【课件】原发性支气管肺癌.pdf

原发性支气管肺瘙primary bronchogenic carcinoma概述:aiung cancer（肺癌，支气管肺癌）:是原发于支气管粘:膜和肺泡的肿瘤。Z 转移性肺癌与气管癌发病情况：2 是最常见的恶性肿瘤。今后30年我国居民的主要死因:男性第一位，女性仅次于乳腺癌为第二:NSCLS占75%80%,总的5年存活率13%Z 总的死亡率）乳腺癌+卵巢癌+大肠癌，20年未变。:流行病学：特点：*1、发病率呈逐年增加的趋势，尤其是女性；2、有区域差异性一工业发达的国家及地区高发；:我国一上海、北京、东北和沿海大城市、云南的:宣威与个旧市（41.18/10万，48.26%）Z 3、发病率与年龄呈正相关性:30岁前少发病，40岁后t,50岁后f t,6570岁达高峰，70岁后IZ 4、性别：男性）女性Lung,MalesLung,FemalesC OIINTR Y RATEBelgium Sc o t land Net her lands Cr vc ho slQvakiaHungar y Lwc emo(Hir gPo land lRsnEngland&Wales it&yHo ng Ko ng 0 Ur uied SwesCanadaUr uguay DSmo ao o r e b No nh I nt land(Io n mar t/Ar t and。Rormny(lom IrvlandGo r t nnyf Po dGtoocq No wZo ilind b$wiuer kd5dPr Bnc o Yugo slaviaAust Hd Aust r alia Malt aSpain B 四 31a:ubaChir va。Nur wey JapanIc e Id ndPo r t ugalSweden JCUU HTRY RATEKo r s Repub he?KiAvan Puer t o fiic o c o st a Ric a V.neiuela?Pana r m bMexic o3 Ec uado r Thai andbSc o t land 27.1Hong Kong b 25 0Ic Qiand 23.1United Stmei 22.7Denmar k 22.3England a Wales JJ.1Canada 忖，SEgapo i IM.3Ir eland 17.7No r t h Ir eland.17.5NM/Zeand5 IS.7Chlnad IS.1Cuba 14.3Hungar y 132Ausir alia 11.9Sweden c 9 5Morway 9 9Ngihprlands 9.1 Auri OQPo l end 6.8JochmlB 加，9 1Isr ael 8.0Japan 7.0Belgium9 7.6V ugof 7.SGer many,Fed.7.5Luxembourg 7.4It at y k 7.2Venzueba 7.1USSR 6.9Gwizertond 6.6Gr&ec .6 5Finland 6.4Bulgar ia 6.4Puvr t u Ric o*6.4Kuwait?6.1Chile.6 1Cc it a Ric a 6 0Mexic o a 5.9Go r many Dem.5.7Ar gQr nna，5.3Ko ea Republic?SQPanama b 5.0Fr anc e 4.8Ur uguay 4.3Maha 4.2Po r t ugal 4.0$pdlna 3.6Ec uado r 2.9 rhallanl fc 2.00 20 40 60 80 10080-)MALES6000。二a30203 n 11 M 41 40M r M M u 口 MFEMALESII BO 70 71?2 7J 74 78 71 H 71 71 IC 11 12 13 M IS H BT M U W 11 12 A3 M M M 97 MYear2000年上海市恶性肿瘤发病率L男性女性类型病人数标化率类型病人数标化率.1/10 万1/10 万.1肺癌266653.0乳腺癌17483 8.21 2胃癌18183 6.8肺癌122921.03肝癌122126.2胃癌102018.14结肠癌75915.7结肠癌83415.05直肠癌53411.0肝癌4698.46食管癌4649.4直肠癌4508.57前列腺癌4027.7胰腺癌3525.88膀胱癌3998.1卵巢和其他3508.09胰腺癌3737.7胆囊和其他3315.4.10肾和其它部2665.8子宫体癌2826.21.*位肿瘤2003 23(6)532.匕旧为:二、病因及发病机理F/1、外因：吸烟：:85%90%的肺癌与吸烟有关（吸烟量、烟年、:初始吸烟年龄）；烟草为致癌物质；:戒烟者患肺癌的风险度处于戒烟时的水平，不随年,龄的增长而增加；4种内型均与吸烟有关一肺鳞癌、小细胞肺癌、腺癌:大细胞癌；Z 被动吸烟易患肺癌:职业性因子：石棉、煤焦油、碑、硅尘、电离辐射等M发病机理 肿瘤的发生发展是多因素、多阶段的，与环境因素 Z 密切相关的疾病，70%的肿瘤由环境因素引起。,环境中的化学物质 致癌物与促致癌物（致癌物 Z 前提）一体内代谢激活成活性致癌物一与DNA、RNAZ 等结合成复合物一上皮化生一发生癌变。鳞癌一 25%50%腺癌60%70%肺尖癌一30%SCLC90%100%肺的淋巴引流纵隔淋巴结解剖分区与CT表现要点纵隔淋巴结解剖分区CT表现要点高位纵隔区1区：最高位上纵隔，气管 前淋巴结左右头臂静脉合成上腔静脉之头侧2区：气管旁淋巴结1区尾侧，3区：气管（纵隔）前、后 淋巴结右肺动脉干或气管分叉上4区：气管分叉处淋巴结（含奇V处）奇静脉弓及下方，企管分叉处两侧主动脉去5区：主动脉下淋巴结主肺动脉窗处6区：升主动脉旁淋巴结主动脉旁低位纵隔区7区：隆突下淋巴结气管分叉下8区：食管旁淋巴结左右主支气管分叉平面，食管旁9区：肺下韧带淋巴结下肺静脉腹侧肺门区10区：肺门淋巴结主支气管周围支气管肺门11区：肺叶间淋巴结肺内12区：叶支气管淋巴结肺内13区：段支气管淋巴结肺内14区：段以远支气管淋巴结肺内扩散途径四、肺症的病理分类鳞癌腺癌：腺泡状、乳头状、细支气管肺泡、有粘液实体瘤小细胞癌：燕麦型、中间型、混合型大细胞癌：透明细胞、巨细胞腺鳞癌类癌支气管腺体癌：腺样囊性癌、粘液表皮样癌其他：癌肉瘤、肉瘤、混合瘤等肺癌的病理统计小细胞未大细胞癌 分化癌 5%腺癌 30%鳞癌口腺癌 口小细胞未分化癌 口大细胞癌五、临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽2.咯血、咳血、痰中带血等3.喘鸣（二）肿瘤局部扩展引起的症状1.胸闷、憋气、呼吸困难，胸痛、胸水2.声音嘶哑，吞咽困难3.心包填塞4.体重下降、发热等5.上腔静脉压迫综合症（SVCS）6.Horner综合征 Horner综合征病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,Horner s Syndrome备（三）远处转移引起的症状、体征1、脑转移2、骨转移3、肝转移4、肾上腺转移5、皮肤转移6、远处淋巴结转移二（四）肺外表现,I、肥大性骨关节病：杵装指、骨关节肥大、指（趾）:端疼痛、甲床周围红晕：2、内分泌系统紊乱：肺癌分泌异位激素和内似物一 ACTH、MSH、ADH、GTH、TSH.HCG、GH、PRL、PG等:异源内分泌综合征（5%12%）,SCLC（14%21%）：3、高钙血症：鳞癌多见，15-17mg/100ml,神经、肾脏、:胃肠功能失调三大症状。：4、皮肤病变：5、神经肌肉综合征,6、内癌综合征（5-TH）分泌过多（燕麦细胞癌、腺癌）：Z 喘鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮月 潮红等六、辅助检查1、2、3、影像学检查：胸片、CT、MR像PET、ECT.BUS 细胞学、病理学检查：纤支镜及手术切除标本,经皮肺穿刺活检，纵隔镜检查，痰检 肿瘤标记物:七、TNM分期 CNSCLCJ:AJCC/UICC 2002年的TNM分期标准（之一）1、原发肿瘤（tumor）,2、区域淋巴结（node）Nx、NO:N1:同侧肺门淋巴结肿大Z N2:同侧纵隔或隆突下淋巴结 N3:对侧肺门、对侧纵隔，同侧/或对侧斜角肌淋:巴结和或锁骨上淋巴结。Z 3、远处转移 MO、MlTx原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支 气管镜没有可视肿瘤To没有原发肿瘤的证据Tis原位癌Ti肿瘤最大径43 cm,周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及 叶支气管及以上（即没有累及主支气管）t2以下任何一点：肿瘤最大径3 cm;累及主支气管，但距隆突2c叫 累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺t3任何大小，直接侵犯下述结构之一者:胸壁（上沟癌）、膈肌、纵隔 胸膜、心包，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症t4已直接侵犯下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个 或多个卫星结节TNM分期（NSCLC）T1T2T3T4MlNOI aI bIllbIVN1IlaIllaN2IllaN3Illb於新:肺癌的早期诊断线索:*1.不明原因的刺激性咳嗽2-3周，Z*2.原因不明的持续痰中带血者；Z 3.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指X*4.原因不明的肺空洞；Z*5.反复发作的同一部位的肺炎；:q肺结核球Z直径约3 cm好发Z肺尖边界清密度 z高、壁薄规则。;入、治疗原则：(一)NSCLC的治疗原贝”:-1、II、IIIA(T3 N1)首选手术治疗，术前化疗可提高:生存率，N1术后放化疗无明显的收益；:2、N2纵隔淋巴结阳性者可行术后3 DCRT放疗；X 3、T3 N3(IIIB)期患者手术无效，放化综合治疗为标Z 准治疗方案。:(1)放化综合治疗优于单纯放疗(包括超分割放疗),及单纯化疗；:(2)同步放化疗优于序贯放化疗；(3)同步放化疗+巩固化疗优于诱导化疗+同步放化疗3、IV期患者：化疗+局部姑息性放疗（二）SCLC的治疗原则:局限期:1、2、3、4、化放综合治疗优于单纯放疗与化疗;早加放疗优于晚加放疗；放疗范围以化疗后的范围为主；CR患者应行全脑预防照射。广泛期：化疗为主，配合姑息性放疗O:(三)肺癌的放射治疗n 1、放疗前的准备Z(1)明确诊断与分期；:(2)确立放疗目的；:(3)全身状况与心理准备:2、放疗适应证一(1)拒绝手术或有手术禁忌证的；(2)术中肉眼残留；切缘(+);纵隔淋巴结未清扫;:(3)术后病理示Nl、N2或淋巴结包膜穿破、淋病管及:脉管癌栓Z 3、禁忌证：相对:(1)大量的恶性胸水未控；X(2)恶病质者 4、照射范围:I期：肿瘤区+12cm;身体状况良好者+肺门及纵隔淋巴结:II、in期：肿瘤区+肺门淋巴结+/-纵隔淋巴结:术前RT：肿瘤区+肺门淋巴结+纵隔淋巴结Z 术后RT：1)纵隔淋巴结清扫且Ln(-)，照残留部位或切缘;.2)N1、N2：淋巴结转移区+同侧肺门+两上纵隔；3)N1、N2+残留：残留部位+同侧肺门+纵隔布野方法.解决肺癌呼吸运动影响方法Z 1、充分考虑呼吸运动所致PTV大小Z a）在呼吸不同时相采集CT图像，然后将吸和呼气图 像融合以帮助确定PTVZ b）慢速CT扫描:C）PET或ECT/PET来获得PTV信息:2、降低呼吸运动 a）呼吸门控系统:b）病人处于深吸气相时照射:3、呼吸跟踪治疗：病人自主控制呼吸ZlCRU 62号报告(对50号报告的补充):PTV体内器官生理运动+治疗重复性误差 体内边界(internal margin,IM):内在靶体积(internal target volume,I TV)是在CTV外加IM,摆位误差边界(setup margin,SM):I TV外再扩大一定的边界，用于补偿每次放疗摆:位重复性误差和治疗设备误差等不确定因素。6、照射剂量:1）I、n、in期一根治性rt常规分割一 L8 2.0Gy/f/d,50w,亚临床病灶4050Gy/45w,肿瘤区域6070Gy/67w;超分割L2Gy/”Bid（间隔6h以上），50w,69.6GySCRT、3 D-CRT.IMRT可增加单次剂量，减少分 割次数。:2）术前RT:常规分割,40Gy;3)术后RT:肿瘤残留6064Gy(5070Gy);切缘阳性60Gv+/；N1N2亚临床4060Gv;.4）姑息性RT:恶性胸水一消除胸水后行全胸膜腔RT或局部肿瘤姑息RT:上腔静脉压迫综合征一受压的上腔静脉、原发肿瘤、肺Z 门、纵隔。脑转移：全脑+/-局部RT,3040Gy;Z 骨转移：常规分割一40GY;多发性一核素+累及野 非常规3 0Gy/10f;2025Gy/23 w;Z 45Gy/f,23 f/w,:脊髓压迫症：常规照射4050Gy（Dxm+脱水）与照射体积有关3 DCRT、IMRT限定：肺 Dmean02OGy食管V50V20%,Dmax 80Gy 心脏 V65 V33%,V5067%.放射性食管炎；Z放射性气管、支气管炎；Z放射性肺炎（RIP）:照射体积、分次剂量、总剂量、肺基础功能Z 个体敏感性等密切相关，发生率10%20%:心脏反应：ST段改变、心机收缩力降低（无特效方法）放射性脊髓炎：10%15%,一过性。一放射性皮肤反应九、预后NSCLC不同期别构成比和5年生存率StageTNMFrequency,%5-Yr Survival,%IAT1N0M01067IBT2N0M057IIATINI MO34IIBT2N1M01324T3 N0M022IHAT1-3 N2Mo2213T3 N1M09IIIBT4any NMO22T1-4N3 M03IVT1-4N0-3 M1321*From Mountain.2*SCLC的放射治疗:1、照射剂量：常规放疗5055Gy;Z 2、照射体积：化疗后的病灶范围Z 3、放化时机：对于多数局限期SCLC患者，目前认为:放疗的最佳时间应该是在化疗开始后6周以内进行，.即放射治疗在化疗的第一周期或第二周期开始。早放*疗方法在北美的用多研究中心和多中心临床研究中已:被采纳作为标准治疗方案。Z 3、脑预防照射：CR者3 040Gy/1020次课后思考题1.肺癌的病理类型有几种?2.肺癌的主要临床表现？3.肺癌的治疗原则？