正性肌力药物研究进展ppt.ppt

正性肌力药物临床应用新进展正性肌力药物临床应用新进展 心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率、死亡率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。心力衰竭是心脏病治疗最后的战场。心力衰竭是心脏病治疗最后的战场。Eugene Braunwald心力衰竭患病率全球已有超过2600万心力衰竭患者，并且患者数量在持续增加中国心血管病报告2013指出，我国心力衰竭现患人数450万我国2003年全国心衰患病率调查显示，我国慢性心衰患病率为0.9%我国2009年较大规模的地区性(辽宁省农村地区)慢性心衰患病率调查显示，我国慢性心衰患病率已达到1.61%1.Ambrosy AP,et al.J Am Coll Cardiol 2014;63:112333.2.中国心血管病报告20133.顾东风,等.中华心血管病杂志.2003.31(1):3-6.4.孙小强,等.中国实用内科杂志.2009.29(11):1000-25.Lloyd-Jones DM et al.Circulation 2002;106:306872全球数据显示，在40岁以上的人群中，每5个人就有1个人在其后半生会患心衰心力衰竭的定义心力衰竭的定义n心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。体潴留（肺淤血和外周水肿）。n心衰为各种心脏疾病的心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段严重和终末阶段。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014欧洲心脏病学会急性和慢性心衰的诊断和治疗指南2012、2016美国心脏病学会及美国心脏病学院基金联合推出ACCF/AHA心衰治疗指南2013、2016欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的急性心衰院前和院内早期管理共识2015中华医学会公布的中国心力衰竭诊断和治疗指南2014近年来发表的重要心衰指南急性心衰处理流程中国心力衰竭诊断和治疗指南2014欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定 急性心衰院前和院内早期管理共识2015年5月21日欧洲心脏杂志 利利尿尿剂剂：当当病病人人入入院院的的时时候候，医医生生应应首首先先判判断断病病人人是是否否存存在在容容量量负负荷，并以此调整利尿剂的剂量及联用其他种类的利尿剂荷，并以此调整利尿剂的剂量及联用其他种类的利尿剂血血管管舒舒张张药药和和硝硝酸酸盐盐类类药药：血血管管紧紧张张药药并并未未在在全全世世界界范范围围内内广广泛泛地地使使用用，仅仅20-25%的的急急性性心心衰衰病病人人在在急急诊诊时时使使用用了了血血管管舒舒张张药药或或者者硝硝酸酸盐盐类类药药，该该比比例例有有待待进进一一步步提提高高。新新指指南南推推荐荐，患患有有急急性性心心衰衰且且血压高于血压高于110mm Hg的病人均存在用药指征的病人均存在用药指征强强心心药药：在在过过去去的的几几年年里里，儿儿茶茶酚酚胺胺类类药药（肾肾上上腺腺素素、多多巴巴酚酚丁丁胺胺和和去去甲甲肾肾上上腺腺素素）的的不不良良影影响响已已经经陆陆续续在在文文献献中中有有报报道道。仅仅在在出出现现明明显显的的心心输输出出量量下下降降征征象象时时，才才推推荐荐考考虑虑这这些些药药物物。除除此此之之外外，不不推荐此类升高死亡率的药物常规治疗推荐此类升高死亡率的药物常规治疗新指南建议优化现有药物治疗方案包括利尿剂、血管舒张药和强心药正性肌力药的适应症及其评估正性肌力药的适应症及其评估I I级推荐：心源性休克的患者暂时经静脉给予正性肌力药级推荐：心源性休克的患者暂时经静脉给予正性肌力药维持体循环灌注和保护终末器官的功能，以便过渡到接维持体循环灌注和保护终末器官的功能，以便过渡到接受明确的治疗（例如：冠脉血运重建，机械循环支持和受明确的治疗（例如：冠脉血运重建，机械循环支持和心脏移植），或为纠正诱发心脏的病因赢得时间。心脏移植），或为纠正诱发心脏的病因赢得时间。IIaIIa级推荐：心衰进展期的患者经指南导向的药物治疗和级推荐：心衰进展期的患者经指南导向的药物治疗和装置治疗仍然无改善，拟行机械循环支持和心脏移植，装置治疗仍然无改善，拟行机械循环支持和心脏移植，持续给予正性肌力药，作为过渡治疗。持续给予正性肌力药，作为过渡治疗。2013ACCF/AHA2013ACCF/AHA美国心力衰竭管理指南美国心力衰竭管理指南IIbIIb级推荐：严重收缩性心衰患者存在低血压和低级推荐：严重收缩性心衰患者存在低血压和低心排量，为了维持体循环灌注，保护终末器官功能，心排量，为了维持体循环灌注，保护终末器官功能，短期持续静脉注射正性肌力药也是合理的。短期持续静脉注射正性肌力药也是合理的。IIbIIb级推荐：顽固性心衰患者尽管接受优化的指南级推荐：顽固性心衰患者尽管接受优化的指南导向的药物治疗和装置治疗，病情仍进展，无法接导向的药物治疗和装置治疗，病情仍进展，无法接受机械循环支持或心脏移植，长期持续静脉注射正受机械循环支持或心脏移植，长期持续静脉注射正性肌力药可以考虑作为替代疗法。性肌力药可以考虑作为替代疗法。正性肌力药的适应症及其评估正性肌力药的适应症及其评估2013ACCF/AHA2013ACCF/AHA美国心力衰竭管理指南美国心力衰竭管理指南 Stevenson LW,et al.Circulation.2003,108:492-497正性肌力药物的作用靶点正性肌力药物的作用靶点地高辛地高辛激动剂激动剂PDE抑制剂抑制剂正性肌力正性肌力血管扩张作用血管扩张作用 心肌保护作用心肌保护作用理想的正性肌力药降低死亡率改善预后钙增敏剂钙增敏剂-左西孟旦（悦文）左西孟旦（悦文）【商品名商品名】悦文悦文【药品名称药品名称】左西孟旦注射液左西孟旦注射液【英文名英文名】Levosimandan Injection【适应症适应症】急性失代偿心力衰竭急性失代偿心力衰竭【规格规格】5ml：12.5mg【有效期有效期】24个月个月2010年：齐鲁制药中国首家上市年：齐鲁制药中国首家上市 与传统正性肌力药物有何不同与传统正性肌力药物有何不同钙增敏剂临床应用及进展传统正性肌力药物存在的问题传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类洋地黄类多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂l安全范围小安全范围小l不能提高远期生存率不能提高远期生存率l不能改善心室舒张功能不能改善心室舒张功能l急性心衰使用，极易耐受急性心衰使用，极易耐受l不能长期用药不能长期用药易诱发恶性心律失常，易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶传统正性肌力药物传统正性肌力药物Ca2+内流增加内流增加Ca2+内流增加内流增加增加死亡率增加死亡率增加心肌耗氧增加心肌耗氧诱发恶性心律失常诱发恶性心律失常影响心肌舒张影响心肌舒张 收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白调节蛋白：原肌球蛋白调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白（和肌钙蛋白（Tnc：与：与钙离子结合；钙离子结合；TnI：抑制肌动：抑制肌动-肌球蛋白；肌球蛋白；TnT：起：起链接作用链接作用)正常心肌收缩和舒张的分子基础肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白横桥肌钙蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌肌动动蛋蛋白白作作用用位位点点暴暴露露，与与肌肌球球蛋蛋白白头头部部接接触触，形形成成横横桥桥，同同时时Ca2+激激活活肌肌球球蛋蛋白白头头部部ATP酶，水解酶，水解ATP功能功能左西孟旦机制-Ca2+增敏作用左西孟旦直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（(Tnc）的氨基酸氨基末端结合，加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增加心肌收缩力 当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时,此药与cTnC结合，而 当舒张期Ca2+浓度下降时，药物从cTnC上解离下来，即所谓“选择性收缩期Ca2+增敏作用”，因此其在增加 心肌收缩力的同时不影响舒张功能左西孟旦Ca2+增敏作用为Ca2+浓度依赖性舒张期胞浆内舒张期胞浆内Ca2+浓度从浓度从 降低至降低至 增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，因此，左西孟旦不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常 不需要增加细胞内Ca2+转运能，因而不引起心肌耗氧量 增加和交感神经激活左西孟旦：左西孟旦：Ca2+增敏作用增敏作用ATP敏感性钾通道敏感性钾通道19831983年年NomaNoma首首次次报报道道，其其特特征征是是通通道道活活性性随随胞胞内内ATPATP浓浓度度升升高高而而被被显显著著抑抑制制,因因此此将将其其命命名名为为ATPATP敏感性钾通道敏感性钾通道(K(KATPATP）是是一一组组将将细细胞胞膜膜电电活活动动与与细细胞胞代代谢谢联联系系在在一一起起的重要通道，在调节细胞功能中起关键作用的重要通道，在调节细胞功能中起关键作用 广广泛泛分分布布在在心心脏脏、骨骨骼骼肌肌、胰胰腺腺细细胞胞、动动脉脉平滑肌、脑神经元、肾脏等平滑肌、脑神经元、肾脏等Nature,1983 Sep 8-14;305(5930):147-8，生理学生理学.第八版第八版,人卫出版社，人卫出版社，20 KATP通道通道基础知识基础知识与心肌缺血与心肌缺血相关的相关的K KATPATP开放开放K KATPATP通道的直接作用通道的直接作用开放开放K KATPATP通道的临床获益通道的临床获益介绍介绍ATP-KATP-K离子通道离子通道血管平滑肌血管平滑肌膜上的膜上的K KATPATP扩张血管扩张血管改善缺血症状改善缺血症状心肌线粒体心肌线粒体膜上的膜上的K KATPATP 模拟缺血模拟缺血预适应预适应改善预后改善预后抗心肌抗心肌细胞凋亡细胞凋亡改善预后改善预后开放血管平滑肌细胞膜开放血管平滑肌细胞膜KATP通道通道左西孟旦通过开放了血管平滑肌上左西孟旦通过开放了血管平滑肌上ATP敏感的敏感的K通道（通道（KATP）而扩张血管）而扩张血管 T型型钙钙通通道道主主要要分分布布在在微微血血管管，左左西西孟孟旦旦扩扩张张心心外外膜膜冠冠状状动动脉脉的的同同时时也也扩扩张张心心肌肌内内阻阻力力血血管管，增增加加冠冠脉脉血血流流量量，降降低冠脉循环阻力，这是低冠脉循环阻力，这是KATP开放的独特开放的独特作用作用KATP开放剂具有扩张微血管的独特作用开放剂具有扩张微血管的独特作用钙通道钙通道钙通道钙通道左西孟旦对人冠状动脉、左室壁张力和心肌氧摄取的作用 10例冠心病患者进行左、右心导管检查 左西孟旦24ug/kg 10分钟内静脉注射 定量冠脉造影 基线和用药30分钟后检测冠脉血流（冠脉内多普 勒导丝）、血流动力学和超声心动图Michaels AD,et al.Circulation,.2005,111:1504-1509左西孟旦对人冠状循环的调节作用冠脉血流增加冠脉血流增加45%冠脉阻力减低36%冠脉内径增加冠脉内径增加10%-11%对冠脉的影响心肌氧摄取减低9%Michaels AD,et al.Circulation,.2005,111:1504-1509线粒体膜上的线粒体膜上的KATP通道开放的作用通道开放的作用通道开放，通道开放，K+K+内流内流膜内外电势差膜内外电势差Ca Ca 2+2+内流动力下降内流动力下降Ca Ca 2+2+内流减少内流减少线粒体内渗透压升高线粒体内渗透压升高水内流水内流线粒体舒张线粒体舒张基质肿胀基质肿胀维持线粒体功能维持线粒体功能Ca2+X线粒体线粒体K KATPATP开放开放心脏保护心脏保护线粒体线粒体KATP通道开放有心肌保护作用通道开放有心肌保护作用心肌缺血预处理样的保护作用心肌缺血预处理样的保护作用抑制心肌细胞凋亡抑制心肌细胞凋亡左西孟旦分子机制和临床意义专家共识 2012左西孟旦的作用机制小结左西孟旦的作用机制小结European Heart Journal(2006)27,19081920 双双重重机机制制显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状不影响细胞内不影响细胞内Ca2+浓度浓度不影响心脏舒张功能不影响心脏舒张功能不激活交感神经系统不激活交感神经系统不增加心肌耗氧量不增加心肌耗氧量开开放放平平滑滑肌肌细细胞胞膜膜ATP敏敏感感性性K通通道道而而扩扩张张血血管管，减减轻轻心心脏脏的的前前后后负负荷荷，扩扩张张微微血血管管，降降低低冠冠脉脉循环阻力，增加冠脉血流量循环阻力，增加冠脉血流量开开放放线线粒粒体体膜膜ATP敏敏感感性性K通通道道保护心肌保护心肌Ca2+浓度依赖性结合浓度依赖性结合TnC 增强心肌收缩增强心肌收缩激活ATP敏感性K+通道 扩张血管、保护心肌扩张血管、保护心肌与传统正性肌力药物有何不同与传统正性肌力药物有何不同对死亡率的影响对死亡率的影响钙增敏剂临床应用及进展正性肌力药物和血管收缩药物正性肌力药物和血管收缩药物对重症患者死亡率的影响对重症患者死亡率的影响最近最近20年的年的177项研究，项研究，28280例患者例患者BrJAnaesth.2015Nov;115(5):656-75.doi:10.1093/bja/aev284.研究背景研究背景正正性性肌肌力力药药物物和和血血管管收收缩缩药药物物可可改改善善重重症症患患者者心心脏脏参参数数和和血血流流动动力力学学参参数数，但但增增加加心心律律失失常常，增增加加心心肌肌耗耗氧氧量量和和心心肌肌缺缺血血，以及代谢改变以及代谢改变已已有有一一些些RCT研研究究、观观察察性性研研究究和和荟荟萃萃分分析析发发现现，在在心心衰衰患患者者，正性肌力药物可能降低存活率，特别是对心脏外科手术的患者正性肌力药物可能降低存活率，特别是对心脏外科手术的患者我我们们全全部部纳纳入入RCT研研究究，评评价价正正性性肌肌力力药药物物和和血血管管收收缩缩药药物物治治疗对成人重症患者死亡率的影响疗对成人重症患者死亡率的影响BrJAnaesth.2015Nov;115(5):656-75.doi:10.1093/bja/aev284.儿儿茶茶酚酚胺胺类类（多多巴巴胺胺、多多巴巴酚酚丁丁胺胺、异异丙丙肾肾上上腺腺素素、去去甲甲肾肾上上腺腺素素、肾肾上上腺腺素素、苯苯肾肾上上腺腺素素、麻麻黄黄素素、多多培培沙沙明明）磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂（米米力力农农、氨力农、依诺昔酮氨力农、依诺昔酮）血管加压素血管加压素地高辛地高辛左西孟旦左西孟旦亚甲蓝亚甲蓝研究用药（研究用药（177项研究）项研究）BrJAnaesth.2015Nov;115(5):656-75.doi:10.1093/bja/aev284.研究结果：对死亡率的影响研究结果：对死亡率的影响BrJAnaesth.2015Nov;115(5):656-75.doi:10.1093/bja/aev284.讨讨 论论左西孟旦是唯一明显增加生存率的正性肌力药物左西孟旦是唯一明显增加生存率的正性肌力药物BrJAnaesth.2015Nov;115(5):656-75.doi:10.1093/bja/aev284.左西孟旦治疗心衰死亡率荟萃分析Gong B,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth.2015 Mar 26 Epub ahead of print共纳入25项研究5349例患者，比较左西孟旦与多巴酚丁胺和安慰剂对患者死亡率的影响（30天定义为早期死亡、30天-6个月 定义为中期死亡、6个月定义为晚期死亡）左左西西孟孟旦旦显显著著降降低低总总体体死死亡亡率率16%（17.1%vs 20.8%;RR,0.84;95%CI,0.75-0.94）与与多多巴巴酚酚丁丁胺胺比比较较，左左西西孟孟旦旦降降低低最最后后一一次次随随访访时时的的死死亡率亡率14%（RR,0.86;95%CI,0.76-0.97;P=0.02)）与与安安慰慰剂剂比比较较，左左西西孟孟旦旦降降低低长长期期死死亡亡率率66%（RR,0.34;95%CI,0.15-0.76;p=0.009）与传统正性肌力药物有何不同与传统正性肌力药物有何不同对死亡率的影响对死亡率的影响对急性心梗合并心衰患者的应用对急性心梗合并心衰患者的应用钙增敏剂临床应用及进展RUSSLAN研究研究 研究内容研究内容评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和疗效，多中心随机、双盲、安慰剂对照研究安全性和疗效，多中心随机、双盲、安慰剂对照研究研究分组研究分组AMI5天内天内540例患者随机分为左西孟旦组例患者随机分为左西孟旦组402例（例（4种不同种不同剂量左西孟旦剂量左西孟旦0.1-0.4g/kg/min），安慰组），安慰组102例例 研究终点研究终点一级终点：低血压或心肌缺血事件一级终点：低血压或心肌缺血事件二级终点：心衰恶化死亡风险，全因死亡（二级终点：心衰恶化死亡风险，全因死亡（14天死亡和回天死亡和回顾性分析顾性分析180天死亡）天死亡）Eur Heart J,2002;23:14221432研究结果研究结果-左西孟旦降低左西孟旦降低14天死亡率天死亡率 Eur Heart J,2002;23:14221432EurJHeartFail.2013May;15(5):565-72.doi:10.1093/eurjhf/hfs215.Epub2013Jan2.评估左西孟旦对评估左西孟旦对STEMI合并心衰患者合并心衰患者改善心肌顿抑及心功能的作用改善心肌顿抑及心功能的作用STMI患者患者PCI后应用左西孟旦后应用左西孟旦-改善缺血心肌的收缩力改善缺血心肌的收缩力-耐受性好耐受性好-未增加心律失常未增加心律失常与传统正性肌力药物有何不同与传统正性肌力药物有何不同对死亡率的影响对死亡率的影响对急性心梗合并心衰患者的应用对急性心梗合并心衰患者的应用对进展性心衰间断重复用药的评价对进展性心衰间断重复用药的评价钙增敏剂临床应用及进展共纳入7项研究438例 射血分数 35%、纽约心功能III 或 IV 的患者最新荟萃分析重复或间断使用左西孟旦治疗进展性心衰IntJCardiol.2016Jan1;202:138-43.doi:10.1016/j.ijcard.2015.08.188.Epub2015Aug28.最新荟萃分析最新荟萃分析重复或间断使用左西孟旦治疗进展性心衰重复或间断使用左西孟旦治疗进展性心衰IntJCardiol.2016Jan1;202:138-43.doi:10.1016/j.ijcard.2015.08.188.Epub2015Aug28.重复或间断使用左西孟旦显著降低死亡率IntJCardiol.2016Jan1;202:138-43.doi:10.1016/j.ijcard.2015.08.188.Epub2015Aug28.间断重复使用左西孟旦治疗慢性进展性心衰专家共识 2014来自15个国家的30位专家，在复习和讨论了现有资料的基础上，对左西孟旦间断重复应用的患者、剂量和监测方法进行了推荐2014International Journal of Cardiology 174(2014)360367间断重复应用左西孟旦的适应症u严重的收缩性心衰（严重的收缩性心衰（LVEF35%）u和和/或或NYHA IIIbIV和和/或或 INTERMACS levels 4,5,6（4级级 或或4级以上，相当于纽约心脏学会级以上，相当于纽约心脏学会级或级或级级）u和和/或在过去或在过去1年内住院或急症室年内住院或急症室2 次次u所有上述患者均经过最佳心衰治疗所有上述患者均经过最佳心衰治疗International Journal of Cardiology 174(2014)360367间断重复使用左西孟旦的剂量与方法根据患者的情况及对治疗的反应，推荐根据患者的情况及对治疗的反应，推荐0.05g/kg/min-0.2g/kg/min，维持，维持6h-24h,每每2-4周一次周一次。可从小剂量开。可从小剂量开 始，逐渐增加至推荐剂量始，逐渐增加至推荐剂量目前认为，只有在需要左西孟旦立刻发挥作用以及收缩压在目前认为，只有在需要左西孟旦立刻发挥作用以及收缩压在 100mmHg以上时才给负荷量以上时才给负荷量推荐第一次使用左西孟旦应在医院内并监测血压和心率推荐第一次使用左西孟旦应在医院内并监测血压和心率用左西孟旦之前和用药时避免低血钾和低容量用左西孟旦之前和用药时避免低血钾和低容量International Journal of Cardiology 174(2014)360367与传统正性肌力药物有何不同与传统正性肌力药物有何不同对死亡率的影响对死亡率的影响对急性心梗合并心衰患者的应用对急性心梗合并心衰患者的应用对进展性心衰间断重复用药的评价对进展性心衰间断重复用药的评价对重症患者的肾脏保护对重症患者的肾脏保护钙增敏剂临床应用及进展左西孟旦对重症伴有急性肾衰危险患者的作用-随机研究的荟萃分析HeartLungVessel.2015;7(1):35-46.心心衰衰、心心外外科科手手术术、脓脓毒毒血血症症等等重重症症患患者者常常合合并并肾肾功功能能损伤，具有很高的发病率和死亡率损伤，具有很高的发病率和死亡率肾功能损伤显著影响心衰患者的预后肾功能损伤显著影响心衰患者的预后已已有有研研究究证证实实，左左西西孟孟旦旦可可增增加加心心搏搏量量和和肾肾血血流流量量，对对肾脏、肺、肝脏、胃肠道粘膜、脑和血管内皮均有作用肾脏、肺、肝脏、胃肠道粘膜、脑和血管内皮均有作用本本研研究究的的目目的的是是在在急急性性肾肾衰衰或或有有急急性性肾肾衰衰危危险险的的重重症症患患者中评价左西孟旦的作用者中评价左西孟旦的作用主主要要终终点点为为接接受受肾肾脏脏替替代代治治疗疗的的例例数数，以以及及发发生生急急性性肾肾损伤的例数损伤的例数背景与方法背景与方法HeartLungVessel.2015;7(1):35-46.入选研究共纳入共纳入33项研究项研究3879例患者（左西孟旦组例患者（左西孟旦组2014例，对照组例，对照组1855例）例）15项项是是失失代代偿偿性性心心衰衰，15项项是是心心脏脏外外科科手手术术（2项项为为小小儿儿科科），2项项为脓毒血症，为脓毒血症，1项为血管外科项为血管外科对照组中对照组中13项研究为安慰剂对照，项研究为安慰剂对照，10项为多巴酚丁胺对照项为多巴酚丁胺对照HeartLungVessel.2015;7(1):35-46.左西孟旦显著减少肾脏替代治疗48%左西孟旦可显著减少重症患者的肾脏替代治48%左西孟旦减少急性肾损伤发生率减低21%（7.1%vs 9.4%,P=0.048）围术期患者左西孟旦减少急性肾损伤发生率40%（9.5%vs 17%,p=0.005）HeartLungVessel.2015;7(1):35-46.左西孟旦肾脏保护作用专家共识左西孟旦肾脏保护作用专家共识 2013Cardiovasc Drugs Ther.2013 Dec;27(6):581-90.来自15个欧洲国家的25名专家对左西孟旦的肾脏保护作用进行分析，达成共识左西孟旦肾脏保护机制左西孟旦肾脏保护机制-临床前研究临床前研究肾脏缺血再灌注损伤中左西孟旦的线粒体膜肾脏缺血再灌注损伤中左西孟旦的线粒体膜K-ATPK-ATP开开放作用及放作用及NONO通过抗氧化应激、抗凋亡作用减少再灌注通过抗氧化应激、抗凋亡作用减少再灌注损伤损伤脓毒血症模型中肾脏保护主要来自血液动力学改善脓毒血症模型中肾脏保护主要来自血液动力学改善改善肾血流改善肾血流对肾脏、肺、肝脏、胃肠道粘膜、脑和血管内皮均对肾脏、肺、肝脏、胃肠道粘膜、脑和血管内皮均有作用有作用Cardiovasc Drugs Ther.2013 Dec;27(6):581-90.左西孟旦肾脏保护左西孟旦肾脏保护-临床研究证据临床研究证据Cardiovasc Drugs Ther.2013 Dec;27(6):581-90.在心衰、外科手术、脓毒症患者中在心衰、外科手术、脓毒症患者中左西孟旦具有肾脏保护作用左西孟旦具有肾脏保护作用正性肌力药在指南中的推荐正性肌力药在指南中的推荐正性肌力药物使用推荐2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压 (85 mmHg)(85 mmHg)或或 CO CO 降低伴循环淤血患者降低伴循环淤血患者缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应应左西孟旦是指南推荐级别最高的正性肌力药物 适应症和作用机制适用于低心排血流综合症，如伴有症状性低血压（85mmHg）或心搏量降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应中国心力衰竭诊断和治疗指南2014欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定 急性心衰院前和院内早期管理建议2015年5月21日欧洲心脏杂志 可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟旦，尤可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟旦，尤适用于口服适用于口服受体阻滞剂的慢性心衰患者受体阻滞剂的慢性心衰患者只有在持续低血压时使用血管加压药，去甲肾上腺素优只有在持续低血压时使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺于多巴胺心源性休克诊疗要点 2015年年5月月21日日欧洲心脏杂志欧洲心脏杂志 阻滞剂导致的低灌注时左西孟旦应优先于阻滞剂导致的低灌注时左西孟旦应优先于多巴酚丁胺多巴酚丁胺572 心源性休克、低血压时需联合其他变力性心源性休克、低血压时需联合其他变力性药物或血管活性药物药物或血管活性药物559,573,574AMI后心源性休克在应用多巴酚丁胺、去甲后心源性休克在应用多巴酚丁胺、去甲肾上腺素改善血液动力学基础上应用左西肾上腺素改善血液动力学基础上应用左西孟旦血压得到改善孟旦血压得到改善582,583572.Eur J Heart Fail 2009;11:304311.573.J Clin Pharm Ther 2013;38:341349.574.Int J Cardiol 2012;159:8287.559.J Cardiothorac Vasc Anesth 2015;29:141525.582Crit Care Med 2008;36:22572266.583.Crit Care Med 2007;35:27322739左西孟旦因其独特的作用机制优于传统的正性肌力药物左西孟旦因其独特的作用机制优于传统的正性肌力药物左左西西孟孟旦旦在在急急性性心心衰衰治治疗疗、慢慢性性进进展展性性心心衰衰、外外科科围围术术期治疗和器官保护等方面积累了越来越多的循证证据期治疗和器官保护等方面积累了越来越多的循证证据META分析改善心衰患者的预后分析改善心衰患者的预后小小 结结谢谢 谢！谢！