上海交通大学医学院-研究生课程循证医学流行病学绪论.pdf

流行病学 第一首4行病学概述一、流行病学的定义、应用及任务(-)流行病学的定义流行病学(Epidemiology)是研究 人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并制定防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学是预防医学的重要组成部 分，是预防医学一门基本课程，也是现代 医学的基础课程。应用：（1）早期为传染病研究（2）现代多为非传染病：如心脑血管疾病、糖尿病等（3）人群健康状况、伤、残研究FIGURE 9-L EPIDEMIOLOGICAL TRANSITIONInfectious and parasitic diseasesNoncommunicablediseasesInfectious and parasitic diseasesOther diseasesNoncommunicable diseasesOther diseases（二）特征群体特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会医学的特征预防为主的特征发展的特征二、流行病学的研究方法（一）描述性研究研究不同时间、不同地区、不同人群特征中 疾病分布的方法，提出关于致病因素的假设。（二）分析性研究对致病因素的假设进行检验（三）实验性研究,在人群中消除某因素或施加一些手段以观察对 发生疾病的影响。它能对病因假设作出可靠的 验证。（四）理论性研究 I 1利用数学模型进行定性或定量的研究三、流行病学的任务（一）疾病疾病或健康的人群分布 分布的差异分提示：发病因素的不同9寻找影响分布的原因（二）研究疾病的病因和影响流行的因素（三）疾病的自然史疾病自然史：疾病从发生、发展到结局（症状出现前阶段、临床症状、体征出现的阶段、疾病结局）的整个过程。（四）疾病的监测疾病监测的意义。（五）疾病控制对策的制定预防、控制、消灭疾病。（六）疾病控制效果的评价疾病防治措施制定及效果评价，如:临床诊断、治疗、预后估计。四、流行病学发展近况（一）研究范围的发展1.从传染病研究扩大到一切疾病从早期限于研究传染病3扩大到非传染病3-切疾病包括预防先天性畸形、精神病、糖尿病、公害 等。2.从研究疾病发展到研究健康从疾病1异常生理状态、心理卫生、意外伤害、人群健康状况、卫生标准等 W 如车祸、自杀、妇幼卫生、围产期卫生等。（二）形成许多分支临床流行病学心血管疾病流行病肿瘤流行病学药物流行病学clinical epidemiology cardiovascularepidemiologycancer epidemiology pharmacological移民流行病学 遗传流行病学等epidemiologymigrant epidemiology genetic epidemiology（三）研究方法的发展1.从描述研究到分析研究2,从单因素分析到多因素分析发展3.由单学科向多学科发展4.研究方法应用现代先进技术5.理论流行病学的研究和应用6.从被动观察调查发展到主动监测他学科的关系（四）流行病学与基础医学的关系与临床医学的关系与统计学的关系与其他非医学学科的关系第二章“疾病的分布一、定义疾病的分布(distribution of disease)是指疾病在不同时间、不同地区、不同人群中的频率与分布的特征，简称为“三间分布”，即人间、空间、时间分布。二、常见描述疾病分布的指标频率与概率说明某种现象发生的频率或强度,它是某种现象实际发生的例数与 可能发生这种现象的总数之比。疾病分布指述常用的率有发病率、患病率、死亡率、病死率等。又称频率指标，说 明某现象发生的频率或强度O K为比例基数，常用百分率(%)v千分率、万分率等表 7Jo二 发生某现象的见案单住数 xK F能发生案现象的班察单住总数构成比又称构成指标，说明某 一事物内部各组成部分所占的比 重或分布，常以百分数表示。41 股 卜卜 _ 某一组成部分的观察单位数 x 1 nn(y1 匕一同一事物各组成部分的观察单位总数xUU/o构成比=AxlOO%/+5+。+。+例:白细胞计数和分类构成 比构成比的两个特点:各组成部分的相对数之和为 100%；某一部分所占比重增大，其 它表1某地居民年龄别癌肿患病情况统计年留叙人口数(岁)(2)Cl J比 J J 成4 枸r r 耍用J 3 盛/r率10J 病1/“5 忠r N 1 30 63300030 57000040 3 7400050 14300060 3025019 1.3171 11.4486 32.6574 38.5242 16.23.0 0/0 129.9 401t4 800.0总计 1750250 1492 100.0 85.2相对比是A、R两个有关联指标之比，说明A为B的若干倍或百分之几。两个指标可以是性质相同，也可以是性质不同。A比二=-6X100%)15(一)疾病频率第测量1.发病率(incidence Fafe)发病率表示一定时期内：某人碑 中某病新病例出现的频率。发病率=一年内某人斗中某病新病例数xK同期某暴索人裸数分子是一定时期（一般指年）内的 新发病人数，若在见察期间亲人多次 发病，则应多次计为新发病例数。分 母中的人口一般用该人群案年内的平 均人。，可以将年初与条终人口之和 除以2所得的年全均人口数或以各年7 月1 q的人口数翥示。发病率的,低臭人舜的年龄，性 别，职业，氏族，种族等的影响,可 按上述特征分别计算，即发病专率。在对不同地区进行率的比较时，应考 虑年龄，性别等的构成，进行率的标 准化。2、发病毒度(incidence density)暴索人口由于迂将他处、死于其 他疾病、中途加入等，应将变动着的 人斗转变为人时效代等人数来计算，如人年，此种发病率称发病毒度。如 1个呢察对象呢察满一年为1人年。3.罹患率(attack rate)崔忠率和发病率一样，也是人群新 病例数的指数。与发病率录主要的 区别是呢泰时间短而灵活。呢案时 间可以砰，周，句，月为单住。逶 用局部地区疾病的爆发或食物中参、职业中未、传染病等爆发的情况，应用时应注意分子，分母的准确性,标明呢察的时间单住。其计算分为为:祖息率=观察期间内的新发病例数 同期暴露人口教XK4.忠病率(prevalence rate)患病率又称理1忠率O指某特定.时间内某特定人群中，息亲病(包括 新病和间病)者所占的比例曾患焉率 可按现家时间的不同分为期间息病*和时点忘病率。时点患病率可以更L 2天或12周，一般不嫂过一个月。期间患病率的时间范禺校长，通/升规 过1个月o时点率病率=某一时点病况患病病例教 该时点人口数XK期间忘病率=禁呢察期间内禁病况忠病例救XK 同期平均人口救患病率对描述病程较长的慢性病 有一定的价值，如痴心病、恶性婶肿 瑜等。忠病率取决于发病率和病程。因此患病率的变化可反映出发病率的 变化或疾病结局的变化或两者家有。忠病率下降既可由于发病下降，也可 由于病程缩短如病人恢复快或死亡快 所致。有时尽管发病率增需，但病程 缩到很短，忠房率仍可减低。5,感染率(infectious rate)感染率居某时间内所检查 的人群中，某病现有感染老人救 所占的比例。感染率的性质与息 病率相仞。感染率用于某些传染 病的感染情况和防治工作的效枭,估计某病的流行趋势。6,续发率（二）死亡频率的测量1 k 凫七率（mortality ra忖死亡率表示在一定昧间内，某人 群中死亡（或死于某病）的频率。计算 公式为：凫亡率=一定时间内禁入癣的死亡总数 同期平均人口救死亡率可反映一个人群总死 亡水平，是衡量一个地区的居民健康状 况的重要指标。上述方法计算的是一种 未健调整的率，称粗死亡率(crudedea th rate)o比较不同地区凫亡率时因人 口构成不同，也需要先对无进行标化，死亡率也可按病礼年龄，性别、种族、职业等分别计算，称为死亡专率，计算 时应。注意：分奈於须是与分子相关 的人口,如计算50岁以上脑卒中死亡 率。分年应是50岁以上人口数，分子 应是50岁以上死于脑卒中的人数。2,病死率(fatality rate)病死率表示一定时期内,患案 病人碑中因该病而死亡的频率。带 以百分率表示。它可表明疾病的产 重程度，反映医疗水平和论新能力。用病死辜作为评价不同医院的医疔 水平时，要注意可比性。病死率多 用于急性传染病，较少用于像性病。计算公式|为:病死率=某时期因某病死亡人数X100%同期患某病的病人数标化死亡黄再在不受被调查 人的年龄、性别分布的影响条件下表 示某地区疾病死亡频率的强度。3,生存率(survival rate)生存率是指接受某种澹疗的病人坎患某病的人中，税若干年造访后,由存话的病人教所有的比例。此率一般用于慢性病如肝浦，心脑血管疾病 的远期疗效的评价。计算生存率时，度明确起、止时间，一般以确吩月期、手术目期、住院目期作为起始时间。他访时间通专以1、3、5、10 年计算。生存率直接计算公式为:n年生存率=随访满n年存活的病例数XI。鼠访满n年的病例数4、累积凫亡率(cumulative mortality)累积死亡率飒秦期间死亡人数X10 班泰开始时禅姐人教万/10万5、超额凫亡率(excess mortality ratd6.标化死亡比（$MR）用来比较某一人群与一般人口的 死亡人数的。公式为：SMR实际死亡人救 预期死亡人救xlOO%（三）描述疾病流行强度的指标散发：sporadic差病在一定地区发病率呈现历年一般水平 流行：epidemic某病在一定地区发病率明显超过历年散发 水平大流行：pandemic疾病迅速蔓延，涉及地域广，短期内可跨越省界、国界、甚至洲界。、疾病的地区分布疾病在不同地区有不同分布，往往与致病因子分 布有关。疾病的发生受到地区的自然环境和社会环境的影 响，研究疾病地区分布，有助阐明影响分布的因 素，制定防制对策、措施。可根据行政单位划分，如国家、洲、省、市 县可根据地理条件划分，如山区、平原、湖沼、森 林。(-)疾病在国家间的分布疾病在世界各地分布均存在差别如霍乱多见于印度、印尼黄热病流行于南美、非洲肝癌多见于亚洲、非洲乳腺癌、肠癌多见于欧洲、北美洲（二）疾病在国家内的分布疾病在一个国家内不同地区发病率有明 显差别。如我国血吸虫病仅限于在长江流域及以南的十三省份流行。食管癌以河南、河北、山西省交界的太行山地区的发病率最高。克山病自东北向西南呈宽带状分布。三）疾病的城乡分布许多疾病表现出城乡建异如肺癌的发病率和死亡率城市均高于 农村，城市环境污染较严重水痘、流行性腮腺炎、流行性感冒等常在城市流行。、呼吸道感染病在农村不易流行，但一旦 有传染病传入，便可迅速蔓延，甚至 可能引起爆发。地方性自然地方性自然疫源性疾病判断地方病的依据四、疾病的时间分布*疾病的频率在时间上的不断变动称时间分布，凭此可以了解疾病的特点和种类。(一)短期波动(rapid fluctuation)或暴发(outbreak)在一集体或固定人群中，短时间，即该病的最长 潜伏期内，某病的病例数突然增多称为爆发。常见于伤寒、痢疾、甲肝、食物中毒等。大多数病例发生在最短、最长潜伏期之间。发病的高峰与该病的平均潜伏期基本一致。由此可推断暴露时间。(二)季节性(seasonal variation)疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称 季节性。1.严格的季节性病例只集中在一年中的少数几个月份，其他 月份无此病发生。2.发病的季节性升高疾病全年都有发生，但在一定季节内发病率 升高。(三)期性(piModicity)疾病每隔一定周期后发生一次较大的流行现象，称为周期性。大多为呼吸道传染病。如：在普遍使用麻疹疫苗前,麻疹每两年一次流行，流脑79年 流行一次，百日咳34年流行一次(四)长期变异(secular change)长期变异是疾病经过一个相当长的时期后，通常是几年或几十年内，其临床表现和发病率、死亡率的变化。如：1930-1950年美国各种恶性肿瘤的长期变异，肺癌死亡率明显上升，胃癌下降，大 肠癌、结肠癌保持稳定。五、疾病的人群分布研究疾病的人群分布是探讨不同的性别、年龄、职业、民族、种族、家庭和行为生 活方式等人群特征，在发病率和死亡率等 方面的比较，为探讨病因和制定防治对策 提供依据。（一）性别因感染条件、生理条件、行为、职业 差异等导致许多疾病在性别上的差异。（二）年龄由于不同年龄人群的易诵程序、生活习惯 及活动范围不同，某些疾病与年龄关系较密切。1.幼年型：呼吸道传染病、麻疹、百日咳，学龄前儿童较多。腮腺炎学龄儿童金多2.青壮年型：胃溃疡等消化系统疾病，饮食不规律。3.高年型：恶性肿瘤、心、脑血管疾病、糖尿病。.4.幼年、高年型：肺炎、支气管炎、白血病。（三）职业例：染料、皮革职业务膀呼癌接触放射线或苯的职业易患白血病1、首先应考虑暴露机会的多少与劳动条件2、其次应考虑劳动者所处的社会经济地位和卫 生文化水平、劳动强度和精神紧张程度的不同 等。（四）民族种族之间疾病病种及发病率有一定的差异，可以考虑遗传、生理、风俗及卫生文化程度等 因素的影响。例黑人高血压性心脏病（五）其他1.生活习惯2.宗教*小结：人群特征研究1.有助于发现高危人群、防制重点2.可提示病因线索3.人口学特征往往是混杂因素，需排除三间分布的综合描述一移民流行病学 观察某疾病在遗民人群、移入地区 居民及原居民中发病率或死亡率的差别，以 探讨该疾病病因与遗传和环境因素的关系。环境与遗传主导作用判断（P:发病率或死亡率）1）P原居民WP移民P移入地区居民环境为主（胃癌）2）P原居民仁P移民W P移入地区居民遗传为主（鼻咽癌）第三章流行病学调查研究设计一、确定研究目的查阅文献今形成假设分确定研究目的二、研究方法（包括确定普查或抽样调查）不同目的亦可采用不同的研究方法描述性研究1.观察法 病例对照研究分析性研究定群研究.2.实验性研究方法：临床试验、社区干预试验。三、研究对象1.对象的选择2.样本的大小四、资料收集(一)常规资料(二)专题调查资料1.选择观察项目(1)定量(2)定性2.调查表(1)调查表设计1)校核项目：姓名、地址、编号2)调查项目：核心部分3)调查者项目：调查者姓名、单位、日期(2)调查项目的要求3.调查员培训 I 4.现场调查5.可行性试验6.“无应答”反应.五、资料处理分析六、结果解释第二章描述性研究根据专门设计的调查所获得的资 料或已有的各类资料，按照不同地区、不同时间和不同的人群特征分组，将疾 病或健康状况的分布特点真实地显示出 来，为进一步的流行病学研究奠定基础。现况调查：一定范围人群，个人为单位 生态学研究：群体为基本单位第一现况调查一、概述(一)概念 X.1.现况调查(prevalence survey)：在特定时间内 对某一确定范围的人群进行疾病或其他有关健康因 素的调查。又称人群调查(population survey)。2.在特定的时间内进行，故称横断面调查(crosssecti onal study)。3.调查当时得到的现患和其他有关资料，故称为现患 调查。4.在病因分析中只能对病因提出初步线索，而不能得 出有关病因因果关系的结论。:二）研究目的1.描述疾病或健康状况的分布及影响因素2.提出病因假设3.确定高危人群或达到“三早”4.疾病监测、评价防制措施效果二、现况调查的方法及种类一）方法1.现场询问观察2.医学检查或检验(二)种类1.普查(census)*目的：(1)了解人群健康水平及疾病的事本分布(2)确定各项生理指标(3)早期发现、早期治疗某些需要普查普治 的疾病，如宫颈癌普查普治*缺点：X(1)对象众多，难免漏查(2)使用精密仪器较困难(3)工作量大，准确性不高(4)不适用于患病率很低的疾病(5)需大量的人力物力，成本高!.抽样调查(sampling survey)由样本信息估计总体特征优点：(1)省时间、省人力、物力(2)调查范围小，调查工作易做得细致缺点：(1)设计和资料分析都比较复杂(2)重复和遗漏不易发现(3)不适用变异过大的资料(4)不适用于需普查普治的计划 W(5)样本扩大到总体的75%时，不如直接普查三、现况研究的设计与实施(一)抽样方法通过随机抽样来推测总体特征(1)单纯随机抽样抽签法、随机数字表法(2)机械抽样(系统抽样)I按一定顺序每隔若干单位抽取一个单网(3)分层抽样先按某种特征把调查对象分为若干“层”，在各层中作随机抽样(4)整群抽样 1(5)多级抽样(二)样本大小一一样本不宜过大或过小1、决定因素：(1)变异 O、G2(2)预期现患率(3)调查结果精确，容许误差(4)第一类错误a及把握度1-B2、估计公式(率的抽样)PQ PQ t2PQ函一百F式中SE为标准误，P为某病的现患率，Q=1P N为样本含量。样本现患率P与总体患 病的之差为容许误差d o而SE=d/t。通常a取0.05水平，自由度为无限大时，当容 许误差d=OJP,则t=2N=400P此即一般常用的估计样本含量的公式。若衮许误差d=0论N=178*P若 d=0.2P,则QN=100 P例：某社区有居民5万人，现需估计该地区乙型肝 炎表面抗原（HBsAg）携带率。该地区原HBsAg携带 率为10%,现采用随机抽样方法，要求容许误差为 0.1P,计算需抽样调查人数。现 d=0.1P，P=0.l，Q=1-P=0.9（三）资料收集1、收集内容 I2、收集方法（四）资料整理分析和结果解释1、资料整理分析卫生统计学方法一现患率、率的品流行病学方法一三间分布2、结果解释根据三间分布特征，查疾病分布提供病因线索、病因初步检验四、现况调查中的偏倚及防止（一）无应答偏倚(non-respondent bais)1.概念一调查无应答引起的偏倚，未应答者的构成与应答者不同，若无应答率大于10%,罕见病15%以上一般可产生偏倚,大于30%偏倚较大。2.影响应答率的因素(1)群众对调查意义不了解(2)调查方法或调查内容不适当(3)调查对象身体状况良好，不关心调 查(4)调查对象身体状况不后不好或高龄,不愿外人打扰(5)调查对象外出、出差未遇(二)志愿者偏倚(三)回忆偏倚(recalling bias)和报告偏倚(reporting bias)(四)观察者偏倚(observer bias)观察者间偏倚(interobserver bias)观察者内偏倚(intraobserver bias)(五)测量偏倚：仪器或试剂未经校正(六)访问者偏倚(interviewbias)又称诱导偏倚。五、质量控制(1)严格遵照抽样方法的要求，确保抽样过 程的随机化原则的完全实施。(2)提高研究对象的依从性和受检率。(3)正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等。(4)组织好研究工作，调查员一定要经过培 训I,统一标准和认识。(5)做好资料的复查、复核等工作。(6)选择正确的统计分析方法，注意辨析混杂因素及其影响。第三节生态学研究一、生态学研究的概念生态学研究(eco logical stud y)是描述性研究的一种类型，它是在 群体的水平上研究某种因素与疾病之 间的关系，以群体为观察和分析的单 位，通过描述不同人群中某因素的暴 露状况与疾病的频率，分析该暴露因 素与疾病之间的关系。二、生态学研究的目的(-)提供病因线索，产生病因假设(二)评估人群干预措施的效果三、生态学研究的方法(-)生态比较研究生态比较研究(eco logical compar ison study)是生态学研究中应用软多 的一种方法。生态比较研究中最为简单 的方法是观察不同人群或地区某种疾病 的分布，然后根据疾病分布的差异，提 出病因假设。(-)生态比较研究生态比较研究更常用来比较在不同人群 中某因素的平均暴露水平和某疾病频 率之间的关系，即比较不同暴露水平 的人群中疾病的发病率或死亡率，了 解这些人群中暴露因素的频率或水平,并与疾病的发病率或死亡率作对比分 析，从而为病因探索提供线索。（二）生态趋势研究生态趋势研究（eco logical trend study）是连续观察不同人群中某因素 平均暴露水平的改变和（或）某种疾病 的发病率、死亡率变化的关系，了解其 变动趋势；通过比较暴露水平变化前后 疾病频率的变化情况，来判断某因素与 某疾病的联系。HIV/TB合并感染o o o o o o o o o o o0 8 6 4 2uowndodSOSL8d aouapou-81PCD1EE一一出0 W 20 30 40HIV Prevalence in Adults,%I、生态学研究的优点和局限性1.优点(1)生态学研究常可就用常规资料或 现成资料(如数据库)来进行研究，因而节省时间、人力和物力，可以很 快得到结果。(2)生态学研究对病因未明疾病的病 因学研究可提供病因线索供深入研究。(3)对于个体的暴露剂量无法测量的 情况，生态学研究是唯一可供选择的 研究方法。(4)对于研究因素在一个人群中暴露变异范围小，则在一个人群中很难测置其 与疾病的关系，这种情况下，则更适合 采用多组比较的生态学研究。(5)生态学研究适合于对人群干预措施 的评价。(6)在疾病监测工作中，应用生态趋势 研究等可估计某种疾病发展的趋势。2.局限性(1)生态学谬误(ecological fallacy)(2)混杂因素往往难以控制(3)人群(组)中某些变量，特别是有 关社会人口学及环境方面的一些变量，易于彼此相关，即存在多重共线性问题 而影响对暴露因素与疾病之间关系的正 确分桥。(4)生态学研究难以确定两变量之间的 因果联系。五、生态学研究实例表32各乡镇大肠癌发病率与微囊藻毒素含量的关系r=0.881:P 0.01乡镇发病率（1/10万）毒素含量（pg/m1）113.14321.3728.15158.6637.82203.5746.44219.4855.8549.9964.3870.0473.5734.3383.5721.44