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全科医疗中的临床思维 第一节第一节 临床诊断思维临床诊断思维临床思维：临床思维：指在临床诊断过程中的辨证思维方法。指在临床诊断过程中的辨证思维方法。一一.思维在临床诊断中的地位和作用思维在临床诊断中的地位和作用（一）医学的发展史也是一部思维发展史（一）医学的发展史也是一部思维发展史（二）正确的思维是医疗质量的组成部分（二）正确的思维是医疗质量的组成部分（三）一个高明的医生应该是一个明智的（三）一个高明的医生应该是一个明智的哲学家哲学家二二.临床诊断思维的原则临床诊断思维的原则（一）有病与无病（一）有病与无病（二）器质与功能（二）器质与功能（三）一元与多元（三）一元与多元（四）常见与少见（四）常见与少见（五）全身与局部（五）全身与局部（六）个性与共性（六）个性与共性（七）良性与恶性（七）良性与恶性（八）问号与句号（八）问号与句号（九）动与静（九）动与静（十）诊断与治疗（十）诊断与治疗（十一）病人与疾病（十一）病人与疾病（十二）病人与医生（十二）病人与医生三、全科医生的临床判断三、全科医生的临床判断临床资料收集临床资料收集 （一）病史、查体和实验室检查（一）病史、查体和实验室检查 1、病史、病史 症状（主要症状症状（主要症状+伴随症状）伴随症状）既往史既往史 个人史及家庭资料个人史及家庭资料 2、体格检查、体格检查 3、实验室检查、实验室检查（二）心理社会资料（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景个人、家庭和社会背景 1、个人资料、个人资料 一般情况：性格、能力、爱好、兴一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、控制情绪应付压力的能力等趣、控制情绪应付压力的能力等 病人就诊的原因：病人就诊的原因：躯体上的痛苦超过了忍受的限度。躯体上的痛苦超过了忍受的限度。心理上的焦虑达到了极限。心理上的焦虑达到了极限。出现信号行为。出现信号行为。出于管理上的原因。出于管理上的原因。机会性就医。机会性就医。周期性健康检查或预防、保健目的。周期性健康检查或预防、保健目的。随访随访 治疗、诊断、支持、研究治疗、诊断、支持、研究 病人对自己健康的看法病人对自己健康的看法疾病因果观疾病因果观和和 健康信念模式健康信念模式 疾病因果观：病人对自身疾病的因果看疾病因果观：病人对自身疾病的因果看 法法,是病人解释自己健康问题的理论依据。是病人解释自己健康问题的理论依据。名称：你认为你得的是什么病名称：你认为你得的是什么病 原因：你认为你得病的主要原因是什么原因：你认为你得病的主要原因是什么 严重性：你觉得这个问题有多严重严重性：你觉得这个问题有多严重 预后：这个问题如果不处理会有什么后果预后：这个问题如果不处理会有什么后果健康相关行为改变的理论健康相关行为改变的理论.知信行模式（知信行模式（KABP）信息信息知知信信行行增进健康增进健康基础基础动力动力目标目标 病人的期望病人的期望 医生品德医生品德 具备具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、负责、认真、乐于接受别人的意见、真诚、负责、认真、乐于接受别人的意见、公正、平易近人、协作精神、友好、幽默公正、平易近人、协作精神、友好、幽默等等优秀品质优秀品质。不应该养成不应该养成自私、固执、虚伪、嫉妒、自私、固执、虚伪、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、不尊重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、封闭、冷酷、粗鲁、不合作、做假、不认真封闭、冷酷、粗鲁、不合作、做假、不认真等不良行为。等不良行为。医疗技术医疗技术 服务技巧服务技巧 就诊结果就诊结果 2、家庭背景、家庭背景 3、社会背景、社会背景 社会再适应分级量表社会再适应分级量表：给出了特殊生活：给出了特殊生活经历与压力之间的相关程度（权重分值）经历与压力之间的相关程度（权重分值）生活事件的变化是以一种蓄积的方式发生生活事件的变化是以一种蓄积的方式发生的，这种改变最终会产生一种紧张后效应。的，这种改变最终会产生一种紧张后效应。生活事件生活事件权重分值权重分值生活事件生活事件权重分值权重分值配偶死亡配偶死亡100100换工作换工作3636离婚离婚7373与上司发生矛盾与上司发生矛盾2323分居分居6565工作时间变化工作时间变化2020坐牢坐牢6363居住地点变化居住地点变化2020亲密家庭成员死亡亲密家庭成员死亡6363转学转学2020生病或受伤生病或受伤5353睡眠习惯改变睡眠习惯改变1616被解雇被解雇4747家庭成员人数改变家庭成员人数改变1515退休退休4545饮食习惯改变饮食习惯改变1515性功能障碍性功能障碍3939度假度假1313经济状况变化经济状况变化3838贷款贷款1313COOP/WONCACOOP/WONCA功能状态量表功能状态量表临床判断临床判断（一）诊断思维的模型（一）诊断思维的模型v 模型辨认模型辨认v 穷尽推理（归纳法）穷尽推理（归纳法）v 假说假说 演绎法演绎法 诊断假设诊断假设 相应的实验室检查，相应的实验室检查，临床检查临床检查 根据检查结果对假设排除根据检查结果对假设排除 最后诊断最后诊断 （二）临床判断的基本过程（二）临床判断的基本过程 判断疾病的存在及其性质判断疾病的存在及其性质 首先判断病人的问题是否为疾病，其次首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断疾病是生理性为主还是心理性为主。判断疾病是生理性为主还是心理性为主。分清疾病的轻重缓急分清疾病的轻重缓急标准标准 *可能性最大排前面（非急、非重症）可能性最大排前面（非急、非重症）*最严重，但又可治最严重，但又可治 *不进行及时治疗，将产生严重后果不进行及时治疗，将产生严重后果 *传染病排前面传染病排前面 还可根据以下资料来决定诊断假设的可还可根据以下资料来决定诊断假设的可能性大小。能性大小。来自病人的资料来自病人的资料 病人所处人群中，各种疾病的发病率、病人所处人群中，各种疾病的发病率、患病率患病率 某种疾病发生时，某症状出现的概率某种疾病发生时，某症状出现的概率 全科医生的临床思维是一种有全科医生的临床思维是一种有限制性限制性的的假说假说 演绎过程，选择相应检查时应考演绎过程，选择相应检查时应考虑成本效益、实际效果虑成本效益、实际效果。运用一些流行病学的方法来缩小假设运用一些流行病学的方法来缩小假设与检查的范围。与检查的范围。（三）全科医生对概率的应用（三）全科医生对概率的应用 概率：概率：指一个特定事件将要发生的机会。指一个特定事件将要发生的机会。在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可能性。可能性。1或或100%则事件发生（则事件发生（诊断成立诊断成立），），0则无可能发生。则无可能发生。1、概率用于提出假说、概率用于提出假说一个主诉上腹部疼痛伴腹胀的青年男性病人一个主诉上腹部疼痛伴腹胀的青年男性病人 慢性胃炎慢性胃炎=80%，消化性溃疡，消化性溃疡=15%，胃癌，胃癌=5%疼痛以夜间痛和饥饿痛为主，进食后缓解疼痛以夜间痛和饥饿痛为主，进食后缓解 慢性胃炎慢性胃炎=15%，消化性溃疡，消化性溃疡=80%，胃癌，胃癌=5%无贫血容貌，全身淋巴结无肿大，腹部无包快，无贫血容貌，全身淋巴结无肿大，腹部无包快，上腹部轻度压痛，无反跳痛上腹部轻度压痛，无反跳痛 慢性胃炎慢性胃炎=14%，消化性溃疡，消化性溃疡=80%，胃癌，胃癌1%2、概率用于假说的检验、概率用于假说的检验 假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度 任何一种检验都有任何一种检验都有真阳性真阳性(灵敏度）、假灵敏度）、假阳性、真阴性（特异度）、假阴性阳性、真阴性（特异度）、假阴性 结果结果 病病 人人 非病非病 人人 合计合计 阳性阳性 真阳性真阳性 a 假阳性假阳性 b a+b 阴性阴性 假阴性假阴性 c 真阴性真阴性 d c+d 合计合计 a+c b+d a+b+c+d灵敏度（灵敏度（真阳性率真阳性率）：）：特异度特异度 （真阴性率真阴性率）：）：假阳性率（假阳性率（误诊率误诊率）：）：假阴性率（假阴性率（漏诊率漏诊率）：）：a a+c 100%100%d b+d 100%100%b b+d 100%100%c a+c 100%100%灵敏度较高者，特异度就较低；反之亦然。灵敏度较高者，特异度就较低；反之亦然。医生在选择实验项目时，应力求灵敏度和特医生在选择实验项目时，应力求灵敏度和特异度之间的相对平衡。异度之间的相对平衡。阳性预测值：全部阳性结果中病人的概率阳性预测值：全部阳性结果中病人的概率 阴性预测值：全部阴性结果中无病的概率阴性预测值：全部阴性结果中无病的概率 a a+b 100%100%d c+d 100%100%应用应用Bayes定理，使用灵敏度、特异度和现定理，使用灵敏度、特异度和现患率来计算阳性预测值和阴性预测值。患率来计算阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值：灵敏度阳性预测值：灵敏度 现患率现患率 （灵敏度（灵敏度 现患率）现患率）+（1-特异度）特异度）（1-灵敏度）灵敏度）阴性预测值：阴性预测值：特异度特异度（1-现患率）现患率）特异度特异度（1-现患率）现患率）+现患率现患率（1-灵敏度）灵敏度）一个病人被怀疑心肌梗死，医生根据经验一个病人被怀疑心肌梗死，医生根据经验估计病人所在人群心梗患病率为估计病人所在人群心梗患病率为70%，但心，但心电图是阴性；心电图对心梗的灵敏度是电图是阴性；心电图对心梗的灵敏度是0.57，特异度是，特异度是0.98，所以要关注，所以要关注阴性预测值阴性预测值 0.49 第二节第二节 病因与病因推断病因与病因推断 一一.病因的概念病因的概念 从从群体群体观点出发，从观点出发，从控制和预防疾病控制和预防疾病的的策略出发，当其它因素在某人群中不变时，策略出发，当其它因素在某人群中不变时，某因素在某人群中增加或减少后，某病在该某因素在某人群中增加或减少后，某病在该人群中发生也增加或减少，则该因素可以被人群中发生也增加或减少，则该因素可以被认为是该病的病因。认为是该病的病因。与疾病的发生有正联系，使发病概率增加与疾病的发生有正联系，使发病概率增加 常常用常常用危险因素危险因素来表示病因因素。来表示病因因素。二二.病因研究的方法病因研究的方法 1、建立病因假设、建立病因假设 收集基础资料，了解疾病在不同收集基础资料，了解疾病在不同人群、人群、地区、时间地区、时间的分布情况的分布情况（三间分布）（三间分布），找出，找出分布特点，提出关于病因的各种假设。分布特点，提出关于病因的各种假设。求同法求同法 多种情况与某种疾病的存在有联系，这多种情况与某种疾病的存在有联系，这多种情况都有一个相同的因素存在时，该因多种情况都有一个相同的因素存在时，该因素可能是病因。素可能是病因。求异法求异法 两组人群某病的发病率有明显差异，而两组人群某病的发病率有明显差异，而两组人群中某种因素出现的频率有显著差异，两组人群中某种因素出现的频率有显著差异，则该因素可能是病因。则该因素可能是病因。共变法共变法 某因素出现的频率或强度发生变化时，某因素出现的频率或强度发生变化时，某病发生的频率或强度也发生变化，则该因某病发生的频率或强度也发生变化，则该因素可能是病因。素可能是病因。类比法类比法 某种病因不明疾病的分布与已知病因疾病某种病因不明疾病的分布与已知病因疾病分布相似时，则这两种疾病可能有共同的病分布相似时，则这两种疾病可能有共同的病因。因。排除法排除法如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多种已被排除，仅余一种可能时，则因素是病种已被排除，仅余一种可能时，则因素是病因的可能性很大。因的可能性很大。2、验证病因假设、验证病因假设 分析流行病学分析流行病学 病例对照研究，队列研究病例对照研究，队列研究 实验流行病学实验流行病学 常用于检验预防和治疗措施的效果。常用于检验预防和治疗措施的效果。三三.病因推断病因推断 说明某因素与某结果有因果关系，必说明某因素与某结果有因果关系，必须有证据。须有证据。1、排除虚假联系和间接联系、排除虚假联系和间接联系 当某因素在人群中变动后某疾病的频率也当某因素在人群中变动后某疾病的频率也变动，则两者有联系。变动，则两者有联系。两事物之间如果存在因果联系，首先必须两事物之间如果存在因果联系，首先必须存在统计学联系存在统计学联系 虚假的联系虚假的联系 偶然、非本质的联系，由于研究方法中的偶然、非本质的联系，由于研究方法中的某些偏倚，如研究对象。某些偏倚，如研究对象。间接联系间接联系 如某因素如某因素A 引起引起 B，又能引起，又能引起C，则，则B和和C有统计学上的联系，但只是间接联系。有统计学上的联系，但只是间接联系。因果联系因果联系 2、判断因果关系常用的标准、判断因果关系常用的标准 时间顺序（必备条件）时间顺序（必备条件）可疑因素在前，结局（死亡或发病）在后。可疑因素在前，结局（死亡或发病）在后。对于潜伏期对于潜伏期 长的疾病，判断有难度，需要长的疾病，判断有难度，需要在不同地点多次研究加强证据在不同地点多次研究加强证据 联系的合理性联系的合理性 应有生物学的证据应有生物学的证据 联系的一致性（恒定性）联系的一致性（恒定性）多次研究得到同样结果。多次研究得到同样结果。重复出现相似结果的次数越多，越有意义。重复出现相似结果的次数越多，越有意义。因素和疾病的分布符合因素和疾病的分布符合 疾病的三间分布和因素的分布一致。疾病的三间分布和因素的分布一致。不同调查结果的一致性不同调查结果的一致性 不同条件下不同研究者用相同或不同的不同条件下不同研究者用相同或不同的研究方案，对不同人群的调查研究得到一致研究方案，对不同人群的调查研究得到一致的结果。的结果。但是没有取得一致的结果，也不能排除但是没有取得一致的结果，也不能排除因果联系的结论，可将这些研究结果汇总分因果联系的结论，可将这些研究结果汇总分析，得出相应的结论。析，得出相应的结论。联系的强度联系的强度 如果所有病例均有可疑病因的暴露如果所有病例均有可疑病因的暴露史史，而所有对照组均无暴露，而所有对照组均无暴露 用用 相对危险度（相对危险度（RR）表示表示 暴露组的发病率暴露组的发病率 非暴露组非暴露组 的发病率的发病率RR值越大，表示因素与疾病的联系强度值越大，表示因素与疾病的联系强度越大越大。3有意义有意义 剂量剂量-反应关系反应关系 某种结局的危险性随着某种暴露因素的某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量、强度或持续时间的改变而变化，这数量、强度或持续时间的改变而变化，这两种变化相伴随的现象称为两种变化相伴随的现象称为 联系的特异性联系的特异性 某种疾病必然与某特定因素相联系。某种疾病必然与某特定因素相联系。多种疾病有共同的致病因素或多种因素引多种疾病有共同的致病因素或多种因素引起同一种疾病时，特异性常常与联系的强起同一种疾病时，特异性常常与联系的强度有关度有关 实验根据实验根据 实验根据在病因研究中占有重要地位，来实验根据在病因研究中占有重要地位，来自两方面：人群随机对照实验、动物实验自两方面：人群随机对照实验、动物实验人群随机对照实验：随机选取对照组和实人群随机对照实验：随机选取对照组和实验组，对照组不处理，实验组处理。验组，对照组不处理，实验组处理。动物实验结果对人类疾病研究有重要参考动物实验结果对人类疾病研究有重要参考意义，但不能把结论直接推到人身上，意义，但不能把结论直接推到人身上，判断因果关系时，正确的时间顺序时必判断因果关系时，正确的时间顺序时必需的，其他各条满足越多，正确性越高。需的，其他各条满足越多，正确性越高。研究病因最终目的是预防和控制，证实研究病因最终目的是预防和控制，证实存在因果关系后就可实施相应的预防措施存在因果关系后就可实施相应的预防措施。第三节第三节 全科医疗中的循症医学全科医疗中的循症医学全科医生的若干临床策略全科医生的若干临床策略一、利用对病人的背景的全面了解来作诊断。一、利用对病人的背景的全面了解来作诊断。二、使用时间帮助二、使用时间帮助 (一）帮助诊断一）帮助诊断 利用时间，一边观察，一边等待典型症状利用时间，一边观察，一边等待典型症状出现。出现。注意避免以下问题：引起额外危险注意避免以下问题：引起额外危险 增加病人的担心增加病人的担心 (二）治疗二）治疗 抢时间、花时间、等时间抢时间、花时间、等时间三、经济学考虑。三、经济学考虑。预防疾病预防疾病 杜绝浪费杜绝浪费四、建立社区疾患模型。四、建立社区疾患模型。最常见的健康问题最常见的健康问题 影响居民健康的危险因素影响居民健康的危险因素 每种常见疾患在人群中出现的概率每种常见疾患在人群中出现的概率五、循证医学。五、循证医学。8080年代以前，以经验医学为主。直接后年代以前，以经验医学为主。直接后果是一些真正有效的疗法长期未被临床采果是一些真正有效的疗法长期未被临床采用，而另一些实际无效的疗法却长期使用。用，而另一些实际无效的疗法却长期使用。q一一.基本概念基本概念：遵循证据的医学遵循证据的医学 循证医学的出现使临床研究和实践发循证医学的出现使临床研究和实践发生了巨大的转变生了巨大的转变 定义定义：将病人自身的临床征象和通将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。确地用于个体病人照顾的临床决策。主要目的是以最有效的证据排除无效的、主要目的是以最有效的证据排除无效的、昂贵的危险医疗决策。昂贵的危险医疗决策。核心思想：核心思想：任何医疗决策的确定都要基任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的科学的最佳证据。于临床科研所取得的科学的最佳证据。证据是基石，来源于医学期刊的研究结证据是基石，来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（果，特别是随机对照试验（RCTRCT）等设计合）等设计合理、方法严谨的临床研究结果。理、方法严谨的临床研究结果。q二二.临床证据临床证据 第第1 1级：按病种、治疗方案，收集所级：按病种、治疗方案，收集所有可靠的有可靠的RCTRCT资料，进行系统的综述。资料，进行系统的综述。第第2 2级：大样本的随机化分组、有对级：大样本的随机化分组、有对照的临床实验。照的临床实验。第第3 3级：未采用随机化分组对照的设级：未采用随机化分组对照的设计，但具有良好设计的观察性研究，如计，但具有良好设计的观察性研究，如队列研究、病例对照研究。队列研究、病例对照研究。第第4 4级：个人经验报告级：个人经验报告 q 三三.步骤及应用内容步骤及应用内容 根据病人的实际情况提出需要解决的根据病人的实际情况提出需要解决的 问题问题 针对这些问题寻找当前最好的证据针对这些问题寻找当前最好的证据 Cochrane协作网，收集了临床医学各协作网，收集了临床医学各专业的全世界的临床研究成果。专业的全世界的临床研究成果。评价所收集的证据的真实性、可靠性评价所收集的证据的真实性、可靠性和可利用性。和可利用性。研究结果正确吗？研究结果正确吗？对象是否随机分配到治疗和对照组对象是否随机分配到治疗和对照组 随访完成情况随访完成情况 是否同一时间开始实验是否同一时间开始实验 除了干预方法，各组的其他处理相除了干预方法，各组的其他处理相同吗同吗 结果是多少？结果是多少？疗效是多少疗效是多少 计数资料：对照组的率计数资料：对照组的率X,治疗治疗Y（治愈率）（治愈率）X Y 计量资料：对照组实验前后某指标的改变量计量资料：对照组实验前后某指标的改变量X2 X1，实验组为，实验组为Y2 Y1 （Y2 Y1）（X2 X1）疗效的精确度疗效的精确度 P 这个结果对治疗我的病人有帮助吗？这个结果对治疗我的病人有帮助吗？可以用在我的病人身上吗可以用在我的病人身上吗 治疗收益与潜在的危险和费用的比较治疗收益与潜在的危险和费用的比较 将收集的证据应用于临床实践。将收集的证据应用于临床实践。循证医学的应用内容循证医学的应用内容循证医学的优点循证医学的优点循证医学的缺点循证医学的缺点q 循证医学与全科医生循证医学与全科医生 要求全科医生转变以经验为依据的决要求全科医生转变以经验为依据的决策方式，设法寻找最好的客观证据来指导策方式，设法寻找最好的客观证据来指导 基层临床医疗。基层临床医疗。循证医学的目的是改善病人的最终结循证医学的目的是改善病人的最终结局，手段安全、有效，是全科医生的得力局，手段安全、有效，是全科医生的得力助手；全科医生也可为循证医学累积有效助手；全科医生也可为循证医学累积有效依据依据 有可能会增加医疗照顾的费用。有可能会增加医疗照顾的费用。建立相应的信息网络系统建立相应的信息网络系统