健康评估第3章--症状评估.ppt

school健康评估第健康评估第3 3章章症状评估症状评估school主要内容第一节 发热第三节 咳嗽与咳痰第四节 咯血第五节 呼吸困难第六节 黄疸第七节 恶心与呕吐第八节 呕血第九节 腹泻与便秘学习目标1.掌握常见症状的评估要点。2.了解常见症状的病因。3.学会根据常见症状评估提出护理诊断。重点、难点重点发热咳嗽与咳痰咯血呼吸困难黄疸呕血惊厥与抽搐难点黄疸呕血惊厥与抽搐第一节 发热正常人体温度是相对恒定的，体温一日内波动范围不超过1，超过正常范围称为发热。那么人体正常体温是多少呢？一、病因2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：外科手术后，大面积烧伤抗原-抗体反应：风湿热、药物热内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水体温调节中枢功能失常：中暑、脑外伤其他：皮肤病所致散热减少1.感染性发热：见于各种病原微生物感染，以细菌和病毒最常见。二、评估要点（一）分期：发热可分为三期。1.体温上升期：特点是产热大于散热，临床表现为畏寒，无汗，皮肤苍白，有时伴寒战。2.高热期：特点是产热与散热在较高水平趋于平衡，临床表现为皮肤灼热而潮红，呼吸、心率增快，尿量减少。3.体温下降期 ：特点是散热大于产热，临床表现为大量出汗，皮肤温度下降，体温恢复正常，此期需密切观察防止病人发生虚脱或休克现象。（二）热型：每天测得的体温数值描记在体温单上,用直线将各点连接起来形成体温曲线，该曲线的规律性称热型。特点：体温3940,24小时内波动1,持续数天或数周。临床意义：见于大叶性肺炎、伤寒。常见热型之稽留热 特点：体温39,24小时内波动1,体温最低时仍高于正常水平。临床意义：见于败血症、重症肺结核、风湿热。常见热型之弛张热（败血症热）特点：体温骤升39,持续数小时后又骤然降至正常水平,经过数小时或数天后又突然升高,高热期与无热期交替出现。临床意义：见于疟疾、急性肾盂肾炎。常见热型之间歇热 特点：体温逐渐上升39，几天后降到正常，维持数天后又逐渐升高，交替出现。临床意义：见于布鲁菌病。常见热型之波状热 特点：体温急骤上升39，数天后又骤降到正常，维持数天后又骤升，交替出现。临床意义：见于回归热、霍奇金病。常见热型之回归热 特点：发热的体温曲线无一定规律。临床意义：见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。常见热型之不规则热 （四）诊疗与护理经过 是否采取过物理降温措施及疗效，是否用药，药物名称、剂量及疗效。（三）伴随症状可伴发寒战、结膜充血、单纯疱疹、皮疹皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、关节肿痛。三、主要护理诊断/问题1.体温过高 与病原体感染及体温调节中枢功能障碍等有关。2.体液不足 与出汗过多和（或）液体摄入不足有关。第三节 咳嗽与咳痰咳痰（expectoration）是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物、异物排出口腔外的现象。咳嗽（cough）是机体的一种保护性反射动作，借以排除呼吸道内的异物、分泌物等。一、病因1.呼吸道疾病：呼吸道感染最常见。2.胸膜疾病：胸膜炎，自发性气胸。3.心血管疾病：左心衰竭引起肺淤血或肺水肿、肺栓塞等。4.其他：血管经张素转化酶抑制剂（卡托普利）不良反应为刺激性干咳。二、评估要点1.咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。2.咳嗽的时间3.咳嗽的音色4.痰的性状5.伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。6.诊断、治疗与护理经过1.咳嗽的性质咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳嗽 如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰 如慢性支气管炎，支扩，肺脓肿等。2.咳嗽的时间骤然发生的咳嗽：见于气管异物、吸入刺激性气体等。长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张等。夜间阵发性咳嗽：见于左心功能不全。3.咳嗽的音色 声音嘶哑：见于声带和喉部疾病。犬吠样：见于会厌、喉头疾患。金属调：见于纵隔肿瘤、支气管肺癌等。4.痰的性状白色或无色粘液痰：见于慢性咽炎、支气管炎、支气管哮喘等。黄色脓痰：见于呼吸道化脓性感染。铁锈色痰：见于大叶性肺炎。棕红色胶冻样痰：见于克雷伯杆菌肺炎。粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。5.伴随症状 发热、胸痛、呼吸困难、咯血6.诊断、治疗与护理经过 可否有效咳嗽、咳痰 是否服用过祛痰止咳药 是否采取促进排痰的措施三、主要护理诊断/问题1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、极度虚弱及胸腹部手术有关。2.睡眠型态紊乱 与夜间咳嗽频繁有关。第四节 咯血 咯血是指喉部及喉以下的呼吸道和肺部出血，经口腔咯出。一、病因1.支气管肺疾病：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核等。2.心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄。3.其它：某些急性传染性疾病如钩端螺旋体病、止血和凝血功能障碍性疾病、肺出血-肾炎综合症，尿毒症等。注意：临床上引起咯血的主要病因是肺结核、风湿性二尖瓣狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。二、评估要点1.年龄2.咯血量3.窒息的先兆4.伴随症状1.年龄青壮年：见于肺结核、支气管扩张症和风湿性心脏病二尖瓣狭窄。中老年人：见于原发性支气管肺癌。2.咯血量少量：100ml/日。中量：100500ml/日。大量咯血：500ml/日或每次咯血量100500ml。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。支气管肺癌常表现为痰中带血。3.窒息的先兆见于大咯血病人。表现为 胸闷、气急、发绀烦躁、神色紧张面色苍白、呼吸不畅等4.咯血的颜色咯血的颜色鲜红色:肺结核、支气管扩张、出血性疾病铁锈色:肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫痰:左心衰所致肺水肿粘稠暗红色:肺梗死5.伴随症状常伴发热、胸痛、咳嗽等。窒息咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者咯血并发症咯血并发症肺不张因血块堵塞支气管所致表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失咯血并发症咯血并发症继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音咯血并发症咯血并发症失血性休克失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿咯血并发症咯血并发症三、主要护理诊断/问题1.有窒息的危险 与大量咯血有关。2.恐惧 与大量咯血有关。3.体液不足 与大量咯血有关。4.有感染的危险 与支气管内血液滞留有关5.潜在并发症：窒息，肺不张，继发感染，失血性休克第五节 呼吸困难呼吸困难呼吸困难指病人主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、节律与深度的异常。重者可出现鼻翼煽动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动。一、病因1.呼吸系统疾病：主要病因。2.循环系统疾病：心力衰竭，心包压塞，肺栓塞。3.中毒性疾病：镇静麻醉剂类药物中毒、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、氰化物中毒等。4.神经精神性疾病：见于脑出血、脑肿瘤、脑膜炎等。5.血液疾病：重度贫血、异常血红蛋白血症等。1.呼吸系统疾病气道阻塞性疾病：呼吸道炎症，水肿，肿瘤或异物所致的狭窄、阻塞，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病。肺部疾病：肺不张，肺淤血，肺水肿，支气管肺癌。胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁及胸膜炎症、广泛性胸膜粘连，外伤。一、病因1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难5.血源性呼吸困难6.诊疗与护理经过：是否氧疗及其使用浓度、流量、疗效。二、评估要点二、评估要点1.肺源性呼吸困难：产生原因呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙1.吸气性呼吸困难：表现为吸气显著费力，吸气缓慢，时间延长，重者出现“三凹征”，主要见于上呼吸道阻塞或狭窄。2.呼气性呼吸困难：表现为呼气显著费力，呼气缓慢，时间延长，主要见于肺气肿、支气管哮喘。3.混合性呼吸困难：表现为吸气呼气均感费力，见于重症肺炎及胸膜前病变。2.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难产生机制产生机制左心衰竭肺循环淤血气体弥散功能降低肺泡弹性降低肺活量减少肺泡张力增高，刺激肺牵张感受器兴奋呼吸中枢肺循环压力升高反射性刺激呼吸中枢二、评估要点2.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难产生机制产生机制右心衰竭体循环淤血肝脏肿大、胸水、腹水呼吸运动受限右心房、上腔静脉压增高兴奋呼吸中枢酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢二、评估要点2.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难类型劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽 数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻二、评估要点2.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难类型类型心源性哮喘常见于急性左心衰临床表现高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音咳粉红色泡沫样痰两肺底满布湿性罗音心率增快，有奔马律二、评估要点3 3.中中毒毒性性呼呼吸吸困困难难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难呼吸频率增快产生原因：体温升高，酸性代谢产物刺激呼吸中枢常见于：急性感染3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难呼吸节律异常产生原因：呼吸中枢受抑制常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸神经性呼吸困难产生原因颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深常见于重症颅脑疾病特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声4.4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难产生原因:受精神、心理因素影响常见于癔症病人特点:发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现4.4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难5.5.血源性呼吸困难血源性呼吸困难产生原因:红细胞携氧能力减少，血氧含量下降,缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症,急性大出血、休克特点:呼吸急促、心率加快6 6.诊诊断断、治治疗疗与与护护理理经经过过已接受过什么诊断性检查？结果怎样？有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如何？有无不良反应？是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量如何？效果如何？三、主要护理诊断/问题1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心肺功能衰竭有关。2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。第六节 黄疸黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄染。一、病因1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）4.先天性黄疸：见于Gilbert综合征、Rotor综合征Dubin-Johnson综合征等。1.溶血性黄疸：见于自身免疫性溶血性贫血、误输异型血、蚕豆病、新生儿溶血、地中海贫血等。一、病因2.肝细胞性黄疸：见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等。一、病因3.胆汁淤积性黄疸：原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、胆道蛔虫病、胆管癌、胰头癌、壶腹癌等。4.先天性黄疸一、病因二、评估要点1.确认有无黄疸 2.临床特点1.确认有无黄疸 实验室检测：血清胆红素34.2mol/L。注意区别服用药物或胡萝卜素血症引起的皮肤黄染。服用药物：见于服用阿的平、呋喃类药物，表现皮肤黄染，重者近角缘的巩膜重，停药后皮肤黄染逐渐消退。胡萝卜素血症：见于食用较多胡萝卜素的食物，表现手掌、足底、前额、鼻部皮肤黄染。二者黄染时，血清胆红素正常。二、评估要点2.临床特点 溶血性黄疸：伴寒战、发热、头痛、四肢腰背酸痛、呕吐等表现，尿呈酱油色（又称为血红蛋白尿）。肝细胞性黄疸：伴全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、腹胀、肝区不适或疼痛、肝脏肿大等。胆汁淤积性黄疸：黄疸颜色较深，伴皮肤瘙痒、心动过缓、粪便色变浅（陶土色）。二、评估要点三、主要护理诊断/问题1.体像紊乱 与黄疸导致皮肤黏膜黄染有关。2.舒适度改变 与皮肤瘙痒有关。一、选择题1.肝炎所引起的黄疸具有()A.血中结合胆红素正常 B.血中非结合胆红素正常 C.尿中结合胆红素阳性 D.尿中非结合胆红素阳性2.引起胆汁淤积性黄疸的疾病是()A.胆总管结石 B.肝炎 C.新生儿溶血 D.蚕豆病3.尿中胆红素阴性见于()A.肝硬化 B.溶血性贫血 C.急性胆囊炎 D.胆道蛔虫症4.黄疸伴腹水多见于()A.肝硬化失代偿期 B.胰腺炎 C.急性胆管炎 D.败血症5.黄疸是由下列哪一物质在血中浓度升高所致()A.红细胞 B.胆红素 C.血红蛋白 D.胆汁6.多食胡萝卜、南瓜等蔬菜也可使皮肤黄染，最明显的部位()A.手掌、足底 B.角膜缘周围 C.软腭粘膜 D.周身皮肤 E.巩膜 1.C 2.A 3.B 4.A 5.B 6.1.C 2.A 3.B 4.A 5.B 6.A 7.较少见的黄疸是()A.先天性非溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.溶血性黄疸 D.胆汁淤积性黄疸 8.全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于（）A.胰头癌 B.溶血性贫血 C.钩端螺旋体病 D.肝硬化 9.血总胆红素，非结合胆红素增高，结合胆红素下降，粪便颜色加深，提示()A.溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.胆汁瘀积性黄疸 D.Roter 综合征 E.核黄疸 10.下列检查结果中，哪项不能提示黄疸()A.总胆红素 17.1umol/L B.肝功能转氨酶明显增高 C.粪便呈白陶土色 D.血清中结合胆红素增高 7.A 8.A 9.A 10.B第七 节 恶心与呕吐呕吐(vomiting)是胃强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物，经食管逆流口腔而排出体外的现象。恶心(nausea)为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。呕吐的中枢位于延髓，来自消化道、内耳前庭、冠状动脉、大脑皮层及化学感受器（各种化学物质、药物及内源性代谢产物）的刺激，经传入神经到延髓，再经传出神经作用于效应器导致呕吐。按病因呕吐分为反射性、中枢性、前庭功能障碍性、神经性。一、病因一、病因1.反射性呕吐 咽部受到刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症。胃、十二指肠疾病：胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻。肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎。肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎。其他疾病：急性腹膜炎、肾及输尿管结石、急性肾盂肾炎。2.中枢性呕吐 神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病，颅脑损伤。全身疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等。药物：抗生素、抗肿瘤药、洋地黄、吗啡等。3.前庭功能障碍性呕吐内耳迷路病变Meniere病（美尼尔病）晕动症等 一、病因二、评估要点1.呕吐的时间2.呕吐与进食的关系3.呕吐的特点4.呕吐物的性质 5.诊疗及护理经过1.呕吐的时间晨起呕吐见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良，鼻窦炎。育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。二、评估要点二、评估要点2.呕吐与进食的关系餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐。餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。餐后较久或进餐后呕吐，见于幽门梗阻。二、评估要点3.呕吐的特点精神性呕吐恶心较轻或缺如。颅内高压性呕吐，恶心缺如且呈喷射性呕吐。二、评估要点4.呕吐物的性质发酵、腐败气味：提示胃潴留。粪臭味：提示低位小肠梗阻。有无胆汁：不含胆汁梗阻多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。有无酸味：酸味明显见于胃泌素瘤或十二指肠溃疡。无酸味见于贲门狭窄或贲门失弛缓症。二、评估要点5.诊疗及护理经过注意询问是否做过下列检查及结果：X线钡餐胃镜血糖尿素氮血清电解质三、主要护理诊断/问题1.体液不足 与呕吐导致的体液丢失及摄入不足有关。2.有电解质失衡的危险 与长期频繁呕吐及摄入不足有关。第八节 呕血 呕血(hematemesis)是上消化道疾病(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。一、病因1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物损伤。2.胃与十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌最常见。3.肝、胆道、胰腺疾病：肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂最常见。4.急性传染病 ：流行性出血热。5.血液病：白血病、再生障碍性贫血等。二、评估要点与咯血鉴别 出血的颜色 出血量判断 伴随症状 二、评估要点1.与咯血鉴别：呕血和咯血都经口腔将血液排除体外，应注意区别。此外，呕血还应注意口腔、鼻咽部出血：二者均有明确的出血部位。二、评估要点呕血与咯血的鉴别二、评估要点2.出血的颜色鲜红或暗红：见于上消化道出血。咖啡渣样棕褐色：提示呕血量少或在胃内停留时间长。黑色：见于上消化道或小肠的出血导致的柏油样便。二、评估要点3.出血量判断 黑便：上消化道出血量60ml。呕血：胃内积血量250300ml。一次出血量400ml，除呕血和黑便外，无全身症状。出血量8001000ml，有头晕、乏力、出汗、面色苍白、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血表现。出血量1000ml，出现血压下降、脉搏细弱、呼吸急促等急性循环衰竭表现。二、评估要点4.伴随症状 慢性、节律性中上腹疼痛：消化性溃疡。脾大、肝掌、腹壁静脉曲张或腹腔积液：肝硬化门脉高压导致的食管或胃底静脉曲张破裂出血。其他器官出血：提示白血病、流行性出血热等全身性疾病。三、主要护理诊断/问题1.活动无耐力 与出血导致的贫血有关。2.外周组织灌注无效 与出血引起的血容量不足有关。3.有休克的危险 与大量失血有关。第九节 腹泻与便秘正常人排便12次/天，黄褐色成形软便，不含异常成分。腹泻(diarrhea)是指排便次数增多，粪便稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。一、腹泻一、腹泻（一）病因急性腹泻：常见于肠道病变、急性中毒、全身性感染及其他。慢性腹泻：常见于胃肠道疾病，肝、胆、胰疾病及全身疾病。（二）评估要点1.临床表现急性腹泻：起病急骤，排便次每天可达10次，粪便稀薄，常含致病性微生物等病理成分。伴有肠鸣音、肠绞痛或里急后重。重者可引起脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。慢性腹泻：起病缓慢，病程2月。可为腹泻与便秘交替，便稀薄，可含粘液、脓细胞等病理成分。长期腹泻导致营养障碍，体重减轻，甚至营养不良性。2.伴随症状：发热、腹痛、里急后重、重度脱水、消瘦等。（三）主要护理诊断/问题腹泻 与肠道感染、炎症等有关。有体液不足的危险 与急性腹泻导致的体液大量丢失有关。营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻有关。便秘(constipation)是指每周排便次数不足 23次，便质干燥甚者呈球形，排便困难。二、便秘（一）病因便秘的病因分为两种1.功能性便秘：见于饮食因素、习惯性便秘、肌肉张力不足、滥用泻药。2.器质性便秘：见于结肠的良性及恶性肿瘤、肠梗阻、肠粘连，腹腔或盆腔肿瘤压迫，肠蠕动及张力不足或紊乱及因排便疼痛引起。（二）评估要点排便的改变 伴随症状：腹胀、腹痛，排便时出现下坠或排不尽感，排便时易出现肛周疼痛及肛裂，病程长则易患痔疮。诊疗及护理经过：是否采取缓解便秘的措施及效果，用药名称、剂量及效果。（三）主要护理诊断/问题1.便秘 与食物纤维素量过少、液体摄入不足、排便环境改变等有关。2.知识缺乏 缺乏便秘形成和促进排便的相关知识