妊娠期糖尿病诊断及产前管理.ppt

妊娠期糖尿病的筛查与产前管理太钢总医院 康平 概述糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡，婴儿死亡；据统计，全世界GDM的发生率达到1-14%我国发生率达到1-5%,近年有明显升高趋势。资料显示，我医院从2013年1月份至今，进行糖尿病筛查人数为413人，而糖尿病发生人数为54人，达到13%！糖尿病的产前管理非常重要！病例分析患者35岁，第三胎，两次分娩巨大儿；家中足月分娩，胎盘不下，家属送区医院急诊室，予5%GS静脉点滴，收取胎盘，术后送回病房休息；夜间患者烦躁不适，晨起喊饥饿，家属喂粥，一阵恶心、呕吐，呼吸、心跳骤停死亡；死亡后发现夜班6:30am抽血生化结果显示血糖0.4mmol/L；死因：低血糖休克，患者为糖尿病病人主要内容妊娠糖尿病的筛查与诊断高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的分类管理目标GDM的产前管理分娩时机的选择DM的高危因素GDM的高危因素肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史PCOS反复尿糖阳性孕妇因素：年龄35岁，孕前超重或肥胖，糖耐量异常史，多囊卵巢综合征家族史：糖尿病家族史妊娠分娩史：不明原因的死胎，死产，流产史，巨大儿分娩史，胎儿畸形和羊水过多史，GDM史。本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周，羊水过多，反复外阴阴道假丝酵母菌病者我国GDM推荐诊断标准（2011-7-1中华人民共和国卫生部发布）首次检查：空腹血糖（FPG）及时诊出漏诊的DM不再推荐孕期50gGCT孕中后期75gOGTT诊断标准按照IADSG推荐资源缺乏地区24-28周可以先行FPG检查FPG5.1mmol/L直接诊断GDMFPG4.4mmol/L，可暂不进行75gOGTTFPG：4.4-5.1mmol/L，做75gOGTT75gOGTT诊断标准空腹，服葡萄糖后1小时，2小时三项血糖值分别为5.1，10.0，8.5mmol/L任何一项血糖达到时或超过上述标准即诊断为GDM 所有孕妇孕早期（第一次产前检查）检测空腹血糖（所有孕妇孕早期（第一次产前检查）检测空腹血糖（FPGFPG）5.1 mmolL孕24周后行（75gOGTT）试验 75gOGTT有一项或一项已异常（5.1，10.0，8.5 mmolL）5.1 7.0 mmol L 7.0 mmol L 孕24 28周检测FPG糖尿病合并妊娠（PGDM）FPG5.1 mmolLFPG 5.1 mmolL妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDMGDM）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDMGDM）孕32周后出现：体重增长过快羊水过多大于胎龄儿75gOGTT试验GDM诊断时的注意事项OGTT前3天正常饮食，每天碳水化合物在150200g以上，避免禁食碳水化合物对结果的影响。禁食814h后查空腹血糖，次晨行75g葡萄糖葡萄糖耐量试验（75gOGTT）葡萄糖来源：50%葡萄糖注射液20ML*8.5支，溶于300ml水中，5min内服下，静坐抽血，禁烟。自开始服糖水计时，1h、2h分别取静脉血测血糖。取血后应尽快离心，测定应在2h内完成，以免葡萄糖分解妊娠合并糖尿病分类糖尿病合并妊娠（PGDM）1.孕前患有糖尿病者 2.孕早期空腹血糖7.0mmol/L或HbA1c6.5%3.任意血糖11.1mmol/L，且有糖尿病症状者（注意：如果没有明确的高血糖症状则2,3条需在另一天进行复测核实）妊娠期糖尿病（GDM）怀孕后特发的，妊娠24周后通过筛查被确诊的不同程度的糖耐量异常。妊娠合并糖尿病分期：White分期分期分期 依据依据A A A1:A1:A2A2：病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病仅饮食仅饮食控制，控制，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L5.3mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖6.7mmol/L6.7mmol/L。需胰需胰岛素。岛素。饮食治疗效果不佳，饮食治疗效果不佳，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L5.3mmol/L，餐后，餐后2 2小时小时血糖血糖6.7mmol/L6.7mmol/LB B显性糖尿病，发病年龄显性糖尿病，发病年龄2020岁，病程岁，病程1010年，无血管病变年，无血管病变C C发病年龄发病年龄10-2010-20岁，或病程岁，或病程10-2010-20年，无血管病变年，无血管病变D D发病年龄发病年龄1010岁，或病程岁，或病程2020年，合并单纯性视网膜病变年，合并单纯性视网膜病变E E高血压病变高血压病变F F肾脏病变，尿蛋白肾脏病变，尿蛋白500mg/d500mg/dR R增生性视网膜病变或玻璃体出血增生性视网膜病变或玻璃体出血H H糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病T T有肾移植史有肾移植史 重视GDM诊断的规范化管理，减少高血糖对胎儿近期及远期影响。重视GDM诊断的规范化管理，提高孕产妇生活质量。最大限度的减少产后DM的发生率。按照规范标准进行临床工作，避免医疗差错，减少医疗纠纷的发生。目标病例分析（2）患者，两次分娩，新生儿死亡，诊断肺出血，查血糖高，尿糖（+），立即入院，胰岛素控制血糖，37周羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，决定剖宫产术，分娩正常新生儿。不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前/孕早期 畸形（比正常人群自然发生率2-3倍）,流产（自然流产率达15%-30%）孕中，晚期 胎儿高胰岛素血症（巨大儿，肥厚性 心肌病）胎儿发育异常（IUGR）低血糖 远期影响 成年后代谢异常血糖升高对孕妇的影响先兆子痫（GDM和先兆子痫有诸多相同的高危因素，如高龄，肥胖，种族，遗传易感性等）早产，是造成GDM母亲的围生儿患病和新生儿死亡的主 要原因。自发性早产（如羊水过多，胎儿宫内缺氧，先天 畸形，胎儿低血糖及宫内感染均可引起）医源性早产（并发先兆子痫，胎儿宫内窘迫及其 他严重并发症）羊水过多（胎儿畸形，孕期高血糖，胎儿胎盘因素）糖尿病酮症酸中毒（多见于I型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及时诊断，治疗的GDM患者）糖尿病对孕妇和后代的影响孕妇糖尿病/肥胖 后代糖尿病/肥胖GDM的产前管理1.健康宣教2.医疗饮食治疗3.运动疗法4.自我监测5.药物治疗1.健康宣教了解自己的病情有助于增强控制疾病的信心。内容：糖尿病对妊娠的影响，包括潜在的负面影响；在减小或防止负面影响中血糖控制所起的作用；强调自我监护的重要性和达到最佳监护效果的自我责任感；疾病诊断对家人和自己的长期影响；减少不必要的恐慌和紧张；提供最合理的治疗监测方法，增加患者的依从性。2.医疗饮食治疗既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量:3035kJ/kg,其中碳水化合物占45%55%,蛋白质2025%,脂肪2530%。应实行少量、多餐制,每日分56餐。孕晚期每日热量可增加200KL医疗饮食治疗饮食控制3 5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验):包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性,应重新调整饮食。血糖控制不理想者尤其伴有胎儿大于孕周者应及时加用胰岛素。注意多摄入富含纤维素和维生素的食品,为避免夜间低血糖发生建议睡前加餐。3.运动疗法增加机体对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖的利用,对降低血糖有一定帮助,尤其对胰岛素治疗不敏感的肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼。运动持续时间不宜太长,一般2030min,选择比较有节奏的运动项目,如散步等,避免进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。4.孕期监测治疗动态监测糖尿病孕妇血糖,建议采用末稍微量测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大,因孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确反映孕妇血糖水平孕期监测治疗HbA1c:是评价糖尿病患者近23个月血糖水平的指标,对于需要胰岛素治疗的糖尿病者,每12个月检查1次,以了解血糖控制情况。GDM确诊后检查,之后根据孕期血糖控制情况,决定是否复查孕期监测治疗糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂,血脂异常者定期复查。GDM A2级者,孕期应定期检查眼底。孕期监测治疗胎心监护 糖尿病合并妊娠者以及GDM,孕32周起,每周1次无应激试验(NST)检查,孕36 周后每周2 次NST。NST异常者进行超声检查,了解羊水指数及胎盘情况。孕期监测治疗超声检查:妊娠2022周常规超声检查,除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次超声,监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐血流等。孕前糖尿病患者于孕2628周进行胎儿超声心动检查较为合适,主要了解心脏情况,除外先天性心脏病。孕妇理想血糖控制标准时间时间血糖（血糖（mmol/L）空腹3.1-5.1三餐前3.3-5.3餐后2小时4.4-6.7夜间4.4-6.7根据孕前BMI体重推荐孕期体重增长范围分娩时机及方式 无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDM A1GDM A1级级,胎胎儿监儿监测无测无异常的异常的情情况下况下,孕孕3939周左右收入院周左右收入院,严密严密监监测下测下,等到预产期等到预产期终止妊娠。终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2GDM A2级者级者,如果血糖控制良好如果血糖控制良好,孕孕37373838周收入院周收入院,妊娠妊娠3838周周后后,检查宫颈成熟度检查宫颈成熟度,孕孕38383939周终止妊娠周终止妊娠分娩时机及方式有死胎、死产史有死胎、死产史;或并发子痫前期、羊水过多、胎或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。糖尿病伴微血管病变者糖尿病伴微血管病变者,孕孕3636周后入院周后入院,促胎儿肺成促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。熟后及时终止妊娠。GDM的产后随访 所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖,空腹血糖正常者产后612周进行口75gOGTT(空腹以及服糖后2h血糖),根据血糖水平,可确诊为糖尿病合并妊娠,糖耐量受损合并妊娠或GDM转至内分泌科继续治疗。GDM的产后随访 产科医生应和内分泌医师要联合加强对GDM者产后规范化管理和追访。通过对具有GDM史人群开展健康教育宣传指导,如产后注意饮食结构合理,增加体育锻炼,保持体重在正常范围可以减少或推迟2型糖尿病的发生。由于GDM患者可能包含一部分妊娠前存在糖代谢异常的患者,产后应进行血糖检查以重新进行糖尿病的分类有GDM史者再次妊娠时GDM的复发率高达52%69%,而且多发生于妊娠24周以前。因此,再次妊娠时应及早进行GDM的筛查 产前管理