中国AUB指南解读.doc

记者：中国妇产科网的网友们，大家晚上好，非常感谢大家收看第十八期的网络课堂，尽管子宫的异常出血涵盖的范围非常广，在临床中针对子宫异常出血的病因选择最佳的治疗方案及措施，在2014年AUB指南受到很大医生的关注，今天我们非常有幸邀请到来自北京协和医院的郁琦教授来和我们共同交流关于AUB指南的相关问题，首先我为大家介绍一下郁琦教授，现任北京协和医院生殖内分泌科主任，妇产科副主任，擅长内分泌、不孕、试管婴儿、月经紊乱以及多囊卵巢综合症绝经相关疾病，在讲课期间大家如果有什么问题可以通过我们的网络课堂进行提问，我们会利用演讲结束的时间请郁教授为大家答疑，下面我们请郁琦教授为大家带来精彩的课堂。郁琦教授：各位同道大家晚上好，这么晚大家还来学习，可见妇产科医生是多么的好学，纠正一下刚才的介绍，生殖内分泌不是一个科，是一个专业组，我是生殖内分泌专业组的组长，内分泌主要有四大类主要的疾病在生殖内分泌中，其中月经相关的疾病可能是非常重要的，发生率在女性尤其是孕龄期的妇女中是很高的，其中我们成为异常子宫出血的这样一类疾病就是月经相关疾病的一个重要的组成部分，说起异常子宫出血我们首先要明白什么是正常的出血，所以我们下面的讲述要从指南制定的背景以及为什么要有这样的指南，什么叫正常的月经样的出血，什么样是不正常的，不正常的又分为什么样的类型，分门别类的去进行相关的治疗，大致是我今天要和大家说的主要内容。我们今天就来解读异常子宫出血指南的制定，为什么要制定异常子宫出血的指南，其实我们中国医生比较熟悉的是功能性子宫出血这个概念，和我们国际上的近期推出的AUB异常子宫出血的概念有什么样的不同，又有什么样的交叉，互相之间的定义有什么样的关系呢?实际上在国际上世界各国它们描述异常子宫出血的医学术语和定义长期存在混淆。其实糊涂的是外国人而不是我们中国人，中国人对于基本的概念其实是清楚的，功能性子宫出血和器质性异常子宫出血我们分的很清楚，这两种加在一起就是异常子宫出血，但是在国外像这样子的描述是非常混乱的，关于月经量出血多这样的事情就大概有十几个这样的名词去描述它，所以针对这样混乱的情况加上在国外面对一些出血不正常的病人，初级的医生是家庭医生、社区保健医生应该是全科医生这样的类型，他们不是妇产科医生，更不是搞妇科内分泌的，所以他们对出血尤其是神经内分泌的紊乱很多概念是非常不了解的，所以国际妇产科联盟就发表了正常和异常子宫出血相关术语的共识以及育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统的共识，把这些名词在一起统一。所以为了和国际接轨，我们学习了这样一个国际的共识以后也制定了国内这样相关的共识，目的就是引进FIGO正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统，主要的目的还是为了和国际接轨，否则我们和外国人没法交流了，同时梳理异常子宫出血的病因诊断治疗的流程，这是我们AUB指南制定的初衷。要了解异常子宫出血首先我们要制定正常的子宫出血的概念。正常的子宫出血就是正常的月经。正常的月经包括四个基本要素，一是周期频率，第二是规律性，要按时来，第三是经期的长度，流血的时间到底有多长，第四是经期出血量，就是每一次月经出多少血，这是四个要素。所谓频率的范围是21-35天，这是正常月经出血的规律性，如果是小于21天就是月经频发，如果大于35天的周期就是月经稀发。第二个概念是规律性，所以规律性就是是不是每次都落在21-35天之内算是规律，不是。如果一个月经周期是21天，下一个周期是35天，虽然是在正常的周期频率当中，但是每一个周期之间的变异太大就是一个不规律的月经。所以一年之内相邻两个月经周期的变化不能大约7天，我们就把这个月经周期就定义相邻两个周期长度的变化在7天之内这是一个正常的月经，大于7天就算月经规律性有问题了。也就是在非经期的时候出血，这就是不规律的一个体现。第三个要素就是经期的长度，在7天之内是理所当然的，如果超过7天就是出血时间过长，如果出血时间过短在通常情况下是有问题的，一般小于3天。第四个要素是月经的量，月经量就是多或者少，这个其实跟大家所要强调的问题所在就是多，少其实不是问题，这里面把少定义为5ml以下才叫少，5ml就是正常的。这可能和大家理解的月经量少是有很大的颠覆性概念，我们中国很注重月经的量，觉得月经出血是一个排泄的渠道，很多人把它等同于大便和小便，大便和小便其实是毒素排出来，月经里面只是血而已，少点其实是好事。月经出血的机制现在知道就是黄体萎缩，雌激素水平下降，雌激素水平下降以后为什么会造成内膜的坏死和脱落，这个到目前为止实际上是不清楚的，存在两个假说，是血管收缩假说和白细胞侵润假说，这只是假说，但现在为止未经证实。在雌孕激素下降以后发生的事情就是前列腺素合成增加，造成血管收缩，血供减少，组织坏死，溶酶体酶的释放，然后供应性的子宫内膜剥脱，在剥脱的过程中必然有血管的破裂出血，立刻人体就会调动凝血系统起作用，血小板栓子就形成了，血小板栓就不能永久性的存在，如果一个血管出血以后血小板栓形成就永远在那里，所有身体的血管都会被堵死，所以立刻会纤溶系统调动起来，在血小板完成止血任务以后血小板溶掉这是纤溶系统的工作。往后内膜退变排出以后就再生，完全愈合出血就停止了。这里再次强调月经的成分就是血，月经里面70%是静脉毛细血管的破裂出血，5%来自细胞的渗出，另外25%来自静脉破裂回流，因此95%都是血，只有5%是组织间液，实际上不含有任何有毒的物质，没有任何的废物，所以月经血就是血，没有什么需要丢失的东西，只是因为人没有怀孕内膜不需要了脱落出血仅此而已，所以月经不是一个必须要排出去的东西。国际妇产科联盟按照发病进程提出了慢性异常子宫出血和急性异常子宫出血两个概念，所谓慢性就是6个月内出现3次异常子宫出血，一般不需要紧急的临床处理，这个大致相当于我们以前说的功能性子宫出血里面的像黄体萎缩不全、黄体功能不足、排卵期出血这些情况，就属于慢性异常子宫出血。急性异常子宫出血是需要紧急处理的问题，包括器质性的和无排卵性的这类子宫出血。大致把所有的病因分为PALM和COEIN这两大类，所谓有结构性因素和非结构性因素造成的。有结构性因素都是一些器质性病变，包括息肉、肌瘤、腺肌病，子宫内膜的恶变和不典型性增生这些所谓是有结构性改变的。非结构性改变就是没有一些长了异常东西的，但是这里面有一类是全身凝血功能障碍，这个是实际上我们以前放在器质性病变里面，而不是在功能性疾病里面。这些病多出来在非结构性因素里面就和原来功血的里面多出一类，原来放在器质性疾病，它确实是器质性疾病，包括白血病、再障真是器质性疾病，但确实没有结构性改变。因此放在器质性疾病里面是对的，放在结构性和非结构性病因里面又放在非结构性病因里面也是对的，所以这样的一个问题放在哪一种分类更合适。我理解FIGO之所以把它放在非结构性病因里面更多的是看中它的治疗，也就是所有的非结构性病因包括全身凝血功能障碍这一类都是不需要进行手术治疗的，这是它的最主要的一个优势，也就是这种分类方法彻底的将手术和非手术治疗这两大类病因进行了区分。结构性病因就是应该进行手术治疗的，而非结构性病因大多数可以进行药物治疗，无需手术的。它的诊断的流程主要是通过病史的询问，排除妊娠，确定出血的模式，接下来做的就跟我们以前功血的诊断过程是一样的，主要是鉴定出来结构性的因素或者称之为器质性的因素，根据它的月经出血的模式到底是频发过多、经期的延长还是不规律，经间期出血，月经是稀发还是过少，其实稀发和过少并不是一个紧急的状态，我们不需要进行紧急的处理，关键是月经的紊乱，它的频发过多、延长、不规律、经间期出血这些是我们需要治疗的。而如果是闭经这种情况我们可以参见闭经的指南。所以其实诊断的过程和我们以前并无区别，主要是出血模式的断定和器质性疾病的排除，第三部确定她有没有排卵，这些是诊断的流产。如果我们碰到月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的人，我们要进行一个规范的查体，查体的目的是要确定这个血是从子宫里面出来的，这一点是非常重要的，因为病人有时候不太能确定是从尿道出血、阴道壁出血、宫颈部位的出血，这个病人是不太清楚的。所以我们一定要通过妇产检查这个血是从宫颈管里面流出来的，进行了这样的检查以后我们要进行器质性疾病的排除，比如查血常规、做B超、甲状腺功能等等用了排除器质性的问题。这些器质性疾病无非就是所谓的结构性改变、炎症改变、肿瘤、刮伤这些问题。把它排除掉，排除掉以后确定它是哪一类。是排卵性的问题、黄体功能问题还是有器质性疾病里面，像结构性疾病里面子宫内膜的病变、肌瘤、息肉等等，非结构性因素里面全是凝血功能障碍、子宫内膜纤溶系统的亢进等这些问题需要逐一的进行排查。我们先从有结构性病因这一类开始，有结构性病因里面第一类是有息肉单发，息肉在结构性因素里面可能是最常见的一个因素，息肉有可能是多发或单发，异常子宫出血中差不多有1/3都是由内膜息肉所造成的，表现为经间出血就是IMB的缩写，月经过多、不规则出血，有的甚至不怀孕，还有会有一些恶变的倾向，但实际上息肉和恶变并不是必然的联系，我们诊断B超是一个非常清楚的诊断，治疗上如果确实造成了一些问题我们可以通过宫腔镜下息肉摘除来进行。如果是无症状的息肉，一般来说我们是小于1cm，无症状，一年消失率可以接近1/3，所以通常不必进行相应的治疗，恶变率是比较低的。如果是很大的息肉，从文献上看超过2cm的息肉才会影响怀孕的，所以不必谈息肉色变，一看到息肉马上就做手术了，我们一定是要有症状的，比较大的息肉才去做宫腔镜，息肉摘除或者刮宫。手术也是有一部分人复发的，如果是多次复发的人，如果是没有生育要求的，切除子宫也是一个可以选择的方向。恶变风险如果做出来内膜是有恶变倾向的也可以去做子宫的切除。预防术后的复发我们可以口服避孕药，或者宫内放置左炔诺宫内孕酮来减少它的复发。宫腔镜下子宫内膜息肉的切除疗效是非常明确的，因为是直视下息肉的摘除，效果是优于传统刮宫术的，做完手术以后进行口服避孕药的应用，或者放置左炔诺宫内孕酮释放系统可以有效的减少子宫内膜息肉的复发。AUB-A就是子宫腺肌病或者子宫腺肌症，子宫腺肌瘤这样的问题，这是子宫内膜长到了子宫的肌层里面，形成了内在的子宫内膜异位症，可以有经期延长，经间的出血，不孕这是病人非常常见的，大多数病人有痛经的出现，临床上可以根据症状体征，也可以适时的查血清的CA125水平做出一些诊断，B超一个非常好的诊断方法，核磁也是可以做的，确诊可能还需要病理。子宫腺肌症的治疗分为手术治疗和药物治疗，药物治疗对于比较轻的、不愿意做手术的可以口服避孕药，GnRH-a以及左炔孕酮宫内释放系统，近期没有生育要求的可以放置避孕系统的环，可以让患者不来月经，可以缓解痛经，对于子宫大于8周的可以用GnRH-a让子宫缩小以后在放置环。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗效果不好的可以把子宫切掉。有生育要求，若腺肌瘤是局限性子宫腺肌病可以进行病灶的挖除，然后进行GnRH-a治疗以后进行适当的治疗。口服避孕药对有症状的缓解是有明显的效果的，对于腺肌病本身的治疗效果不是很好，它的机制是比较复杂，但是有一点至少可以控制排卵，通过控制内源性雌激素的分泌可以长期的用药。如果在病灶切除以后应用口服避孕药对于缓解症状还是非常有效的，优于单纯的手术这样的治疗，GnRH-a是常常用于子宫腺肌症的治疗的药物，可以缓解腺肌病相关的症状，比如出血多、痛经、可以把子宫缩小，疗效是非常显著的，它的作用机制大家是非常清楚的，主要的问题是它可以制造一个雌激素的环境有点类似更年期的状态，所以长期应用可能会受到限制，我们可以做一些相关的治疗避免骨质疏松、潮热出汗、血脂的改变等一些问题，用GnRH-a治疗子宫腺肌症的效果是非常明确的，一般每4周打一次，月经量水平、痛经、子宫体积、CA125水平都是有明显的改善。另外还可以用左炔孕酮宫内释放系统来治疗子宫腺肌症，它的效果也是非常明确的，局部的释放孕激素，子宫内膜萎缩，不来月经，痛经的症状也可以得到缓解，对于子宫比较小的可以直接放，如果子宫比较大可以先打几针GnRH-a让子宫缩小以后再去放置左炔孕酮宫内释放系统，效果非常明确，月经失血量是非常明确的下降，它还不影响雌激素的产生，子宫体积的减小虽然有一定的效果，但是不会让子宫体积变得非常小，所以如果是体积非常大的那些直接放置左炔孕酮宫内释放系统可能会容易脱落，所以可以先用GnRH-a用上几针以后把子宫缩小，然后再去放置这个环可能效果会更好一些。再用一类是子宫肌瘤，子宫平滑肌瘤在黏膜下的或其他肌瘤，和异常子宫出血有关的是黏膜下肌瘤，其它部位如果肌瘤特别大把子宫弄的特别大也可以造成非常严重的子宫出血。这些可以通过盆腔B超、宫腔镜非常容易的加以诊断。药物治疗实际上效果都不是特别好，主要是对症治疗，包括避孕药、左炔孕酮宫内释放系统，也可以用GnRH-a、米非司酮等等这些治疗，主要是对症的，对于肌瘤可能没有根本性的改变。所以合并有黏膜下肌瘤，严重的影响宫腔的形态、造成宫腔明显的增大、月经量明显增多的可以通过手术做肌瘤切除，如果没有生育要求可以把子宫切掉。总的来说药物治疗子宫肌瘤可以口服避孕药、可以用大剂量的孕激素、可以用左炔孕酮宫内缓释系统、GnRH-a、孕激素受体调节剂、NSAID类的非甾体抗炎药这些来进行相应的治疗，但是大家要记住所有的子宫肌瘤的药物的治疗都是对症的，不能够根本的改变子宫肌瘤存在的状态。AUB-M，M的意思就是子宫内膜发生了恶变，癌前病变，就是子宫内膜的病理性增生和子宫内膜的癌变，虽然发生率比较低，但是它的后果比较严重，应该引起高度的重视，主要是表现为不规则的子宫出血，可以用月经稀发和出血增多交替发生，通常情况下我们大多数子宫内膜的恶性病变都是来源于卵巢的不排卵，因而只有单纯的雌激素作用，没有孕激素作用，子宫内膜失去保护就会逐渐发生各种增生、癌前病变和癌变，比如说多囊卵巢综合征特别胖的这些人是非常容易发生的，如果年龄比较大、长期的不规则出血、有子宫内膜癌的高危因素比如说高血压、肥胖、糖尿病等等，我们要高度怀疑子宫内膜恶变这种可能性。治疗如果确诊了这种子宫内膜的癌变和癌前病变，40岁以上没有生育要求的子宫全切是一个非常好的选择，如果子宫内膜已经癌变，发生了各种期别的改变，需要根据各种期别按照肿瘤的治疗常规进行。对于年轻有生育要求的可以用全周期的高效合成孕激素进行内膜萎缩法治疗，比如甲羟孕酮、甲地孕酮等等，它的剂量非常大，每3个月进行一次内膜的活检，然后确定子宫内膜的病变是否逆转，如果逆转完全没有或者病变有进行性加重趋势不得已可以进行子宫的切除。用这种高效合成孕激素对于逆转非典型子宫内膜增生及I期的子宫内膜癌，它的效果也还是不错的，大部分还是可以得到完全的缓解，但是也有一部分只能得到部分缓解，甚至有一部分是没有缓解的，甚至接近进展，对于这些人来说我们进行了3个月逆转的治疗还是没有反应或者疾病进行发展的话也就不得已要做子宫切除，需要注意的是逆转了以后还有相当一部分是会复发的，所以这些病人一旦已经发生了非典型增生，癌变的进程似乎是不可逆转的。总结一下上面所说的这些息肉、腺肌症、肌瘤、恶性病变这些统称为子宫内膜的结构性改变所造成的这些问题，无结构性的改变主要是全身凝血功能的障碍、排卵障碍，这里面不是内膜的病变，而是内膜纤溶系统亢进和前列腺素合成的异常所造成的，不能称之为内膜病变，而是内膜局部的纤溶系统亢进和前列腺素合成异常所造成的异常子宫出血，还有医源性和未分类。临床表现首先看全身凝血功能障碍，包括再障、白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等这些全身的凝血功能异常，严格意义上讲这些都是器质性疾病，但是由于它确实没有结构性的改变，所以我们把它归类于无结构性改变的这些内容里面，治疗主要是内科的治疗，我们在病史询问当中应该注意一些特点，比如初潮起月经就多，产后出血、外科手术后出血、牙龈出血，经常有瘀伤、鼻出血、有出血倾向的家族史等等这些都是我们需要询问的，血液科的治疗为主。我们妇科能干什么?妇科来进行止血的操作的时候需要和血液科进行密切的合作，主要的要让血液科提出一个需要治疗的意见。比如说血液科说这个人的血液系统疾病是伴随的，可能需要终身服用药物治疗，这个是要考虑的。或者这个人3个月、5个月、半年、一年不来月经这是一种考虑。2-3个月不来月经她们就可以给她们调整好。或者这个月不来月经就可以了，下个月血液系统的问题就可以解决，这也是需要考虑的一个方面。所以根据血液科不同的要求我们来进行不同的处理，比如说血液科让这个病人以后不可以来月经了，它的血液系统疾病是伴随症状，因为我们就反过来要求血液科给我们提供一个适于做手术的环境，然后我们去进行手术，比如把血小板提高，把白细胞降低，营造出一个能够做手术的环境，我们立刻把子宫切掉，这是我们需要考虑的。如果是一个中期或者短期让她不来月经的方法，血液科达成这样的目的以后就可以进行一个高效孕激素子宫内膜萎缩、氨甲环酸、口服避孕药等这些进行相应的治疗。排卵的问题是妇科本质的工作，伴排卵障碍有稀发排卵、无排卵和黄体功能不足，青春期、绝经过渡期是最常见的，生育期相对来说是稀发排卵、无排卵、黄体功能不足比较常见，而无排卵的功能失调引起的子宫出血都是比较少见的，主要发生青春期和绝经过渡期。不规律的月经、经量、经期长度、周期性、规律性都可以异常，有时候会出现大量的出血和重度的贫血，但是这些大量的出血和重度的贫血主要发生于无排卵，功能性的子宫出血发生于发生青春期和绝经过渡期。而生育期主要是发生于黄体功能不足、黄体萎缩不全和排卵期出血以及稀发排卵造成的月经稀发等这些情况。这里面主要是要进行排除器质性疾病后我们诊断无排卵的功血或者黄体功能的一些问题。如果紧急的出血基础体温测定是来不及的，一些黄体功能的问题我们是可以通过基础体温测定，同时包括孕酮水平的测定、激素水平的测定、甲状腺功能的了解，这些是需要进行一些相关的检查，但是在青春期和绝经过渡期发生这些紧急状态下的无排卵型的功能失调子宫出血，出血非常严重的情况是来不及做这些检查的，所以对于这些情况我们需要进行紧急的处理，而不去做这些基础体温测定、激素水平测定都是没有用的。对于这些无排卵型的功血的检查我们可以用无排卵型的功血的治疗，可以采用这些方法，比如孕激素子宫内膜脱落法，雌激素子宫内膜修复法，高效孕激素内膜萎缩法，最简单的就是口服避孕药，对于这些无排卵型的功能失调性的异常子宫出血口服避孕药是非常好的方法，我们怀疑病人有子宫内膜病变的时候我们还可以做诊刮，大家一定要注意诊刮不是一个常规止血的办法，而是当怀疑有子宫内膜病变的时候才去采取一个了解子宫内膜病理方法，除外恶变的方法，不是一个常见的治疗，这里再次要强调孕激素、内膜脱落法是比较常用的，口服避孕药对无排卵的功血的治疗是非常常用的，在这些紧急的出血的情况下前面提到的基础体温测定、激素水平测定这些都是没有用的，我们要用B超排除器质性疾病以后马上就进行这些方法的止血，而不必采用激素水平的测定再去做那些非常复杂的判断，只有出血情况不严重的情况下我们才去进行这些激素水平测定、基础体温测定这些方法。对于那些没有排卵，无排卵型功血的那些人止血虽然我们采用孕激素、内膜脱落法、避孕药的方法把血止住，但是这些人无排卵的状态并没有改变，所以控制周期再随后的治疗当中也是非常重要的，后半期的孕激素治疗是最常用的，对于那些有避孕需求或高雄症状的我们也可以采用口服避孕药进行治疗，对于那些已经完成生育计划或近期对于生育没有要求的我们可以放置左炔孕酮宫内缓释系统。在各个国家基层的医生的临床指南当中由于左炔孕酮宫内缓释系统是一个非常简便易行的方法，特别是对于那些基层的非妇产科、非妇科内分泌的医生操作起来是非常简单，所以他们一直把这个作为首选的治疗推荐，包括美国的指南，加拿大的指南，都把它作为首选的方案，甚至认为它效果等同于子宫内膜剥脱术。有生育要求的随后的治疗控制周期的方法应该采用促排卵的治疗，有生育要求促排卵是一个非常好的方法，当然促排卵的过程需要测定激素的检查，手术的治疗包括子宫内膜切除术术和子宫切除，只能应用于那些已完成生育、药物治疗无效或有禁忌症的患者应用。AUB-E，E不是子宫内膜有病变，而是子宫内膜有纤溶系统亢进和前列腺素合成抑制剂，它的主要表现是有规律性的月经，而且是有排卵的，就是因为表现每次月经的出血量过多，临床表现就是出血量过多，目前还没有特异性的方法来诊断这样一个问题的存在，所以排除器质性的疾病是它的主要的诊断方法，药物治疗是为主的，左炔孕酮宫内缓释系统，氨甲环酸抗纤溶治疗，口服避孕药都是好的方法。通常情况下抗纤溶药氨甲环酸可以减少58%的出血量，NASAID类的前列腺合成抑制剂一半左右，口服避孕药可以减少43%，孕激素内膜萎缩法和左炔孕酮宫内缓释系统能够造成大部分人闭经的状态，手术的方法包括子宫内膜切除和子宫切除。在子宫内膜局部的纤溶系统亢进和前列腺素合成失衡这样一些情况下，左炔孕酮宫内缓释系统效果是非常明确的，当然比子宫切除它的经济效益要更好一些。医源性的包括避孕药漏服、宫内节育器它的异常的子宫出血，在应用左炔孕酮宫内缓释系统的开始阶段都可以造成一些异常的子宫出血，通过详细的询问病史应该是可以明确的，判断出来，必要的时候是可以做一些宫腔镜检查排除一些器质性疾病的存在。漏服口服避孕药是通过病史询问，可以让病人继续服用，再多用几个月这样的症状就可以排除了，包括口服避孕药应用期间造成的子宫出血，也可以多用几个月，往往这些问题就可以解决了，放置宫内节育系统或皮下埋置剂引起的相应的出血可对症处理或期待治疗，比如吃氨甲环酸或做好放置前的咨询。通过时间的推移应该是可以解决的。未分类确实是不知道什么原因所造成的，比如说一些动脉畸形突然造成大量的子宫出血，剖腹产以后子宫瘢痕的缺损憩室的形成等这些可以通过相应的检查来了解的，这些是随着剖腹产病人剖腹产率的增加，大量的剖腹产的病人的存在，这些病人的情况可能会越来越多。对于动静脉畸形没有生育要求的，出血严重的就可以做子宫动脉栓塞，甚至可以做子宫切除，子宫内膜缺损或憩室的形成也可以进行相应的手术的治疗。最后总结一下我们中国在去年推出的异常子宫出血的诊断和治疗指南参考了FIGO的指南，规范了异常子宫出血的相应的术语，引进了PALM-COEIN新的分类系统，这个一个指南详细梳理了各类型异常子宫出血的临床表现、诊断和治疗方法，对于不同类型的异常子宫出血的治疗方法有不同的区分，临床疗效是不一样的，特别是对于出血量减少的百分比都做了详细的说明，实际的治疗中需要根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄以及有无生育要求进行相应的选择，不同的指南对于异常的子宫出血的推荐这张表里罗列，其中左炔孕酮宫内缓释系统在大多数指南当中作为一线的治疗，氨甲环酸在很多个系统里面都作为一线的止血的治疗，效果是非常好的，谢谢大家!