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ICUICU医院感染风险评估与防控策略医院感染风险评估与防控策略 南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 医院感染管理科医院感染管理科 吴红丽吴红丽内容提要内容提要风险评估概述风险评估概述ICUICU医院感染风险评估医院感染风险评估ICUICU医院感染防控策略医院感染防控策略 风险评估概述风险评估概述 是指在风险事件发生之前或发生过程中，该事是指在风险事件发生之前或发生过程中，该事件给医患双方的生命、治疗等各个方面造成的影响件给医患双方的生命、治疗等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作。和损失的可能性进行量化评估的工作。风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。影响或损失的可能程度。医疗环境本身具有动态性、不确定性和复医疗环境本身具有动态性、不确定性和复杂性，医患双方面对风险而言，有共性，也有杂性，医患双方面对风险而言，有共性，也有特性特性.开展风险评估在于找出能够影响整个医疗机开展风险评估在于找出能够影响整个医疗机构的感染预防和控制工作的、重要的内部和外部构的感染预防和控制工作的、重要的内部和外部薄弱环节；并为感控工作计划的目标制定和采取薄弱环节；并为感控工作计划的目标制定和采取的相应感控措施提供科学依据。的相应感控措施提供科学依据。感染控制风险评估是一项缜密的检查过程，必须考虑：感染控制风险评估是一项缜密的检查过程，必须考虑：已经发现过的或者潜在的风险究竟是否会发生？已经发现过的或者潜在的风险究竟是否会发生？如果发生，是否会带来严重后果？如果发生，是否会带来严重后果？医院是否为应对这些风险做好了准备？医院是否为应对这些风险做好了准备？风险也可以分为外部风险、内部风险，或者风险也可以分为外部风险、内部风险，或者是与人员、手术、设备、设施或医疗环境中等相是与人员、手术、设备、设施或医疗环境中等相关的其他风险。关的其他风险。医疗机构的外部风险医疗机构的外部风险地理位置：地震、水灾、传染病等地理位置：地震、水灾、传染病等社区特点：特定感染流行、卫生条件、抗生素管理社区特点：特定感染流行、卫生条件、抗生素管理 患者医务人员免疫功能严重受损患者免疫功能严重受损患者重症监护病房的患者重症监护病房的患者接受高风险手术（例如全关节置换术、心血接受高风险手术（例如全关节置换术、心血管手术或呼吸机辅助呼吸治疗等）的患者管手术或呼吸机辅助呼吸治疗等）的患者老年体弱人群老年体弱人群个人防护个人防护手卫生手卫生感控知识感控知识医疗机构的内部风险医疗机构的内部风险风险种类风险种类 风险因素风险因素地理位置地理位置自然灾害自然灾害（龙卷风、水灾、飓风、地震）龙卷风、水灾、飓风、地震）公共交通（飞机、火车、汽车）公共交通（飞机、火车、汽车）伤亡伤亡惨惨重的火灾重的火灾蓄意行为蓄意行为（生物恐怖事件生物恐怖事件、食物和供水污染）食物和供水污染）与温度、其他环境因素相关的疾病流行与温度、其他环境因素相关的疾病流行社区社区社区社区暴暴发传播性传染病（流感、脑膜炎）发传播性传染病（流感、脑膜炎）与食物和水受到污染有关的疾病（例如，沙门氏菌感染和甲肝）与食物和水受到污染有关的疾病（例如，沙门氏菌感染和甲肝）未接种疫苗的人群发生可以通过接种疫苗预防的疾病未接种疫苗的人群发生可以通过接种疫苗预防的疾病与地区最初的移民人群相关的感染与地区最初的移民人群相关的感染公共卫生结构公共卫生结构社会经济水平社会经济水平医疗机构计医疗机构计划和服务划和服务心内科医疗服务心内科医疗服务 骨科医疗服务骨科医疗服务新生儿医疗服务新生儿医疗服务 透析透析长期护理长期护理 流动诊所流动诊所临终关怀医院临终关怀医院 家庭护理家庭护理行为健康服务行为健康服务接受服务的接受服务的特殊人群特殊人群女性和儿童女性和儿童具有特殊需求的人群具有特殊需求的人群行为健康行为健康长期护理长期护理康复治疗康复治疗患有与生活方式有关的疾病的人群患有与生活方式有关的疾病的人群老年体弱人群老年体弱人群具有发生认知和生理变化所致疾病的倾向的人群具有发生认知和生理变化所致疾病的倾向的人群流动人口流动人口生活方式存在高危问题的人群生活方式存在高危问题的人群高危患者高危患者手术手术ICUICU肿瘤肿瘤透析透析移植移植抗生素耐药、多抗生素耐药、多重重耐药菌耐药菌员工风险员工风险了解疾病的传播和预防知识了解疾病的传播和预防知识对感染预防技术和政策的依从程度对感染预防技术和政策的依从程度 手卫生手卫生、无菌技术无菌技术使用使用PPEPPE、采取隔离措施、采取隔离措施锐器伤害锐器伤害未对传播性疾病进行充分筛查未对传播性疾病进行充分筛查工作责任问题工作责任问题医疗操作医疗操作手术的有创性手术的有创性手术使用的设备手术使用的设备手术实施者的知识和专业技能手术实施者的知识和专业技能坚持使用推荐的感染预防技术坚持使用推荐的感染预防技术设备和器械设备和器械静脉输液泵、吸引设备及其他设备的清洁、消毒、运输和静脉输液泵、吸引设备及其他设备的清洁、消毒、运输和储存储存针对以下内容的灭菌或消毒流程：针对以下内容的灭菌或消毒流程：手术器械手术器械植入物植入物器械的安全性（例如，新型安全针头）器械的安全性（例如，新型安全针头）使用者的技术和经验使用者的技术和经验重复使用一次性器械重复使用一次性器械环境问题环境问题建筑施工、整修、改建建筑施工、整修、改建环境清洁性和安全性环境清洁性和安全性公用设施性能公用设施性能应急准备应急准备员工教育员工教育管理传染病患者的流入管理传染病患者的流入鉴别患者鉴别患者隔离、屏障、隔离、屏障、PPEPPE公用设施与供应公用设施与供应安全保障安全保障资源局限资源局限护士安排护士安排其他临床和辅助人员安排其他临床和辅助人员安排ICUICU人员安排人员安排环境服务环境服务医疗机构的监测数据医疗机构的监测数据多重耐药菌感染多重耐药菌感染导管相关血导管相关血流流感染感染呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎导导尿尿管相关尿路感染管相关尿路感染手术部位感染手术部位感染胃肠道感染胃肠道感染其他其他定量风险评估：在定量风险评估：在ICU及监护室日志里建立一张临床及监护室日志里建立一张临床危险等级评分表格（注明了标准的数字评分）。每种危险等级评分表格（注明了标准的数字评分）。每种风险的评分结果都用数字表示，较为直观。风险的评分结果都用数字表示，较为直观。定性风险评估：通过定性风险评估：通过“归纳归纳”进行风险评估，这种方进行风险评估，这种方法以事件或流程作为起点，利用书面形式的描述来评法以事件或流程作为起点，利用书面形式的描述来评估风险。估风险。定性评估可以让大家知道评分和优先级排序定性评估可以让大家知道评分和优先级排序的依据。的依据。将风险因素发生的概率用高、中、低将风险因素发生的概率用高、中、低来表示（每种风险对应于一个数字）来表示（每种风险对应于一个数字）对相应的数字进行相加或相乘处理对相应的数字进行相加或相乘处理，以得出每个风险因素的总分，以得出每个风险因素的总分 从中选择具有最高优先级的风险从中选择具有最高优先级的风险 对风险总分定期进行分析，评对风险总分定期进行分析，评估，持续改进估，持续改进风险因素风险因素可能性可能性危害性危害性应对性应对性评分评分预预期期会会发发生生很很可可能能会会发发生生可可能能会会发发生生很很少少会会发发生生从从未未发发生生死死亡亡/肢肢体体/机机能能丧丧失失暂暂时时性性机机能能丧丧失失住住院院时时间间延延长长中中等等水水平平的的临临床床/经经济济影影响响最最低低限限度度的的临临床床/经经济济影影响响无无 较较差差一一般般良良好好可可靠靠 分值分值4321054321543211.根据各种风险的发生概率、发生时的可能严重程度、应根据各种风险的发生概率、发生时的可能严重程度、应对风险所需要的响应水平或医院当前为应对风险所做的对风险所需要的响应水平或医院当前为应对风险所做的准备工作开展评估。准备工作开展评估。2.评估人员应以其掌握的数据、研究的成果、经验和理念评估人员应以其掌握的数据、研究的成果、经验和理念为基础，并使用为基础，并使用定量化评估程序定量化评估程序，完成填写风险所对应，完成填写风险所对应的各栏数字。的各栏数字。3.计算它们的总分，然后根据总分决定在医疗机构内风险计算它们的总分，然后根据总分决定在医疗机构内风险的优先级排序，并将结果记录在最右侧的一列。分数最的优先级排序，并将结果记录在最右侧的一列。分数最高的风险将作为首要的关注目标。高的风险将作为首要的关注目标。以风险因素（事件）或流程作为起点，以风险因素（事件）或流程作为起点，利用书面形式进行群体的描述利用书面形式进行群体的描述 通过对特征描述、风险描述、分析流通过对特征描述、风险描述、分析流程描述和结果指标描述来评估风险程描述和结果指标描述来评估风险 查看风险评分和优先级排序依据查看风险评分和优先级排序依据ICUICU医院感染风险评估医院感染风险评估病房环境，病房环境，例如：例如：通风、湿度、温度、床间通风、湿度、温度、床间距离、地面及物品的清洁消毒等距离、地面及物品的清洁消毒等患者因素：多脏器功能受损、免疫力低下、患者因素：多脏器功能受损、免疫力低下、接受较多的侵入性治疗、且不同部位与不同接受较多的侵入性治疗、且不同部位与不同程度感染的危重病人集中等程度感染的危重病人集中等诊疗方面：抗菌药物使用，产生耐药菌株、诊疗方面：抗菌药物使用，产生耐药菌株、医疗器械灭菌管理、医护人员手卫生、无菌医疗器械灭菌管理、医护人员手卫生、无菌观念等观念等ICUICU风险评估需包含的基本问题风险评估需包含的基本问题ICUICU常见的医院感染是什么？（目标性）常见的医院感染是什么？（目标性）发生的概率是多少？发生的概率是多少？（可能性）（可能性）如果发生，会出现怎样的严重程度？（危害性如果发生，会出现怎样的严重程度？（危害性)ICUICU对感染的响应需要达到何种水平？对感染的响应需要达到何种水平？(应对性）应对性）风险群体风险群体指标指标分析方法和分析方法和目标目标依据依据优先级优先级发生风险发生风险对患者的对患者的影响影响预防可行预防可行性性总优总优先级先级综合综合ICU、呼吸监呼吸监护室、护室、胸外监胸外监护室护室 多重耐药多重耐药菌感染菌感染发生率：发生率：多重耐药菌多重耐药菌感染率，同感染率，同比、环比比、环比.目标：目标：下降下降2550%多重耐多重耐药菌的药菌的发现率、发现率、检出率、检出率、感染率感染率综合综合ICU：高高 严重严重中等水平中等水平高高呼吸呼吸监护室：监护室：高高 严重严重中等水平中等水平高高胸外监护室：胸外监护室：高高 严重严重中等水平中等水平高风险群体风险群体指标指标分析方法和分析方法和目标目标依据依据优先级优先级发生风险发生风险对患者的对患者的影响影响预防可行预防可行性性总优总优先级先级综合综合ICU、呼吸监呼吸监护室、护室、胸外监胸外监护室护室 呼吸机相呼吸机相关性肺炎关性肺炎发生率：发生率：呼吸机相关呼吸机相关肺炎数肺炎数/1000 呼吸呼吸机日机日，与上，与上半年半年 的数的数据进行对比。据进行对比。目标：目标：下降下降2550%呼吸机呼吸机与肺炎与肺炎风险的风险的升高有升高有关关综合综合ICU：高高严重感染严重感染中等水平中等水平高高呼吸监护室呼吸监护室：高高严重感染严重感染中等水平中等水平高高胸外监护室胸外监护室：中中严重感染严重感染中等水平中等水平中中风险群体风险群体指标指标分析方法和目标分析方法和目标依据依据优先级优先级发生风险发生风险对患者的对患者的影响影响预防可行预防可行性性总优总优先级先级综合综合ICU、呼吸监护呼吸监护室、胸外室、胸外监护室监护室 导管导管相关相关性血性血流感流感染染 发生率：发生率：导管相关性血流导管相关性血流感染数感染数/1000个中个中心静脉置管日。心静脉置管日。与上半年数据进与上半年数据进行对比。行对比。目标：目标：下降下降2550%中心静中心静脉导管脉导管与血流与血流感染的感染的风险升风险升高有关高有关综合综合ICU：高高严重感染严重感染中等水平中等水平高高呼吸监护室呼吸监护室：中中严重感染严重感染中等水平中等水平中中胸外监护室胸外监护室：高高 严重感染严重感染中等水平中等水平高高 风险群体风险群体指标指标分析方法和目标分析方法和目标依据依据优先级优先级发生风险发生风险对患者的对患者的影响影响预防可行预防可行性性总优总优先级先级综合综合ICU、呼吸监护呼吸监护室、胸外室、胸外监护室监护室 导尿导尿管相管相关性关性尿道尿道感染感染 发生率：发生率：导尿管相关性血导尿管相关性血流感染数流感染数/1000个个中心静脉置管日。中心静脉置管日。与上半年数据进与上半年数据进行对比。行对比。目标：目标：下降下降2550%导尿管导尿管与尿道与尿道感染的感染的风险升风险升高有关高有关综合综合ICU：高高中度中度感染感染有一定的有一定的可预防性可预防性高高呼吸监护室呼吸监护室：中中中度中度感染感染有一定的有一定的可预防性可预防性中中胸外监护室胸外监护室：高高 中度中度感染感染有一定的有一定的可预防性可预防性中中 风险因素风险因素发生概率发生概率对患者的影响对患者的影响对医护的影响对医护的影响准备工作准备工作评评分分高高中中低低无无危危持持久久暂暂时时无无高高中中低低无无差差中中好好（分（分 值）值）321032103210321呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎23229导管相关性血导管相关性血流流感染感染23229导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染22116首先，对首先，对ICU医务人员进行培训医务人员进行培训 包括包括 1 1、ICUICU日志的填写日志的填写 2 2、ICUICU临床病情分类标准与分值临床病情分类标准与分值 3 3、ICUICU患者各危险等级登记患者各危险等级登记 4 4、ICUICU医院感染风险评估等医院感染风险评估等 ICU监控医生负责填写专职人员收集资料并进行风险评估专职人员收集资料并进行风险评估项目项目可能性可能性危害性危害性响应度响应度准备程度准备程度风险等级风险等级高中低无高中低无高中低无差中好分值分值321032103210321 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎2332 10 导管相关性血流感染导管相关性血流感染2332 10 导尿管相关性尿路感染导尿管相关性尿路感染1 231720152015年综合年综合ICUICU医院感染风险评估表医院感染风险评估表ICUICU“三管三管”感染风险管理计划感染风险管理计划 高危因素 重点环节 降低风险的一揽子措施 考核标准呼吸机机械通气 降低口咽部和上消化道细菌定植、床头抬高30度至45度、口腔护理，防止口咽部分泌物吸入等 建立制度及标准操作规程，进行目标性监测、每月督查、及时反馈、每季度报告、建立核查表、持续质量改进、提高控制措施的执行率等是否建立相关制度及标准操作流程、是否每月督查、及时反馈、持续质量改进 中心静脉导管 采用最大无菌屏障、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生、每天评估是否需要继续留置导管等 留置尿管严格掌握置管适应症、使用无菌操作和无菌设备、确保尿管通畅等风险优风险优先等级先等级 感控目标感控目标衡量项目衡量项目 改进措施改进措施 反馈形反馈形式式 相关部门相关部门“三条三条管路管路”的感染的感染风险风险减少减少ICU内内由于呼吸由于呼吸机、血导机、血导管、导尿管、导尿管引起的管引起的感染感染呼吸机相关性肺炎感呼吸机相关性肺炎感染率到达染率到达1 15 5以下，以下，导管相关性血流感染导管相关性血流感染和导尿管相关性感染和导尿管相关性感染到达到达5 5以下以下使用有效的针对三使用有效的针对三条管路条管路”预防感染预防感染的一揽子计划，并的一揽子计划，并使用核查表定期督使用核查表定期督察，尽量避免感染察，尽量避免感染发生发生每月在院每月在院周会上及周会上及内网上向内网上向全院报告全院报告综合综合ICU、呼吸监护室、呼吸监护室、胸外监护室胸外监护室等等20162016年年ICUICU医院感染预防与控制计划医院感染预防与控制计划 ICUICU医院感染防控策略医院感染防控策略ICU常见的医院感染常见的医院感染 多重耐药菌感染多重耐药菌感染多重耐药菌感染多重耐药菌感染 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染 导尿管相关性尿道感染导尿管相关性尿道感染导尿管相关性尿道感染导尿管相关性尿道感染多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism,Multidrug-Resistant Organism,MDROMDRO）：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌主要包括：常见多重耐药菌主要包括：常见多重耐药菌主要包括：常见多重耐药菌主要包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素耐万古霉素肠肠球菌球菌（VREVRE）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌（CRECRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-CR-ABAB）多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA）等等多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染三个环节三个环节感染源感染源传播途径易感人群感染源感染源病人病人：带菌者：带菌者：环境环境：接触传播接触传播30%40%通通过过医院工作人医院工作人员员的手的手20%25%是抗菌是抗菌药药物物选择压选择压力力20%25%是社区是社区获获得性病原菌得性病原菌20%来源不明，如来源不明，如环环境境污污染等染等传播途径传播途径医医务务人人员员自己自己易感人群易感人群多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南一、加一、加强强多重耐多重耐药药菌医院感染管理菌医院感染管理 uuuu感染感染感染感染监测软监测软监测软监测软件件件件监测监测监测监测感染病例感染病例感染病例感染病例uuuu多重耐多重耐多重耐多重耐药药药药菌危急菌危急菌危急菌危急值值值值管理管理管理管理多重耐药菌质控群成员多重耐药菌质控群成员每周多重耐药菌病例报告每周多重耐药菌病例报告多重耐药菌质控微信群多重耐药菌质控微信群严严格格实实施隔离措施施隔离措施 床边隔离床边隔离单间隔离单间隔离 2 2、医医务务人人员员手手卫卫生生六步洗手法六步洗手法 六字口六字口诀诀内内外外夹夹弓弓大大 立立 掌心相掌心相对对揉搓揉搓手指交叉，掌心手指交叉，掌心对对手背揉搓手背揉搓指交叉，掌心相指交叉，掌心相对对揉搓揉搓弯曲手指关弯曲手指关节节在掌心揉搓在掌心揉搓拇指在掌中揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓手卫生的手卫生的5 5个时刻（个时刻（2 2前前3 3后）后）WHOWHO推荐推荐 3 3、减少减少设备设备公用：公用：合理使用抗菌合理使用抗菌药药物物 1 1、切实落实抗菌药物的、切实落实抗菌药物的分级管理分级管理分级管理分级管理；2 2、实施、实施个体化个体化个体化个体化抗菌药物给药方案；抗菌药物给药方案；3 3、根据临床、根据临床微生物检测结果微生物检测结果微生物检测结果微生物检测结果，合理选择抗，合理选择抗菌药物；菌药物；4 4、严格执行、严格执行围术期围术期围术期围术期抗菌药物预防性使用的抗菌药物预防性使用的相关规定，相关规定，5 5、避免因抗菌药物、避免因抗菌药物使用不当使用不当使用不当使用不当导致细菌耐药导致细菌耐药的发生。的发生。呼吸机相关肺炎定义呼吸机相关肺炎定义启动呼吸机控制呼吸启动呼吸机控制呼吸 48h后后发生的感染性肺炎，包括撤发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导停呼吸机和拔除人工气道导管后管后48h内发生的肺炎。内发生的肺炎。VAPVAP诊断的病原学依据诊断的病原学依据采样方法采样方法采样方法采样方法 常规痰菌培养常规痰菌培养支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗防污染标本刷防污染标本刷痰菌定量培养痰菌定量培养经筛选的痰液两次分经筛选的痰液两次分离出相同病原菌离出相同病原菌咳出的痰液：咳出的痰液：细菌浓度细菌浓度106CFU/ml采集的分泌物：采集的分泌物：细菌浓度细菌浓度105CFU/ml呼吸机相关性肺炎的发病机制呼吸机相关性肺炎的发病机制来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌吸入肺部形成肺炎吸入肺部形成肺炎吸入肺部形成肺炎吸入肺部形成肺炎预防呼吸机相关性肺炎的集束策略预防呼吸机相关性肺炎的集束策略降低口咽部和上消化道细菌定植降低口咽部和上消化道细菌定植防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性减少外源性污染减少外源性污染 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经常经常口腔卫生口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 口腔护理口腔护理 每每2 26 6小时小时,用用0.1-0.2%0.1-0.2%洗必泰冲洗洗必泰冲洗防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子经常校正鼻饲管位子调整进食速度和量以避免反流调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊的使用特殊的ETTETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引床头抬高床头抬高 预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部的床摇高形成的床摇高形成30304545度角度角导管相关血流感染导管相关血流感染 留置血管内导管是救治危重患者、实施特留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的常见医疗操作技术！殊用药和治疗的常见医疗操作技术！是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关血流感染定义导管相关血流感染定义实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。果的致病菌。感染危险因素感染危险因素 患者因素患者因素 患者类型（患者类型（入院病因入院病因）严重疾病的评分严重疾病的评分 之前有严重感染（之前有严重感染（如菌血症如菌血症）免疫低下免疫低下/烧伤患者烧伤患者 耐药菌阳性（耐药菌阳性（如如 MRSAMRSA等等）感染危险因素感染危险因素插管因素插管因素临床医务人员技术水平临床医务人员技术水平 实践的次数实践的次数插管的环境（插管的环境（手术室、病房手术室、病房）插管的时机（插管的时机（紧急、择期紧急、择期）插入的解剖位置插入的解剖位置感染危险因素感染危险因素 导管因素导管因素 导管的材质（导管的材质（聚氨酯或硅胶感染低聚氨酯或硅胶感染低）管腔的数量（管腔的数量（三腔与单腔三腔与单腔）插入的天数插入的天数临床表现临床表现发热、寒战（发热、寒战（38）插管部位炎症（脓液排出，或有弥散性红斑）插管部位炎症（脓液排出，或有弥散性红斑）其他感染灶（心内膜炎、栓塞、骨髓炎）其他感染灶（心内膜炎、栓塞、骨髓炎）确诊标准确诊标准导管尖培养导管尖培养 血培养血培养取导管尖端约取导管尖端约5cm放置无菌甁中送检放置无菌甁中送检在血平板上表面来回滚动在血平板上表面来回滚动4-5次次37培养，进行菌落计数培养，进行菌落计数15cfu/皿皿 即可判为阳性即可判为阳性采血时间采血时间采血次数采血次数采血数量采血数量采血最佳时间在寒战或高热时，不要耽搁！采血最佳时间在寒战或高热时，不要耽搁！每名患者至少采不同部位的每名患者至少采不同部位的2份血培养！份血培养！每份血至少采集每份血至少采集10-20ml血量！血量！留置导管术时采用最大无菌屏障留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管预防导管相关性血流感染的集束策略预防导管相关性血流感染的集束策略最大屏障保护最大屏障保护 戴帽子、口罩戴帽子、口罩 做好手卫生做好手卫生 穿无菌衣和手套穿无菌衣和手套 做好皮肤消毒做好皮肤消毒 用大的灭菌单覆盖用大的灭菌单覆盖医护人员的无菌屏障医护人员的无菌屏障患者的最大无菌屏障患者的最大无菌屏障无菌物品的摆放要保证无菌操无菌物品的摆放要保证无菌操作的执行！作的执行！进入进入严格执严格执行手卫行手卫生生最大屏障最大屏障的保护的保护洗必泰洗必泰消毒消毒合格的合格的器械器械选择正确部位选择正确部位抗菌敷料抗菌敷料常规管路的护理常规管路的护理每日评每日评估导管估导管是否该是否该拔出拔出如发生感染如发生感染拔出导管拔出导管预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染行进图行进图行进图行进图导管相关尿路感染导管相关尿路感染约有约有15-25的病人在住院期间留置尿管的病人在住院期间留置尿管多数在多数在ICUICU或者急诊室使用或者急诊室使用（ICUICU：60-90）我国我国ICU内尿管平均使用率为内尿管平均使用率为86%40-50%的病人没有留置尿管的指征的病人没有留置尿管的指征尿管使用天数增加感染的风险尿管使用天数增加感染的风险发生导尿管相关感染发生导尿管相关感染（开放排尿系统）（开放排尿系统）一天一天:5%一周一周:25%一月一月:100%发生导尿管相关感染发生导尿管相关感染(密闭排尿系统密闭排尿系统)指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生小时内发生的泌尿系统感染。的泌尿系统感染。临床诊断临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性胞男性5 5个个/高倍视野，女性高倍视野，女性1010个个/高倍视野，插导尿管高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。者应当结合尿培养。导尿管相关尿路感染定义导尿管相关尿路感染定义导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行试行)导管相关尿路感染诊断导管相关尿路感染诊断病原学诊断病原学诊断 在临床诊断基础上，符合以下条件之一：在临床诊断基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养G G+球球菌菌10104 4cfu/mlcfu/ml，G G-杆菌杆菌10105 5cfu/mlcfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数10103 3cfu/mlcfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每3030个视个视野中有半数视野见到细菌。野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行试行)破坏了宿主的防御屏障破坏了宿主的防御屏障 生物膜的形成生物膜的形成 脲酶的促进作用脲酶的促进作用 形成被覆皮壳形成被覆皮壳 可出现导管堵塞可出现导管堵塞 可导致全身性感染可导致全身性感染 留置导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜（电子显微镜）生物膜：细胞外的聚合物生物膜：细胞外的聚合物有机物附着，逐渐生长覆盖有机物附着，逐渐生长覆盖表面，形成生物被膜表面，形成生物被膜沿管腔内璧向上生长（沿管腔内璧向上生长（48小小时）比管外生长（时）比管外生长（72168小小时）更快时）更快 大多数尿管使用大多数尿管使用1周后都有生周后都有生物被膜的形成物被膜的形成铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（2小时小时)细菌的繁殖速度超出我们的想象！细菌的繁殖速度超出我们的想象！铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（18小时小时)1.有机物附着有机物附着2.细菌定植、繁殖细菌定植、繁殖3.形成具有保护形成具有保护作用的生物被膜作用的生物被膜4.生物被膜生物被膜脱基质扩散脱基质扩散生物被膜使宿主生物被膜使宿主免疫系统失效免疫系统失效生物被膜使抗菌生物被膜使抗菌药物失效药物失效生物膜生物膜.对抗菌药物的耐受对抗菌药物的耐受 22-89%的抗生素使用不合理的抗生素使用不合理 长期导管患者增加耐药长期导管患者增加耐药 导管的阻塞导管的阻塞 50发生阻塞发生阻塞细菌细菌生物被膜生物被膜导管阻塞导管阻塞预防导尿管相关尿路感染的集束策略预防导尿管相关尿路感染的集束策略具备置入尿管的适应征具备置入尿管的适应征只要允许，应尽早拔出尿管只要允许，应尽早拔出尿管确保受培训的人员进行插管操作和导管的护理确保受培训的人员进行插管操作和导管的护理使用无菌技术和无菌设备进行插管操作使用无菌技术和无菌设备进行插管操作无菌插入后，确保导尿系统的密闭通畅无菌插入后，确保导尿系统的密闭通畅（一）严格掌握导尿指征（一）严格掌握导尿指征，避免不必要的留置导尿，避免不必要的留置导尿适应症：适应症：1、尿潴留或尿道阻塞 2、术后病人 3、需执行尿液分流者（如褥疮避免伤口污染）4、密切监测输入输出量的病人 5、特殊处置或药物使用（如灌注显影剂或膀胱灌药）6、必须绝对卧床病人（二）使用无菌技术和无菌设备进行插管操作（二）使用无菌技术和无菌设备进行插管操作插管前后手卫生插管前后手卫生使用无菌手套，无菌布、使用无菌手套，无菌布、无菌棉球、使用抗菌剂或无菌棉球、使用抗菌剂或灭菌溶液擦拭尿道周围，灭菌溶液擦拭尿道周围，专人专用润滑剂专人专用润滑剂选择恰当的密闭式导管选择恰当的密闭式导管（三）无菌插管后，确保导尿系统的密闭（三）无菌插管后，确保导尿系统的密闭如果无菌操作时出现污染、或者系统出现断裂、如果无菌操作时出现污染、或者系统出现断裂、泄漏，应及时更换导管和集尿系统泄漏，应及时更换导管和集尿系统确定装置和接口的密闭性确定装置和接口的密闭性 无菌采取标本无菌采取标本（四）确保尿液排出通畅（四）确保尿液排出通畅 确保管道和集尿管无扭结确保管道和集尿管无扭结 确保集尿袋低于膀胱水平（不要接触地面）确保集尿袋低于膀胱水平（不要接触地面）每个病人应定期更换集尿袋，同时确保接头不每个病人应定期更换集尿袋，同时确保接头不要接触已被污染的集尿袋。要接触已被污染的集尿袋。