急性肝功能衰竭.ppt

急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭定义定义n nALF由于药物、感染等各种因素导致的急性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍导致的临床综合征。n n美国肝脏疾病协会（AASLD）预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR1.5）、不同程度的意识改变（肝性脑病），并且疾病持续时间少于26周。病因病因n n噬肝 病毒感染n n肝损药物：抗结核药物、四环素、对乙酰 氨基酚、非甾体抗炎药等n n毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷n n代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝n n急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰n n血管因素：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征n n其他：重症感染、转移性肝癌、自免肝分类分类n n1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭n n最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭临床表现临床表现n n早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性n n随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷n n特征：意识障碍 凝血酶原时间（PT）延长一、代谢障碍 1 1 1 1、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。机制：机制：机制：机制：(1)(1)(1)(1)大量肝大量肝大量肝大量肝C C C C坏死坏死坏死坏死肝内糖原储备肝内糖原储备肝内糖原储备肝内糖原储备 肝肝肝肝C C C C内内内内质质质质网网网网上上上上葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖 6 6 6 6 磷磷磷磷酸酸酸酸 酶破坏酶破坏酶破坏酶破坏肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。(2)(2)(2)(2)胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少(高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症)。2 2 2 2、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)(1)(1)白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白：有有有有效效效效肝肝肝肝C C C C总总总总数数数数和和和和肝肝肝肝C C C C代代代代谢谢谢谢的的的的障障障障碍碍碍碍白蛋白合成白蛋白合成白蛋白合成白蛋白合成白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 腹水形成。腹水形成。腹水形成。腹水形成。(2)(2)(2)(2)血血血血浆浆浆浆球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白：枯枯枯枯否否否否细细细细胞胞胞胞功功功功能能能能严严严严重重重重障障障障碍碍碍碍 抗原持续刺激浆细胞抗原持续刺激浆细胞抗原持续刺激浆细胞抗原持续刺激浆细胞 -球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白。血血血血浆浆浆浆白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白，球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白 ，白白白白/球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白比值下降或倒置。比值下降或倒置。比值下降或倒置。比值下降或倒置。3 3 3 3、脂脂脂脂类类类类代代代代谢谢谢谢：游游游游离离离离脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸增增增增加加加加 甘甘甘甘油油油油三三三三酯酯酯酯合合合合成成成成增增增增加加加加 脂肪肝；脂肪肝；脂肪肝；脂肪肝；胆固醇酯化减少胆固醇酯化减少胆固醇酯化减少胆固醇酯化减少4 4 4 4、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：低钾：低钾：低钾：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低低低低钠钠钠钠：水水水水潴潴潴潴留留留留是是是是形形形形成成成成稀稀稀稀释释释释性性性性低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症重重重重要要要要原原原原因因因因。（病病病病情情情情危重）危重）危重）危重）细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症脑脑脑脑C C水肿水肿水肿水肿。二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸黄疸)：(一一)高胆红素血症：高胆红素血症：临床表现：黄疸。临床表现：黄疸。(二二)肝细胞内胆汁淤积症：肝细胞内胆汁淤积症：3 3 3 3、对机体的影响：、对机体的影响：、对机体的影响：、对机体的影响：(1)(1)(1)(1)胆胆胆胆汁汁汁汁积积积积聚聚聚聚过过过过多多多多肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞变变变变性性性性、坏坏坏坏死死死死；胆胆胆胆盐盐盐盐可可可可激惹小胆管增生与炎症反应激惹小胆管增生与炎症反应激惹小胆管增生与炎症反应激惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。引起肝硬化。引起肝硬化。引起肝硬化。(2)(2)(2)(2)胆胆胆胆汁汁汁汁不不不不能能能能排排排排出出出出肠肠肠肠腔腔腔腔，itititit吸吸吸吸收收收收障障障障碍碍碍碍，凝凝凝凝血因子血因子血因子血因子、出血倾向。出血倾向。出血倾向。出血倾向。(3)(3)(3)(3)肠肠肠肠内内内内胆胆胆胆盐盐盐盐缺缺缺缺乏乏乏乏内内内内毒毒毒毒素素素素吸吸吸吸收收收收肠肠肠肠源源源源性性性性内内内内毒毒毒毒素血症。素血症。素血症。素血症。(4)(4)(4)(4)血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。(5)(5)(5)(5)胆胆胆胆汁汁汁汁酸酸酸酸有有有有毒毒毒毒扁扁扁扁豆豆豆豆碱碱碱碱样样样样作作作作用用用用 血血血血中中中中胆胆胆胆碱碱碱碱酯酯酯酯酶酶酶酶活活活活性性性性 神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1 1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：要作用：要作用：要作用：(1)(1)肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子；(2)(2)清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；(3)(3)制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；(4)(4)制造抗纤溶酶；制造抗纤溶酶；制造抗纤溶酶；制造抗纤溶酶；(5)(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。2 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)(1)凝血因子合成凝血因子合成 (2)(2)凝血因子消耗凝血因子消耗：DICDIC (3)(3)循环中抗凝物质循环中抗凝物质：肝素、：肝素、FDPFDP。(4)(4)易发生原发性纤维蛋白溶解易发生原发性纤维蛋白溶解 (5)(5)血血小小板板破破坏坏与与功功能能异异常常：脾脾功功能能亢亢进进 四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍 (一一一一)细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严严严严重重重重肝肝肝肝病病病病时时时时肝肝肝肝合合合合成成成成补补补补体体体体不不不不足足足足细细细细菌菌菌菌的的的的调调调调理理理理性作用减弱；性作用减弱；性作用减弱；性作用减弱；血血血血浆浆浆浆纤纤纤纤维维维维连连连连接接接接蛋蛋蛋蛋白白白白严严严严重重重重缺缺缺缺乏乏乏乏，枯枯枯枯否否否否细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬功能严重受损，易感染。功能严重受损，易感染。功能严重受损，易感染。功能严重受损，易感染。常常常常见见见见：菌菌菌菌血血血血症症症症、细细细细菌菌菌菌性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎、尿尿尿尿道道道道感感感感染染染染和和和和自发性细菌性腹膜炎等。自发性细菌性腹膜炎等。自发性细菌性腹膜炎等。自发性细菌性腹膜炎等。(二二)肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症(intestinal endo-roxemia)intestinal endo-roxemia)肝脏功能受损肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制枯否细胞功能抑制 内毒素吸收内毒素吸收五、生物转化功能障碍 1 1、药物代谢障碍、药物代谢障碍、药物代谢障碍、药物代谢障碍 （1 1）药物半衰期延长）药物半衰期延长）药物半衰期延长）药物半衰期延长 （2 2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3 3）药药药药物物物物与与与与白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白减减减减少少少少结结结结合合合合性性性性药药药药物物物物 药药药药物物物物毒毒毒毒性副作用性副作用性副作用性副作用。、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍 、激素的灭活减弱、激素的灭活减弱、激素的灭活减弱、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADHADH。肝性脑病分级肝性脑病分级主要症状主要症状主要症状主要症状存活率存活率存活率存活率精神活动迟钝、性格行为改变、意识恍惚精神活动迟钝、性格行为改变、意识恍惚70%70%定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，可能有定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，可能有扑翼样震颤扑翼样震颤60%60%明细意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒明细意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒40%40%IVIV昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直20%20%肝性脑病发病机制肝性脑病发病机制n n(一一)氨中毒学说氨中毒学说 氨生成过多氨生成过多 清除不足清除不足肝性脑病发病机制肝性脑病发病机制n n(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说n n(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说n n(四四)GABAGABA学说学说急性肝功能衰竭的诊断急性肝功能衰竭的诊断n n如果凝血酶原时间延长如果凝血酶原时间延长4646秒或更多（秒或更多（INRINR1.51.5），），并伴随神志改变，则可考虑诊断急性肝功能衰竭。并伴随神志改变，则可考虑诊断急性肝功能衰竭。n n（1 1）病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危险）病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危险因素。因素。n n（2 2）体格检查：评估意识状态并注意是否有慢性）体格检查：评估意识状态并注意是否有慢性肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。n n（3 3）实验室检查：凝血、常规生化（特别是血糖）实验室检查：凝血、常规生化（特别是血糖），动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志物、，动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志物、WilsonWilson病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。急性肝功能衰竭患者预后的评估急性肝功能衰竭患者预后的评估n n迄今为止，可改善急性肝功能衰竭患者预后的唯一治疗方法是肝移植手术。肝移植候选资格？n n（1）英国皇家学院医院（Kings College Hospital）评分标准1 （2）pH值15分2n nMELD评分广泛用于评估慢性肝脏疾病的预后，但不推荐用于急性肝功能衰竭肝性脑病颅内压增高的防治肝性脑病颅内压增高的防治n n脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。n nIV度肝性脑病脑水肿危险性增加到2575%肝性脑病颅内压增高的防治肝性脑病颅内压增高的防治n n(1)(1)度肝性脑病的治疗：如进展为度肝性脑病的治疗：如进展为 度肝性脑病应转度肝性脑病应转入入ICUICU，行头颅，行头颅CTCT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。n n（2 2）IVIV度肝性脑病的治疗：头部抬高度肝性脑病的治疗：头部抬高3030度，并进行气度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。因。n n（3 3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。n n（4 4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，不推荐预防使用。不推荐预防使用。肝性脑病颅内压增高的防治肝性脑病颅内压增高的防治n n当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。急性肝功能衰竭的常规治疗急性肝功能衰竭的常规治疗n n 急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！急性肝功能衰竭的常规治疗急性肝功能衰竭的常规治疗n n（1）一般措施：精神状态、血压、尿量等n n（2）肝性脑病和脑水肿n n（3）感染：可预防性使用抗生素和抗真菌药物，密切监测感染的发生。n n（4）凝血功能障碍：预防性输新鲜冰冻血浆不能改变预后，在明显出血，准备外科手术或侵入性操作或凝血严重紊乱（INR7）时才用。血小板10*109/L时需要输血小板。n n（5）预防消化道出血：质子泵抑制剂、H2受体阻断剂等。急性肝功能衰竭的常规治疗急性肝功能衰竭的常规治疗n n（6 6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病理生理类）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病理生理类似肝硬化肝肾综合征，入院早期可能存在血管内似肝硬化肝肾综合征，入院早期可能存在血管内容量不足需要液体复苏，通常还会伴有血管阻力容量不足需要液体复苏，通常还会伴有血管阻力下降，液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺动下降，液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺动脉漂浮导管指导治疗，液体复苏以胶体为主（如脉漂浮导管指导治疗，液体复苏以胶体为主（如白蛋白），适当补充葡萄糖维持血糖。白蛋白），适当补充葡萄糖维持血糖。充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血管活充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血管活性药物，保证肾脏灌注。性药物，保证肾脏灌注。避免使用肾损药物，如需透析，应优先选择持避免使用肾损药物，如需透析，应优先选择持续性肾脏替代治疗。血管加压素能有效治疗肝硬续性肾脏替代治疗。血管加压素能有效治疗肝硬化肝肾综合征，但由于可能加重颅内高压，不推化肝肾综合征，但由于可能加重颅内高压，不推荐用于急性肝功能衰竭。荐用于急性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭的常规治疗急性肝功能衰竭的常规治疗n n（7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、电解质等并即时纠正。n n（8）营养支持：应早期给予肠内营养，不应该严格限制蛋白摄入，蛋白60g/天。急性肝功能衰竭的其他治疗急性肝功能衰竭的其他治疗n n1.肝脏移植n n2.人工肝支持系统（ALSS）(1)非生物人工肝支持系统：血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）等（2）生物人工肝支持系统参考文献参考文献n n1OGrady JG,Alexander GJM,Hayllar KM,et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology,1989,97:439-455.n n2Bailey B,Amre DK,Gaudreault P.Fulminant hepatic failure secondery to acetaminophen poisoning:A systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation.Crit Care Med,2003,31:299-305.