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肺梗塞刘备战肺梗塞刘备战2024/5/24 周五21.1.流行病学特点：流行病学特点：1.1.）肺肺栓栓塞塞是是常常见见的的肺肺血血管管疾疾病病，是是严严重重危危害害人人民民健健康康，致致死死、致致残残的的重重要要疾疾病。在我国尚无确切的流行病学资料。病。在我国尚无确切的流行病学资料。2.）欧欧美美流流行行学学情情况况：美美国国年年发发病病数数超超过过600000例例，法法国国年年发发病病数数超超过过100000例例，英国年年仅住院英国年年仅住院PE患者达患者达65000例。例。一、概述 2024/5/24 周五33.3.）PEPE是是一一种种病病死死率率很很高高的的疾疾病病，未未经经治治疗疗的的PEPE死死亡亡率率为为25-30%25-30%，经经治治疗疗的的死死亡亡率率降降至至2-8%2-8%。美美国国全全年年约约有有50000-50000-200000200000人死于人死于PEPE，居全部死因的第，居全部死因的第3 3位。位。4.4.）PEPE的的另另一一特特点点是是其其发发病病可可以以从从极极为为隐隐袭袭到到突突然然死死亡亡，临临床床表表现现多多样样且且不不具具有有特特异异性性，漏漏诊诊率率与与误误诊诊率率极极高高。有有尸尸体体解解剖剖资资料料显显示示，PEPE的的漏漏诊诊率率达达67%67%，假阳性率为假阳性率为63%63%，诊断正确率仅为，诊断正确率仅为9%9%。2024/5/24 周五42.定义：1.1.）肺肺栓栓塞塞（PEPE）是是以以各各种种栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉系系统统为为其其发发病病原原因因的的一一组组疾疾病病或或临临床床综综合合征征的的总总称称，包包括括肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症，脂脂肪肪栓栓塞塞综综合合征征，羊羊水水栓栓塞塞，空空气栓塞等。气栓塞等。2.2.）肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（pulmonary pulmonary thromboembolism thromboembolism PTEPTE）来来自自静静脉脉系系统统或或右右心心的的血血栓栓阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支支所所致致疾疾病病，以以肺肺循循环环和和呼呼吸吸功功能能障障碍碍为为其其主主要要临临床床和和病病理理生生理理特特征征。PTEPTE为为PEPE的的常常见见类类型型，占占PEPE中的大多数，通常所称中的大多数，通常所称PEPE即称即称PTEPTE。3.3.）肺肺梗梗死死（Pulmonary Pulmonary infarction infarction PIPI）肺肺动动脉脉发发生生栓栓塞塞后后，若若其其支支配配区区的的肺肺组组织织因因血血流流受受阻阻或或中中断断 发生坏死。发生坏死。2024/5/24 周五5二、危险因素：PEPE的的危危险险因因素素同同静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症，包包括括任任何何可可以以导导致致静静脉脉血血液液淤淤滞滞，静静脉脉系系统统内皮损伤和血液高凝状态的因素。内皮损伤和血液高凝状态的因素。1.1.原原发发性性危危险险因因素素由由遗遗传传变变异异引引起起，如如V V因因子子突突变变，蛋蛋白白细细胞胞缺缺乏乏，蛋蛋白白质质缺缺乏乏和和抗抗凝凝血血酶酶缺缺乏乏等等，常常以以反反复复静静脉脉血栓栓塞为主要表现。血栓栓塞为主要表现。2.2.继继发发性性危危险险因因素素骨骨折折、创创伤伤、手手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。术、恶性肿瘤和口服避孕药等。2024/5/24 周五6三、病理与病理生理1.栓子来源：主要有：栓子来源：主要有：1.1.）周周围围静静脉脉栓栓塞塞：约约50%90%50%90%为为下下肢肢近近端深静脉。端深静脉。2.2.）右心血栓）右心血栓3.3.）癌栓）癌栓4.4.）脂肪栓塞：腹、胫骨等骨骨折最常见。）脂肪栓塞：腹、胫骨等骨骨折最常见。5.5.）其他：羊水栓塞、空气栓塞。）其他：羊水栓塞、空气栓塞。2024/5/24 周五72.2.栓子阻塞肺动脉栓子阻塞肺动脉 肺动脉收缩肺动脉收缩 肺动脉高压肺动脉高压 右室扩大右室扩大 右心功能不全右心功能不全 室间隔左移室间隔左移 左室功能受损左室功能受损 心输出量下降心输出量下降体循环低血压或休克。体循环低血压或休克。2024/5/24 周五83.3.以以下下因因素素导导致致呼呼吸吸功功能能不不全全，出出现现低低 血血症症和代偿性过度通气或相对性低肺泡通气。和代偿性过度通气或相对性低肺泡通气。1.1.）栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大。）栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大。2.2.）肺内血流重新分布，通气血流比例失调。）肺内血流重新分布，通气血流比例失调。3.3.）右右房房压压升升高高引引起起未未闭闭合合的的卵卵圆圆孔孔开开放放，心心内右向左分流。内右向左分流。4.4.）神经体液因素致支气管痉挛。）神经体液因素致支气管痉挛。5.5.）栓塞部位表面活性物质分泌减少。）栓塞部位表面活性物质分泌减少。6.6.）毛毛细细血血管管通通透透性性增增高高，间间质质和和肺肺泡泡内内液液体体增多或出血。增多或出血。7.7.）肺肺顺顺应应性性下下降降，肺肺体体积积缩缩小小并并可可出出现现肺肺不不张。张。8.8.）肺泡萎陷，呼吸面积减少。）肺泡萎陷，呼吸面积减少。9.9.）累及胸膜可出现胸腔积液。）累及胸膜可出现胸腔积液。2024/5/24 周五9四、临床征象 1.症状：症状：PE的临床症状多种多样，但均缺乏特异性。的临床症状多种多样，但均缺乏特异性。1.）呼呼吸吸困困难难及及气气促促（80%90%），最最常常见见症症状状，尤尤以活动后明显。以活动后明显。2.）胸胸痛痛胸胸膜膜炎炎性性胸胸痛痛（40%70%），心心绞绞痛痛样样疼痛（疼痛（412）。）。3.）晕阙（）晕阙（1120%）：可为）：可为PE的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。4.）烦躁不安，惊恐甚至）烦躁不安，惊恐甚至死感（死感（55%）。）。5.）咯血（）咯血（1130%）：常为小量咯血，大咯血少见。）：常为小量咯血，大咯血少见。6.）咳嗽（）咳嗽（2037%）7.）心悸（）心悸（1018%）临床上所谓临床上所谓“肺梗死三联征肺梗死三联征”（呼吸困难，胸痛及咯（呼吸困难，胸痛及咯血）者不足血）者不足30%2024/5/24 周五102.体征：体征：1.）呼呼吸吸急急促促（70%）：呼呼吸吸频频率率20次次/分分，是常见的体征。是常见的体征。2.）心动过速（）心动过速（3040%）3.）血压变化，严重者出现血压下降甚至休克。）血压变化，严重者出现血压下降甚至休克。4.）紫绀（）紫绀（1116%）5.）发热（）发热（43%）：多为低热。）：多为低热。6.）颈静脉充盈或搏动（）颈静脉充盈或搏动（72%）7.）肺肺部部可可闻闻及及哮哮鸣鸣音音（5%）和和（或或）细细湿湿罗罗音（音（1851%）8.）胸腔积液体征（）胸腔积液体征（2430%）9.）肺肺动动脉脉瓣瓣区区第第二二音音亢亢进进或或分分裂裂（23%），P2A2,三类瓣区收缩期杂音。三类瓣区收缩期杂音。2024/5/24 周五113.深深静静脉脉血血栓栓的的症症状状与与体体征征：患患者者肿肿胀胀，周周径径增增粗粗，疼疼痛痛或或压压痛痛，浅浅静静脉脉扩扩张张，皮皮肤肤色色素素沉沉着着，行行走走后后患患者者易易疲疲劳劳或或肿肿胀胀加加重。重。4.动动脉脉血血气气分分析析：常常表表现现为为低低氧氧血血症症，低低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大。碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大。5.心电图心电图动态变化：肺型动态变化：肺型P波，电轴右偏，波，电轴右偏，顺钟向转位，完全或不完全右顺钟向转位，完全或不完全右结果阻滞，结果阻滞，可出现可出现SQT征（即征（即导导S波加深，波加深，导出现导出现Q/q波及波及T波倒置）。波倒置）。2024/5/24 周五126.胸胸部部X线线：多多有有异异常常表表现现，但但缺缺乏乏特特异性，仅凭异性，仅凭X线不能确诊或排除线不能确诊或排除PE。可可表表现现为为：肺肺野野局局部部浸浸润润性性阴阴影影；锲锲形形阴阴影影；肺肺不不张张或或膨膨胀胀不不全全；右右下下肺肺东东面面不不增增亮亮；肺肺动动脉脉段段膨膨隆隆及及右右室室扩扩大大；患患侧横膈抬高，少到中量胸腔积液。侧横膈抬高，少到中量胸腔积液。7.超超声声心心动动图图：在在提提示示诊诊断断和和除除外外其其它它心血管疾病有主要价值。心血管疾病有主要价值。8.血血浆浆D-二二聚聚体体特特异异性性的的纤纤溶溶性性过过程程标标记记物物：敏敏感感性性达达92100%，特特异异性性仅仅为为4043%，若若其其含含量量低低于于500ug/L可基本除外急性可基本除外急性PE。2024/5/24 周五139.核核数数肺肺通通气气/灌灌注注扫扫描描：是是PE的的重重要要诊诊断断方方法法，典典型型征征象象是是呈呈肺肺段段分分布布的的肺肺灌注缺损，并与通气显象不匹配。灌注缺损，并与通气显象不匹配。10.螺螺旋旋CT和和电电子子CT造造影影：能能发发现现段段以以上上肺肺动动脉脉内内的的栓栓子子，是是PE的的确确诊诊手手段之一。段之一。11.核磁共振现象核磁共振现象12.肺肺动动脉脉造造影影：目目前前肺肺动动脉脉造造影影仍仍为为确诊肺栓塞的金标准。确诊肺栓塞的金标准。2024/5/24 周五14五、诊断方案 1.根根据据临临床床情情况况疑疑诊诊PE：1.）存存在在危危险险因因素素，特别是多个危险因素并存特别是多个危险因素并存2.）临临床床症症状状、体体征征，特特别别是是高高危危病病例例出出现现不不明明原原因因的的呼呼吸吸困困难难、胸胸痛痛、晕晕阙和休克。阙和休克。3.）结结合合心心电电图图，胸胸片片，血血气气分分析等，可初步疑诊析等，可初步疑诊PE或排除其它疾病。或排除其它疾病。4.）D-二二聚聚体体测测定定作作出出可可能能的的排排除诊断。除诊断。5.）超声检查）超声检查2024/5/24 周五152.对对疑疑诊诊病病例例合合理理安安排排进进一一步步检检查查明明确确PE诊断。诊断。1.）系系统统CT/电电子子CT或或MRI有有助助于于发发现现肺动脉内血栓的直接证据。肺动脉内血栓的直接证据。2.）有条件的行核素肺通气）有条件的行核素肺通气/灌注扫描。灌注扫描。3.）肺动脉造影。）肺动脉造影。2024/5/24 周五163.临床分型：1.）大大面面积积肺肺栓栓塞塞：收收缩缩40mmHg，持持续续15分分钟钟以以上上。须须除除外外新新发发的的心心率率失失常常，低低血容量或感染中血容量或感染中所致血压下降。所致血压下降。2.）肺栓塞：不符合以上情况。肺栓塞：不符合以上情况。2024/5/24 周五17六、治疗 1.一一般般处处理理：检检测测生生命命体体征征，绝绝对对卧卧床床。保持大便通畅。保持大便通畅。2.呼呼吸吸循循环环支支持持治治疗疗：氧氧疗疗，维维持持血血压压正常。正常。2024/5/24 周五183.溶栓治疗：1.）适适应应用用大大面面积积肺肺栓栓塞塞，对对血血压压正正常常有有右右心心功功能能不不全全的的病病例例，若若无无禁禁忌忌症症可可行行溶溶栓栓；对对血血压压正正常常和和右室运动正常者不推荐溶栓。右室运动正常者不推荐溶栓。2.）溶栓的时间一般定为）溶栓的时间一般定为14天以内。天以内。3.）绝绝对对禁禁忌忌症症：有有活活动动性性内内出出血血；近近期期自自发发性性颅颅内出血。内出血。相相对对禁禁忌忌症症：2周周内内大大手手术术分分娩娩；2个个月月内内的的缺缺血血性性中中风风；10内内胃胃肠肠道道出出血血；15天天内内的的严严重重创创伤伤；1个个月月内内神神经经外外科科或或眼眼科科手手术术；难难于于控控制制的的重重度度高高血血压压（收收缩缩压压180mmHg,舒舒张张压压110mmHg）；近近期期曾曾行行心心肺肺复复苏苏；pt低低于于100109；妊妊娠娠；细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎；严严重重肝肝肾肾功功能能不不全全；糖糖尿尿病病出出血血性性视视网网膜膜病病变变；出出血性疾病。血性疾病。2024/5/24 周五194.）常常用用药药物物尿尿激激酶酶、链链激激酶酶和和重重组组组组织织型型纤纤溶酶原激活剂。溶酶原激活剂。尿尿激激酶酶：负负荷荷量量4400Iu/kg,静静脉脉注注射射10min,否否以以 2200Iu/kg.h持持 续续 静静 滴滴 12小小 时时；或或20000Iu/kg持续静滴持续静滴2小时。小时。链链激激酶酶：负负荷荷量量250000Iu,静静脉脉注注射射30min,否否以以100000Iu/h持续静滴持续静滴24小时。小时。重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂：50-100mg持持续续静滴静滴2小时。小时。溶溶栓栓治治疗疗后后，每每2-4小小时时测测一一次次PT、APTT，当当其其水水平平低低于于正正常常值值2倍倍时时，即即应应开开始始规规范范的的肝肝素素治治疗疗。注注意意使使用用尿尿激激酶酶、链链激激酶酶溶溶栓栓期期勿勿同用肝素。同用肝素。2024/5/24 周五204.抗凝治疗：甘肃、低分子肝素和华洁林肝肝素素：2000-5000Iu或或按按80Iu/kg静静脉脉注注射射，否否以以18Iu/kg.h,持持续续静静滴滴或或2000-5000Iu静静脉脉注注射射，否否按按250Iu/kg每每12小小时时皮皮下下注注射射1次次，使用肝素最少应用使用肝素最少应用5天，查到临床情况平稳。天，查到临床情况平稳。华洁林：在肝素华洁林：在肝素/低分子肝素开始应用各到低分子肝素开始应用各到第第1-3天加用华洁林，初始量天加用华洁林，初始量30.-5.0mg/d，肝素肝素/低分子肝素与华洁林需至少重叠使用低分子肝素与华洁林需至少重叠使用4-5天，持续天，持续2天测天测PT延长至延长至1.5-2.5倍时可倍时可用用肝素肝素/低分子肝素，单用华洁林口服。口服华低分子肝素，单用华洁林口服。口服华洁林疗程至少为洁林疗程至少为3-6月。月。2024/5/24 周五215.肺肺动动脉脉血血栓栓摘摘除除术术：经经保保守守治治疗疗无无效效及存溶栓禁忌症者，大面积肺栓塞。及存溶栓禁忌症者，大面积肺栓塞。6.静静脉脉导导管管碎碎解解和和抽抽吸吸血血栓栓（介介入入治治疗疗）。7.静脉滤器。静脉滤器。2024/5/24 周五22七、预防：1.积极防治静脉血栓形成或血栓状静脉炎。积极防治静脉血栓形成或血栓状静脉炎。2.药药物物预预防防：口口服服华华洁洁林林或或小小剂剂量量肝肝素素皮皮下注射。下注射。