护理人员基本知识.ppt

向东医院护理知识培训主讲者：刘兴锋1.护理文书基本要求1护理文书书写应当客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整、规范及时、完整、规范。2一律使用蓝蓝黑黑墨墨水水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.2024/5/21 周二护理文书基本要求4护护理理文文书书书书写写应应当当规规范范使使用用医医学学术术语语，文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表表达达准准确确，语语句句通通顺顺，标标点正确。点正确。5书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时，应应当当用用双双线线划划在在错错字字上上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。6护理文书一律使用阿拉丛数字书写日期和时间，日期采用年-月-日，时间采用24小时制记录。3.2024/5/21 周二护理文书基本要求7实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录单，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。需修改时用红色笔修改并签名。8因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢抢救救结结束束后后6小小时时内内据据实实及及时时补补记记，并加以注明。9文书记录时间用北北京京时时间间24小小时时制制记记录录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量计量单位。4.2024/5/21 周二护理文书基本要求10护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。5.2024/5/21 周二体温单填画要求1体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体重绘制栏、特殊项目栏。3各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。4数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。6.2024/5/21 周二体温单填写说明1楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。3日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。4住院天数栏：自入院当日开始计数，直到出院。2手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40-42之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手手术术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应应在在手手术术当当日日填填写写“手手术术2”2”，将将第第1 1次次手手术术日日数数作作为为分分母母，第第2 2次手术日数作为分子填写，依次类推。次手术日数作为分子填写，依次类推。7.2024/5/21 周二体温单填写说明（体温曲线绘制）1体温单40-42横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术和出院不写具体境上，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起，死死亡亡时时间间应应当以当以“死亡于死亡于X X时时X X分分”的方式表示。的方式表示。2体温用蓝色笔绘制，“x”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。3体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。8.2024/5/21 周二体温单填写说明（体温曲线绘制）4药物或物理降温30分钟后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。5新新入入院院患患者者体体温温、脉脉博博每每日日测测2次次，连连测测3天天；体体温温在在37.0以以上上每每日日测测4 4次次至至正正常常后后三三天天。体体温温超超过过38.038.0以以上上，每每日日测测量量6 6次次至至正正常常后后三三天天；入入院院3 3天天后后体体温温正正常常患患者者每每日日测测量量体体温温、脉脉博博1 1次次（1414：0000）。病病危危、特特级级护护理理的的病病人人每每日日测测体体温温、脉脉博博6 6次次，一一级级护护理理每每日日测测体体温温、脉脉博博4 4次次。大大手手术术后后病病人人每每日日测测体体温温、脉博脉博4 4次；中、小手术后病人每日测体温、脉博次；中、小手术后病人每日测体温、脉博2 2次，连测次，连测7 7天。天。二级护理三至四天记一次。6患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42-41用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。9.2024/5/21 周二体温单填写说明（脉博曲线绘制）1脉博以红点“”表示，相邻脉博之间以红线相连。2脉博与体温重叠时，在体温符号外画红圈。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。3脉博短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉博民心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。10.2024/5/21 周二体温单填写说明（呼吸曲线的绘制）1呼吸以黑色“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连也可以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，应当在在京的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应记录在上方。2呼吸与脉博重叠时，在呼吸符号外画红圈。3使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划，相邻的之间不连线。11.2024/5/21 周二体温单填写说明（体温单底栏填写要求）1底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。3大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠后前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11/E 表示，灌肠2次后排便4次以4/2E表示。12.2024/5/21 周二体温单填写说明（体温单底栏填写要求）4小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。5出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。6血压以mmHg为单位。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。如为下肢血压需标注。13.2024/5/21 周二体温单填写说明（体温单底栏填写要求）7体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”8药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。9住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。14.2024/5/21 周二入院患者护理评估单 入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。15.2024/5/21 周二入院患者护理评估单（书写内容）1、一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。2、护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。3、生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。4、评价日期及评价者签名。16.2024/5/21 周二入院患者护理评估单（书写要求）1、入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完成。2、入院患者护理评估单填写要求无漏项，所有评估项目一律选择“有”或“无”；如意识昏迷病人，有相关项目无法评估，可选择“/”。3、有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。4、特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。5、放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。6、评估内容要及时、准确。护士长、护士及患者或家属执行手工签名。17.2024/5/21 周二护理交班报告书写规范及要求 病区护理交班报告是由责任护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者情况，明确需继续观察的问题和实施的护理。18.2024/5/21 周二护理交班报告书写规范及要求书写顺序 1、用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔填写眉栏各项，如日期、时间、科别、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。2、先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。同一栏内的内容，按时间及床号先后顺序书写报告。19.2024/5/21 周二护理交班报告书写规范及要求书写要求 1、应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写。2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出、无遗漏。3、字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。4、填写时，先写床号、姓名、诊断，后报告生命体征（T、P、R）并注明测量时间，再简要记录病情、治疗和护理情况。5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方用红笔分别注明“新”“转入”“手术”“分娩”危重患者用红笔做“”标记。每个患者情况记录之间应留有一行空格。6、根据交班内容的多少，可于交班前0.5h书写，写完后注明页数并签全名。20.2024/5/21 周二