加强语言文字修养，提高写作能力。25