处理精神障碍的几个问题分析-.ppt

处理精神障碍的几个问题1.对谵妄的重新认识n有其他伴随症状的意识混浊状态有其他伴随症状的意识混浊状态n伴随症状伴随症状n认知功能的全面紊乱：认知功能的全面紊乱：言语乱、记忆差，幻觉言语乱、记忆差，幻觉错觉，定向障碍错觉，定向障碍n情绪和行为紊乱情绪和行为紊乱n睡眠觉醒周期紊乱睡眠觉醒周期紊乱n病情波动范围很大，容易被忽视病情波动范围很大，容易被忽视2谵妄状态的检查与处理n密切观察病情波动性密切观察病情波动性n检查即刻和近记忆、时间定向、计算力检查即刻和近记忆、时间定向、计算力n积极处理原发疾病积极处理原发疾病n慎重应用镇静安眠药慎重应用镇静安眠药（尤其是高效价类）（尤其是高效价类）n药物使用不当是老年人出现谵妄的主要原因之一药物使用不当是老年人出现谵妄的主要原因之一n加强护理加强护理n适当处理精神病症状适当处理精神病症状32.抑郁情绪、抑郁状态、抑郁症n抑郁情绪几乎见于所有人抑郁情绪几乎见于所有人n抑郁状态见于抑郁状态见于30%的人的人n抑郁症的诊断必须符合现行诊断标准抑郁症的诊断必须符合现行诊断标准n几乎所有精神障碍都可能表现出抑郁状态几乎所有精神障碍都可能表现出抑郁状态n诊断抑郁症有排除标准诊断抑郁症有排除标准n抑郁量表抑郁量表不是不是诊断标准诊断标准n抑郁量表是精神科的抑郁量表是精神科的“温度计温度计”4self-rating depression scale,self-rating depression scale,SDSSDS（ZungZung抑郁自评量表）抑郁自评量表）n评价患者评价患者一周内一周内的情况的情况。2020项自评项自评(他他评评)n病情指数病情指数=总总粗分粗分/80*100%/80*100%n50-59%50-59%轻，轻，60-69%60-69%中，中，70%70%以上重以上重n综合医院综合医院筛查筛查抑郁障碍抑郁障碍n对轻症或对轻症或 隐匿性抑郁较适用隐匿性抑郁较适用5汉米尔顿抑郁评定量表 Hamilton rating scale for depression(HRSD)n评价已临床确诊的抑郁症患者的病情轻重评价已临床确诊的抑郁症患者的病情轻重n评价治疗效果评价治疗效果（减分率（减分率50%50%）n抑郁障碍科研疗效评价的金标准抑郁障碍科研疗效评价的金标准n临床应用时需经过一致性培训临床应用时需经过一致性培训n2424项版本中，前项版本中，前1717项总分项总分2020以上达到抑郁，以上达到抑郁，3535分以上可能为重度抑郁分以上可能为重度抑郁6大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点7抑郁状态的核心与伴随症状n核心症状群核心症状群n心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降n生物症状群生物症状群n早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律n伴发症状群伴发症状群n注意障碍与思维迟缓、注意障碍与思维迟缓、“三无三无”（无望无助无用）与（无望无助无用）与“三自三自”、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状8抑郁障碍诊断系统n强调核心症状是必备条件强调核心症状是必备条件n无论症状具有哪科的特点无论症状具有哪科的特点nICD-10系统系统n2+2标准。轻、中、重度的标准标准。轻、中、重度的标准nCCMD-3 和和DSM-4n1+4标准标准93.避免诊断扩大化n了解等级诊断原则：了解等级诊断原则：首先要排除器质性病首先要排除器质性病n躯体疾病所致抑郁的诊断归类躯体疾病所致抑郁的诊断归类n躯体疾病伴发抑郁的含义躯体疾病伴发抑郁的含义n把握有把握有“核心症状核心症状”n把握抑郁的病理性质把握抑郁的病理性质n显著而持久、环境改变和自我调节难以改善显著而持久、环境改变和自我调节难以改善104.常见的不典型抑郁n“隐匿性抑郁隐匿性抑郁”n躯体和植物神经症状掩盖心境主诉和表现躯体和植物神经症状掩盖心境主诉和表现n“激越性抑郁激越性抑郁”n焦虑和易激惹症状掩盖抑郁心境焦虑和易激惹症状掩盖抑郁心境115.抗抑郁剂的错误应用n用抗抑郁剂治疗其他精神障碍用抗抑郁剂治疗其他精神障碍n百优解治疗妄想百优解治疗妄想因为患者说心情不好因为患者说心情不好n赛乐特治疗谵妄赛乐特治疗谵妄n抗抑郁药的适应症抗抑郁药的适应症n焦虑、抑郁、强迫（状态，或障碍）焦虑、抑郁、强迫（状态，或障碍）126.诊断与治疗的法律问题n医师法第医师法第23条的规定条的规定n综合医院对抑郁障碍的诊断权限讨论综合医院对抑郁障碍的诊断权限讨论n中国精神卫生法草案中国精神卫生法草案n推荐的处理原则推荐的处理原则n1、症状学现状诊断原则、症状学现状诊断原则n2、不开诊断证明书、不开诊断证明书n3、对症治疗，及时治疗、对症治疗，及时治疗137.应当及时转诊的情况n严重自杀严重自杀n现状判断现状判断n既往自杀史、家族自杀史既往自杀史、家族自杀史n常规抗抑郁治疗无效常规抗抑郁治疗无效n合并其他精神障碍合并其他精神障碍148.常见而容易混淆的几个概念（1）n恶劣心境（抑郁性神经症）恶劣心境（抑郁性神经症）n持续持续2年以上的抑郁心情背景年以上的抑郁心情背景n抑郁程度限制在轻度抑郁程度限制在轻度n好的时候少，坏的时候多好的时候少，坏的时候多n可出现双重抑郁：可出现双重抑郁：叠加明显的抑郁发作叠加明显的抑郁发作n情绪稳定剂的早期和长期使用情绪稳定剂的早期和长期使用15（2）n双相障碍抑郁相双相障碍抑郁相n注意询问是否有持续注意询问是否有持续3-4天以上的心情天以上的心情高涨高涨比正常时还要好的心情和兴趣比正常时还要好的心情和兴趣n治疗上的差别治疗上的差别n情绪稳定剂的早期使用和长期维持情绪稳定剂的早期使用和长期维持16（3）情绪稳定剂n对情感障碍具有治疗和预防复发作用，对情感障碍具有治疗和预防复发作用，同时不会引起病情转相的药物同时不会引起病情转相的药物n首选：碳酸锂、丙戊酸钠首选：碳酸锂、丙戊酸钠n次选：再普乐、利培酮等次选：再普乐、利培酮等179.焦虑症和抑郁症的界限n焦虑症属于焦虑症属于“神经症神经症”范畴范畴n抑郁和焦虑症状的抑郁和焦虑症状的“孪生孪生”关系关系n焦虑掩盖抑郁的情况焦虑掩盖抑郁的情况n老年人，尤其是更年期的抑郁老年人，尤其是更年期的抑郁n躯体疾病所致或伴发的抑郁躯体疾病所致或伴发的抑郁n优先的诊断与同时的治疗优先的诊断与同时的治疗n“两个问题，一种解决两个问题，一种解决”1810.处理疗效不佳n疗效不佳的含义与分析疗效不佳的含义与分析n第一步审视：依从性、疗程、剂量第一步审视：依从性、疗程、剂量n第二步加量：加到极限第二步加量：加到极限2-3周周n第三步换药或合药：不同类药物第三步换药或合药：不同类药物n第四步重新审视：诊断、社会心理因素第四步重新审视：诊断、社会心理因素n第五步：继续治疗，或转诊第五步：继续治疗，或转诊19