2017骨盆骨折的处理指南ppt.ppt

2017WSES骨盆骨折急救骨盆骨折急救处理指南处理指南金华市人民医院金华市人民医院周春阳周春阳引言引言骨盆损伤是创伤救治中最为复杂的外伤之一，骨盆损伤是创伤救治中最为复杂的外伤之一，约占骨骼损伤的约占骨骼损伤的3%。骨盆骨折的患者通常。骨盆骨折的患者通常较为年轻，有较高的较为年轻，有较高的ISS评分（评分（ISS25-48）。因为大量失血及相关的损伤，骨盆）。因为大量失血及相关的损伤，骨盆骨折患者的死亡率仍然较高，尤其是在血流骨折患者的死亡率仍然较高，尤其是在血流动力学不稳定时。对此，多学科团队处理复动力学不稳定时。对此，多学科团队处理复苏、控制出血以及尤其是受伤后苏、控制出血以及尤其是受伤后1h以内的以内的骨科处理至关重要，需要骨科处理至关重要，需要“24/7”运作模式运作模式的创伤外科医师、骨科医师、放射介入医师、的创伤外科医师、骨科医师、放射介入医师、麻醉医师、麻醉医师、ICU医师、泌尿外科医师等团队医师、泌尿外科医师等团队通力合作。通力合作。受伤机制受伤机制骨盆骨折骨盆骨折-高能量损伤高能量损伤交通事故损伤交通事故损伤 高处坠落损伤高处坠落损伤10-15%的骨盆骨折患者被送到急诊室的骨盆骨折患者被送到急诊室时表现为休克，这部分患者死亡率高时表现为休克，这部分患者死亡率高达达32%，死亡原因主要是不能控制的，死亡原因主要是不能控制的出血以及患者生理耗竭。出血以及患者生理耗竭。骨盆解剖与出血来源骨盆解剖与出血来源骨盆骨折出血骨盆骨折出血80%为静脉来源，为静脉来源，20%为动脉来源。主要受到损伤的为动脉来源。主要受到损伤的静脉包括骶前静脉和前膀胱静脉，静脉包括骶前静脉和前膀胱静脉，主要受到损伤的动脉则是髂内动脉主要受到损伤的动脉则是髂内动脉前支、前方的会阴动脉及闭孔动脉、前支、前方的会阴动脉及闭孔动脉、后方的臀上动脉及髂外侧动脉。其后方的臀上动脉及髂外侧动脉。其他的出血则包括骨折来源。他的出血则包括骨折来源。病理生理病理生理对严重创伤和出血患者的处理中，最基本对严重创伤和出血患者的处理中，最基本的是早期评估和纠正创伤性凝血病。对于的是早期评估和纠正创伤性凝血病。对于大出血患者应执行大量输血方案。大出血患者应执行大量输血方案。血流动力学不稳定定义为收缩压血流动力学不稳定定义为收缩压120次次/分，并存在皮分，并存在皮肤血管收缩的证据（湿冷、毛细血管充盈肤血管收缩的证据（湿冷、毛细血管充盈减少），患者意识水平改变和（或）呼吸减少），患者意识水平改变和（或）呼吸急促。急促。建议：面罩吸氧建议：面罩吸氧11L/minVIIa）。1骨盆骨折合并血流动力学不稳定者需尽快开始液体治疗，骨盆骨折合并血流动力学不稳定者需尽快开始液体治疗，优选上肢的外周静脉通路优选上肢的外周静脉通路23条，条件允许时可考虑颈内条，条件允许时可考虑颈内/锁骨锁骨下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分8分），避免选用低渗溶液如乳酸林格氏分），避免选用低渗溶液如乳酸林格氏液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警惕对凝血功能和肾损伤的影响。及时输注红细胞悬液，维持血惕对凝血功能和肾损伤的影响。及时输注红细胞悬液，维持血红蛋白为红蛋白为7090g/L。2.对于需要手术或者放射介入治疗止血的患者，建议未控制出对于需要手术或者放射介入治疗止血的患者，建议未控制出血前将收缩压控制在血前将收缩压控制在8090mmHg，直至确定性止血后进行充，直至确定性止血后进行充分的复苏。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在分的复苏。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在80mmHg以上，并尽最快的速度完成确定性止血。对液体复苏以上，并尽最快的速度完成确定性止血。对液体复苏无效的患者，使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于心无效的患者，使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于心功能不全的患者，可使用正性肌力药物。功能不全的患者，可使用正性肌力药物。损伤控制复苏损伤控制复苏3.对于大出血患者应尽早（伤后对于大出血患者应尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸内）使用氨甲环酸针，首剂针，首剂1g经静脉微泵给药（持续大于经静脉微泵给药（持续大于10min），后），后续续1g持续静脉输注超过持续静脉输注超过8h。建议在创伤复苏单元储备。建议在创伤复苏单元储备氨甲环酸针，有条件的地区可以考虑在救护车中即开氨甲环酸针，有条件的地区可以考虑在救护车中即开始使用。始使用。4推荐早期采取综合措施减少体热丢失，对输注的液推荐早期采取综合措施减少体热丢失，对输注的液体进行加温体进行加温(晶体液加温至晶体液加温至39），以维持正常的体温。），以维持正常的体温。5积极纠正代谢性酸中毒。动态监测血乳酸或碱缺失积极纠正代谢性酸中毒。动态监测血乳酸或碱缺失水平，是评估出血和休克程度的敏感指标。常规监测水平，是评估出血和休克程度的敏感指标。常规监测血浆离子钙水平，并维持在正常范围。血浆离子钙水平，并维持在正常范围。6常规和动态监测凝血功能，建议开展血栓弹力图检查，积极常规和动态监测凝血功能，建议开展血栓弹力图检查，积极防治创伤性凝血病。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆、防治创伤性凝血病。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原水平凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原水平1.5-2.0g/L或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为，冷沉淀为50mg/kg。输注血小板以维持血小板计数大于。输注血小板以维持血小板计数大于50109/L，对于，对于持续出血和持续出血和/或创伤性脑损伤者，建议将血小板计数维持在或创伤性脑损伤者，建议将血小板计数维持在100109/L以上，输注的起始剂量为以上，输注的起始剂量为4-8单位血小板。对于严重单位血小板。对于严重大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞:血浆血浆:血小板的比例血小板的比例达到达到1:1:1，至少血浆，至少血浆:红细胞达到红细胞达到1:2，但对于没有大出血者使，但对于没有大出血者使用过多血浆反而增加脏器功能不全的几率。建议医院建立大量用过多血浆反而增加脏器功能不全的几率。建议医院建立大量输血治疗预案（输血治疗预案（massivetransfusionprotocol，MTP），确），确保能够及时输注血液制品。保能够及时输注血液制品。7.对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基因重组的活化因重组的活化VII因子因子（rFVIIa）骨盆骨折分类骨盆骨折分类前后挤压损伤（前后挤压损伤（APC）不稳定不稳定 骨盆容量增大骨盆容量增大 出血多出血多骨盆骨折分类骨盆骨折分类侧方挤压损伤（侧方挤压损伤（LC）稳定稳定骨盆容积变化不大骨盆容积变化不大出血少出血少骨盆骨折分类骨盆骨折分类垂直剪切损伤（垂直剪切损伤（VS）不稳定不稳定骨盆容积增大骨盆容积增大出血多出血多WSES骨盆骨折分类骨盆骨折分类A.轻度（轻度（WSESI级）级）血流动力学以及骨盆环均稳定的损伤。血流动力学以及骨盆环均稳定的损伤。B.中度（中度（WSESII、III级）级）血流动力学稳定但骨盆环不稳定的损伤。血流动力学稳定但骨盆环不稳定的损伤。C.重度（重度（WSESIV级）级）血流动力学不稳定的损伤，不管骨盆环是否稳定。血流动力学不稳定的损伤，不管骨盆环是否稳定。诊断诊断1.为改善预后，应尽量缩短血流动力学不为改善预后，应尽量缩短血流动力学不稳定骨盆骨折患者到达急诊室后至确切止稳定骨盆骨折患者到达急诊室后至确切止血的时间（血的时间（Grade2A）。）。2.血清乳酸以及碱缺失可以作为评估创伤血清乳酸以及碱缺失可以作为评估创伤失血性休克严重程度以及监测复苏反应的失血性休克严重程度以及监测复苏反应的敏感诊断指标（敏感诊断指标（Grade1B）。）。3.对于血流动力学及骨盆环均不稳定的骨对于血流动力学及骨盆环均不稳定的骨盆损伤，均推荐在急诊室进行骨盆平片以盆损伤，均推荐在急诊室进行骨盆平片以及及E-FAST检查以发现需要早期骨盆固定、检查以发现需要早期骨盆固定、早期血管造影、快速复位及剖腹探查的损早期血管造影、快速复位及剖腹探查的损伤（伤（Grade1B）。）。4.骨盆损伤但血流动力学稳定的患者，应该骨盆损伤但血流动力学稳定的患者，应该进一步行诊断性进一步行诊断性CT增强扫描以排除骨盆出血增强扫描以排除骨盆出血（Grade1B）。）。5.骨骼骨骼CT三维重建可减少有创操作时软组织损伤，三维重建可减少有创操作时软组织损伤，降低外科固定后出现神经功能障碍的风险，减少手降低外科固定后出现神经功能障碍的风险，减少手术时间以及射线暴露（术时间以及射线暴露（Grade1B）。）。6.如果存在会阴部血肿以及骨盆平片提示骨盆毁损，如果存在会阴部血肿以及骨盆平片提示骨盆毁损，推荐行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影推荐行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影（Grade1B）。）。7.如果高度怀疑直肠损伤，必须行会阴检查以及直如果高度怀疑直肠损伤，必须行会阴检查以及直肠指检（肠指检（Grade1B）。）。8.如果直肠指检阳性，推荐行直肠镜检查（如果直肠指检阳性，推荐行直肠镜检查（Grade1C）。）。治疗原则治疗原则骨盆损伤正确的处理原则是：骨盆损伤正确的处理原则是：控制出血；控制出血；稳定血流动力学状态；稳定血流动力学状态；纠正凝血功能障碍；纠正凝血功能障碍；恢复骨盆环的完整性与稳定性；恢复骨盆环的完整性与稳定性；预防并发症；预防并发症；确定性骨盆稳定治疗。确定性骨盆稳定治疗。如何控制出血？如何控制出血？骨盆容积改变骨盆容积改变Cylinder:4/3 r3?Best estimated by a hemi-elliptical sphere(Stover et al,J Trauma,2006)切记切记尽早恢复骨盆的容积是控制尽早恢复骨盆的容积是控制出血的最基本和最有效措施出血的最基本和最有效措施控制出血恢复骨盆容积恢复骨盆容积1 1 床单捆绑床单捆绑 2 2 骨盆捆绑带骨盆捆绑带 3 3 外固定架（外固定架（C C形钳）固定形钳）固定血管造影和栓塞血管造影和栓塞剖腹探查剖腹探查骨盆填塞止血骨盆填塞止血床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法Supine2“Wrappers”PlacementApply“Clamper”30Seconds1234Routt et al,JOT,2002床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法骨盆固定带固定骨盆固定带固定骨盆固定带固定骨盆固定带固定骨盆固定带固定外固定架固定外固定架固定耗费时间耗费时间C C 形钳固定形钳固定快速快速(510min)简便简便适合急救应用适合急救应用骨盆带在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用骨盆带在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用1.在早期复苏阶段，推荐使用无创骨盆外压迫作为早在早期复苏阶段，推荐使用无创骨盆外压迫作为早期稳定骨盆及减少骨盆出血的策略（期稳定骨盆及减少骨盆出血的策略（Grade1A）。）。2.对于控制骨盆出血，骨盆带较布单包裹更有效对于控制骨盆出血，骨盆带较布单包裹更有效（Grade1C）。）。3.只要生理情况容许，应尽早移除无创骨盆外压迫装只要生理情况容许，应尽早移除无创骨盆外压迫装置；如果有指征，应该更换为骨盆支架外固定或者更置；如果有指征，应该更换为骨盆支架外固定或者更彻底的骨盆内固定手术治疗（彻底的骨盆内固定手术治疗（Grade1B）。）。4.对于孕妇以及老年人，使用骨盆带进行固定应更加对于孕妇以及老年人，使用骨盆带进行固定应更加谨慎（谨慎（Grade2A）。）。5.使用骨盆带的患者，尽可能早的将患者移离脊柱固使用骨盆带的患者，尽可能早的将患者移离脊柱固定板，以减少皮肤压疮（定板，以减少皮肤压疮（Grade1A）。）。复苏性主动脉球囊阻断术（复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）在）在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用1.在严重大出血对复苏无反应的极端情况下，采取复苏性开在严重大出血对复苏无反应的极端情况下，采取复苏性开胸以钳闭主动脉是一种临时控制出血的紧急措施（胸以钳闭主动脉是一种临时控制出血的紧急措施（Grade1A）。）。2.REBOA是一种有效替代主动脉钳闭的革新技术是一种有效替代主动脉钳闭的革新技术（Grade2B）。）。3.对于血流动力学不稳定而可疑为骨盆出血的患者（收缩压对于血流动力学不稳定而可疑为骨盆出血的患者（收缩压2.5cm）的代表性方法）的代表性方法(APC-II,APC-III)Grade1A。4.骨盆后环固定技术目前还存在争议，具体决策主要取决于骨盆后环固定技术目前还存在争议，具体决策主要取决于主刀医师。脊柱骨盆固定可以使垂直不稳定的骶骨骨折的患主刀医师。脊柱骨盆固定可以使垂直不稳定的骶骨骨折的患者即刻获得承重（者即刻获得承重（Grade2C）。）。5.对于血流动力学与骨盆环均稳定、没有其他需要紧急处理对于血流动力学与骨盆环均稳定、没有其他需要紧急处理的损伤以及的损伤以及CT提示阴性，则可以直接进行确定性固定手术提示阴性，则可以直接进行确定性固定手术（Grade2B）。）。进行确定性骨盆内固定的最佳时间窗进行确定性骨盆内固定的最佳时间窗1.血流动力学不稳定以及凝血功能障碍的患血流动力学不稳定以及凝血功能障碍的患者（在极端状态）在进行确定性骨盆骨折固者（在极端状态）在进行确定性骨盆骨折固定之前应复苏成功（定之前应复苏成功（Grade1B）。）。2.血流动力学稳定以及血流动力学稳定以及“临界状态临界状态”的患者的患者可以安全地在伤后可以安全地在伤后24h内进行早期确定性骨盆内进行早期确定性骨盆骨折固定手术（骨折固定手术（Grade2A）。）。3.对于生理功能严重紊乱的多发伤患者，应对于生理功能严重紊乱的多发伤患者，应该推迟进行确定性骨盆骨折固定手术，至少该推迟进行确定性骨盆骨折固定手术，至少应推迟至受伤应推迟至受伤4天以后（天以后（Grade2A）。）。总 结骨盆容积增大的骨盆骨折多伴有大出血骨盆容积增大的骨盆骨折多伴有大出血控制出血是恢复血液动力学稳定的重要措施控制出血是恢复血液动力学稳定的重要措施首先恢复骨盆环的容积是控制出血的第一步首先恢复骨盆环的容积是控制出血的第一步动脉血管栓塞可控制动脉出血动脉血管栓塞可控制动脉出血对于静脉出血和骨折端出血无效对于静脉出血和骨折端出血无效Thanksforyourattention