机械通气的临床监测.ppt

机械通气的临床监测机械通气的临床监测监测的目的v评估机械通气治估机械通气治疗的效果的效果v识别和解除警和解除警报，保，保证安全安全v v帮助帮助调整治整治疗方案方案 监测的方式或途径v通通过呼吸机的呼吸机的监测窗窗v通通过报警信息警信息v通气血气分析通气血气分析血气分析的监测v了解酸碱情况了解酸碱情况v了解氧合了解氧合v了解通气功能了解通气功能血气报告上的数值指标vpH Na+vPaCO2 K+vPaO2 ClvSaO2 HCO3-vBE掌握危急掌握危急值vPH值 7.2O 7.55vPaCO2 20mmHg v vPaO2 40mmHg v vHCO3-10mmol/L v v钾 2.6mmol/L 6.5mmol/Lv钠 120mmol/L 160mmol/L根据氧合、CO2调节呼吸机 O2 和 CO2变化 选择和调节,vPaCO2 VT,f,通气量vPaCO2 VT,f,通气量vPaO2 FiO2,PEEPvPaO2 FiO2,PEEP，吸气时间vPaCO2PaO2 PEEP,f,吸气时间酸碱平衡失酸碱平衡失调v单纯酸碱平衡失调v混合型酸碱平衡失调v三重酸碱平衡失调 酸碱失衡代酸碱失衡代偿公式：公式：AG=Na+-(HCO3 +Cl)=124mmol/L压力的监测v吸气峰吸气峰压v平台平台压或吸气末静或吸气末静态压v平均气道平均气道压吸气峰压v呼吸机向患者送气呼吸机向患者送气时，气道，气道压力迅速升高，力迅速升高，当吸气末气道当吸气末气道压力达到的最大力达到的最大值即即为PIP，正常正常值916 cmH2OvPIP与气道阻力、呼吸系与气道阻力、呼吸系统的的弹性、吸气流性、吸气流速有关速有关vPIP不宜不宜过高，最好限制在高，最好限制在40cmH2O以内，以内，以减少气以减少气压伤平台平台压v在吸气末在吸气末（当（当设定的潮气量定的潮气量输送完成后）送完成后）呼气前，不再供呼气前，不再供给气流，气道气流，气道压从峰从峰压有有所下降，形成平台所下降，形成平台压，正常正常值513 cmH2Ov平台与平台与与呼吸系与呼吸系统的的顺应性有关，性有关，顺应性性越差，越差，Pplat越高越高v平台平台压能反映最大肺泡能反映最大肺泡压，应尽量使尽量使Pplat小于小于30cmH2O，以减少气，以减少气压伤平均气道压v连续数个呼吸周期中气道内数个呼吸周期中气道内压的平均的平均值，其大小与吸气峰其大小与吸气峰压、平台、平台压、呼气末、呼气末压力力有关，有关，还与与I：E有关有关v吸气吸气末正吸气吸气末正压时间延延长，呼气末正，呼气末正压均均可使平均气道可使平均气道压升高升高v应尽量使平均尽量使平均压低于低于25cmH2O气道阻力Rawv气体在气道内活气体在气道内活气体在气道内活气体在气道内活动动所所所所产产生的摩擦阻力，生的摩擦阻力，生的摩擦阻力，生的摩擦阻力，为为气道气道气道气道压压力差与气流流量的比力差与气流流量的比力差与气流流量的比力差与气流流量的比值值v机械通气机械通气机械通气机械通气时时的的的的RawRaw患者患者患者患者RawRaw呼吸机管路阻力呼吸机管路阻力呼吸机管路阻力呼吸机管路阻力气管气管气管气管导导管阻力管阻力管阻力管阻力v呼吸机直接呼吸机直接呼吸机直接呼吸机直接监测监测或（或（或（或（PIPPIP平台平台平台平台压压）/气流流量，气流流量，气流流量，气流流量，正常正常正常正常值值23 cmH23 cmH2 2OLOL1 1ss1 1vRaw ：气道内分泌物多、气道：气道内分泌物多、气道：气道内分泌物多、气道：气道内分泌物多、气道痉挛痉挛、梗阻、气、梗阻、气、梗阻、气、梗阻、气胸胸胸胸顺应性（C）v单单位位位位压压力改力改力改力改变变下肺容下肺容下肺容下肺容积积的的的的变变化，化，化，化，C C C CV/PV/PV/PV/Pv静静静静态态和和和和动态动态之分（之分（之分（之分（CstCstCstCst和和和和CdynCdynCdynCdyn）CstCstCstCst：在呼吸周期中气流：在呼吸周期中气流：在呼吸周期中气流：在呼吸周期中气流暂时暂时阻断阻断阻断阻断时时所所所所测测得的，主得的，主得的，主得的，主要反映肺要反映肺要反映肺要反映肺组织组织的的的的弹弹力，力，力，力，CstCstCstCstV V V VT T T T/平台平台平台平台压压 CdynCdynCdynCdyn：在呼吸周期中气流未阻断：在呼吸周期中气流未阻断：在呼吸周期中气流未阻断：在呼吸周期中气流未阻断时时所所所所测测得的，得的，得的，得的，CdynCdynCdynCdynV V V VT T T T/PIP/PIP/PIP/PIPvARDSARDSARDSARDS或肺水或肺水或肺水或肺水肿时肿时C C C CT T T T1030ml/cmH1030ml/cmH1030ml/cmH1030ml/cmH2 2 2 2O O O Ov可指可指可指可指导导PEEPPEEPPEEPPEEP的的的的设设定定定定基本力学基本力学图形形图形解析形解析vA至至B点反映吸气开始点反映吸气开始时所克服的系所克服的系统内所有阻力内所有阻力 vB至至C点点(气道峰气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡是气体流量打开肺泡时的的压力力,在在C点点时呼吸机完成呼吸机完成输送的潮气量送的潮气量vC至至D点的点的压差由气管插管的内径所决定差由气管插管的内径所决定,内径越内径越小小压差越大差越大vD至至E点即平台点即平台压是肺泡是肺泡扩张的的压力不大于力不大于30 cmH2OvE点是呼气开始点是呼气开始,呼气呼气结束气道束气道压力回复到基力回复到基线压力的水平力的水平波形的监测v压力力-时间波形波形v流速流速-时间波形波形v容容积-时间波形波形v呼吸呼吸环报 警 监 测报警警设置置v每分通气量每分通气量报警上、下界限一般分警上、下界限一般分别设置置在在预置每分通气量的上下置每分通气量的上下20%30%左右左右v气道气道压力力报警上限警上限为气道峰气道峰压之上之上 510cm水柱左右，一般水柱左右，一般设定定为40cm水柱水柱v呼吸呼吸频率的上下界：控制通气率的上下界：控制通气时为设定定值的上下的上下5 bpm出现报警怎么办很快找出原因很快找出原因 短时内未能短时内未能查出原因查出原因 纠正原因纠正原因 断开呼吸机断开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼吸简易呼吸器手工通气器手工通气 确定报警原因确定报警原因呼吸机常见报警的原因及处理v 气源气源报警警v 气道气道压力力报警警v 病人窒息病人窒息报警警v 每分每分钟通气量通气量报警警v 湿化器湿化器 气源报警怎么办v 氧气管、氧气管、压缩空气管接口空气管接口v 气源气源压力力v 压缩空气机空气机v 中心供气中心供气压力力v 空氧混合器空氧混合器低压报警怎么办原因原因 处理方法理方法v气管插管与呼吸机脱离气管插管与呼吸机脱离 重新重新连接好气管插管接好气管插管v呼吸机管路漏气、呼吸机管路漏气、Y形形 重新重新连接固定接固定 管小孔帽脱落、管小孔帽脱落、湿化器湿化器 积水瓶、接水瓶、接头 v气道漏气气道漏气 充盈气囊充盈气囊 气囊漏气、气囊破裂气囊漏气、气囊破裂 更更换气管插管气管插管高压报警怎么办 气道气道问题v气道内分泌物潴留，气道内分泌物潴留，长时间未吸痰未吸痰 v气管套管的位置改气管套管的位置改变v气管气管痉挛 呼吸机呼吸机问题v气路气路进水水v湿化罐水湿化罐水过高高v呼气活瓣堵塞或呼气活瓣堵塞或闭合合v 雾化吸入引起化吸入引起过滤器器药物物积聚聚v 管道打折管道打折病人窒息报警怎么办在在辅助方式机械通气助方式机械通气时v 病人无力触病人无力触发v潮气量潮气量过低低v呼吸呼吸频率率过慢慢v呼吸管道漏气或呼吸管道漏气或连接接处脱开脱开每分通气量报警怎么办 高限高限报警警 低限低限报警警 下下调TV 检查气囊、管道是否漏气气囊、管道是否漏气 下下调呼吸呼吸频率率 上上调TV 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 上上调呼吸呼吸频率率调整呼吸机模式整呼吸机模式 调整呼吸机模式整呼吸机模式 SpO2减低分析 SpO2减低减低 有无干有无干扰因素因素 血气分析血气分析PO2,SaO2减低减低 PO2,SaO2正常正常与与SpO2吻合吻合 心肺疾病引起的低心肺疾病引起的低 周周围循循环差差 高高铁血血红蛋白血症蛋白血症氧血症氧血症 硫化血硫化血红蛋白血症蛋白血症 严重重贫血血脱机与拔管脱机与拔管v临床常床常发生生过早脱机或延早脱机或延迟脱机，增加再插管率脱机，增加再插管率或感染率或感染率v可接受的再插管率可接受的再插管率应该在在5-15%之之间v再插管使患者的院内再插管使患者的院内获得性肺炎增加得性肺炎增加8倍，死亡倍，死亡风险增加增加6-12倍倍v而不必要延而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并机械通气可增加患者感染和其他并发症的症的风险脱机脱机预测指指标v导致机械通气的病因好致机械通气的病因好转或去除或去除v氧合情况（氧合情况（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）200mmHg200mmHgv呼吸浅快指数呼吸浅快指数f/vt100f/vt100v足足够的精神活的精神活动GCS13GCS13v稳定的代定的代谢状状态脱机的方式v三分三分钟自主呼吸自主呼吸试验SBT:三分三分钟T-管管试验 CPAP5cmH2O/psv试验v三分三分钟自主呼吸通自主呼吸通过后，后，继续自主呼吸自主呼吸30-120分分钟，如患者能，如患者能够耐受可以确定脱机成耐受可以确定脱机成功，准功，准备拔除气管插管拔除气管插管拔管前的拔管前的评估估v气道开放程度的气道开放程度的评价价 气囊漏气气囊漏气试验：机械通气：机械通气时，把气管插，把气管插管的气囊放气以管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以有无气体泄漏，可以用来用来评估上气道的开放程度估上气道的开放程度v气道保气道保护能力的能力的评价价 对病人的气道病人的气道评估包括吸痰估包括吸痰时咳嗽的力咳嗽的力度、有无度、有无过多的分泌物和需要吸痰的多的分泌物和需要吸痰的频率率（吸痰（吸痰频率率2小小时/次或更次或更长）激素的激素的应用用v可在拔管前可在拔管前24小小时使用使用类固醇和固醇和/或或肾上腺上腺素素预防拔管后喘防拔管后喘鸣v至少在至少在6小小时前前应用用类固醇固醇v至少提前至少提前6小小时，分次多量，分次多量脱机失脱机失败者者v脱机失脱机失败后，至少后，至少24小小时后再后再尝试脱机脱机vSBT停止后，机械通气停止后，机械通气应选择恒定的支持恒定的支持水平，保水平，保证病人呼吸肌充分休息，可以大病人呼吸肌充分休息，可以大大大缩短短训练的的时间，资源的消耗源的消耗显著降低著降低v所以在所以在SBT失失败后的后的24小小时，应该让肌肉肌肉休息、舒适（包括使用休息、舒适（包括使用镇静静剂）和避免并）和避免并发症，而不是症，而不是积极的降低通气支持的水平极的降低通气支持的水平掌握机械通气的唯一捷径-勤学苦练