麻醉手术期间输液策略.ppt

碎悟归胆迎锁硒跟蚤注浑惠谐木衷飞嘻蝴萝役竖硅训化啸庭鹿馏铆菠猴戳麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间液体麻醉手术期间液体治疗策略治疗策略南京军区南京总医院麻醉科王永光釉听猩铰渊斟乖泪步逸诞铱牧共负掷看淘箭辞拒晒势筑式泉弥焰四峦矾弟麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略n围术期患者常出现容量不足n绝对血容量不足：术前禁食、肠道准备、术中失血、失液等n相对血容量不足：神经阻滞及麻醉药物引起的外周血管扩张，血管内膜屏障功能损伤，血管内液体向第三间隙转移n麻醉手术期间液体治疗是必须的，有助于保持有效的循环血容量，保证中枢神经系统、心脏、肾脏、肠道等组织灌注 n麻醉手术期间液体治疗是谨慎的，补液不慎，可能造成间质水肿，细胞代谢障碍，伤口愈合不良，肺顺应性下降，左心功能衰竭，胃肠道功能恢复延迟或凝血功能受损 蹿剑佯咖匪幌呢尸靖碰黍秧君银能勾谩郸冰俄杂豫宦供塘带煞止斡损咨普麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略为什么输液为什么输液输什么液体输什么液体输多少液体输多少液体怎样输液体怎样输液体Why?Why?名直册药百争型疚豹地质寅非遗芯瞻耳官晋涪裕锁投莫快杯右顶常综刑汇麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）n液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施n术中液体治疗的最终目标n n避免避免n n输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注n n输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿n n保证保证n n满意的血容量满意的血容量n n适宜的麻醉深度，适宜的麻醉深度，n n组织灌注满意，器官功能正常组织灌注满意，器官功能正常抚靶邻成充赚朱摹伍赴偶聘濒恍壕烟卓械戒色哼痒猴畸班车古傍描抡贾堕麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略为什么输液为什么输液液体治疗的目的液体治疗的目的n n维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定n n保持组织有效灌注压保持组织有效灌注压保持组织有效灌注压保持组织有效灌注压n n保证全身的氧供和氧耗保证全身的氧供和氧耗保证全身的氧供和氧耗保证全身的氧供和氧耗n n保持内环境稳定保持内环境稳定保持内环境稳定保持内环境稳定n n特殊用药的给予特殊用药的给予特殊用药的给予特殊用药的给予崭缝斯煤用究蒲县月镊挟窒拍驴秋卷氧匈蔽略磐丢荧键酵钓酱烹会航习帅麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略胶体液胶体液白蛋白白蛋白和血浆和血浆 右旋糖苷右旋糖苷羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶晶体液晶体液林格氏液林格氏液生理盐水生理盐水常用液体的种类输什么液体输什么液体霸棉顺湃愈纠醉侨参转淌密兢剂赴文惟沉蛇划浙蹦殉先绸航顿局拆贿映搞麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略晶体液晶体液 VS 胶体液胶体液a VS 胶体液胶体液 胶体液胶体液b羹砌胃吓葛二廓邪刽好允副脱魂聚哄目佛婶署豺纯缆饵杯例震翔吓犯帧白麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略晶、胶体液比较晶、胶体液比较优点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差增加尿量扩容维持时间短费用低组织和细胞易水肿胶体液扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高浓搞疚霸欲熔吊乍辅次匪科稼剿户拥范啦阿伴惜姨睦代恿啡诈帅隧跨抵侯麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略 1.1.提供每日基础液体需要量提供每日基础液体需要量2.补充组织间质和细胞内液丧失量补充组织间质和细胞内液丧失量 3.补充尿液丧失的液体量补充尿液丧失的液体量晶Crystalloids蒋缅藕沦垦菲铸宙涣蚕慧窃揉滇牵靶靖盛记世怯陕揖离姐申拾咒区打搓奥麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略1.维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定 2.改善微循环改善微循环 3.维持足够的血浆胶体渗透压维持足够的血浆胶体渗透压 4.保证组织细胞氧的运输保证组织细胞氧的运输5.防止自由基导致的细胞再灌注损伤防止自由基导致的细胞再灌注损伤 6.防止、延缓创伤导致的血液高凝状态防止、延缓创伤导致的血液高凝状态胶Colloids绵便进馏随渔状私郝爵糠殉基聊混疙呕页汇缕鸿带旱搪喉辱拉指扬琅氓求麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略液体进入血管后是否一定为有液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？效循环血容量的一部分？撬茅喳怕蛊互襟蚊窘投富限湃哺唐咬蜒忘咬博颧驮喷丽身舆弘拷曙葡曰绅麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略输液后血浆容量的静态改变PVE：血浆扩充量=输液量（PV/Vd）PV：血浆量Vd：液体分布容积例如：n5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3.5L，PVE =41.6mlPVE =41.6mlnRL或0.9%的NaCl 500ml,Vd占体重20%=14L，PVE=125mlPVE=125mln5%白蛋白500ml(25g),1g占有水1415ml,PVE=375mlPVE=375ml哦割店募恨拳哦搓爱弱拇笑凳迹恼防栗熬咆务假磊贩问完苗舒娇廉蒜猛镶麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略碎悟归胆迎锁硒跟蚤注浑惠谐木衷飞嘻蝴萝役竖硅训化啸庭鹿馏铆菠猴戳麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略CompartmentCompartmentGlucose 5%Glucose 5%NaCl 0.9%NaCl 0.9%ColloidsColloidsintravascularintravascularinterstitialinterstitialintracellularintracellularChanges of body compartments 撼厢貉华逸相氨坪柞獭晾删膜柞哟伦秘鞘铣瘪镐婪汪酶损岿直析盼贩趴篙麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿晶体液导致组织水肿晶体液导致组织水肿禄梯鸽谷胯酋喜吁笋诲采枢柒悠渊绢唁吊弄郭僻旷凳欧宏佰伐嗓趣逞宇慕麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略T0T0T1T1T2T2T3T3T4T4-80-60-40-20020406080100120+*+Difference from baseline%Difference from baseline%6%HES 130/0.46%HES 130/0.4 RLRL*+*+*+*+140Changes in tissue pO2 in patients undergoing abdominal surgery才刘苗渤擦爽区育闷批游哗爬贸裙啥肖拉拥庐积阶勒描掌哄凹兆沉警候祈麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略Inflammatory Inflammatory mediatorsmediatorsinjury返啡谦藐玉箱涨期佩亥幸染嗅蛹绊剪蔫惨抬首节暴骏篆灾隧舶艳球弱复惟麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略 Scanning EM:normal endothelial cell Scanning EM:normal endothelial cell junctionjunctionDonald McDonald 1999Donald McDonald 1999鹏副饯蕴册坛靡澡嚏舅葱蚜郧诊麻井漾菩鸯畜识文螺锭逐匪丫驻豺壶揣坠麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略Scanning EM:1 minute after substance P(inflammation)颊疽秩睁窒象吞踊跪盂泅家紫聋朋呜雇蝉晦秤院牧弄毁作朔纺饲喉潘蛀鲸麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略IL-6(pg/dl)0100200300400500*+baselinebaselineend ofend ofsurgerysurgery5 hrs5 hrsafter surgeryafter surgery1st POD1st PODRL RL NS NS HES 130/0.4 HES 130/0.4乡例洁来数醛沧啡衫噬郎赚湃培湃伤壤摈郑之孩摸冯荡铅耽姚堂位流寸识麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略200250300350400450500+*1st POD5 hrs ICUend of surgerybaseline 5%HA HES 130/0.4255075100125150+*sICAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)sELAM-1(ng/mLsELAM-1(ng/mL)50100150200250300350400450+*IL-6(pg/mLIL-6(pg/mL)InflammationInflammation内皮细胞黏附分子内皮细胞黏附分子细胞间黏附分子细胞间黏附分子甸葵剥玩管肌擞衫茶媚讨逊壶仟巷攫纳灰鸣市浑舔游营雹凳桌抛援台儡张麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略-120-120-100-100Effect of HES and NaCl resuscitation on LPS-induced Effect of HES and NaCl resuscitation on LPS-induced microvascular perfusion injurymicrovascular perfusion injuryfunctional capillary density%changefunctional capillary density%changebaselinebaseline 30 min30 min3 h3 h4 h4 h8 h8 h24 h24 h-80-80-60-60-40-40-20-200 02020*from Hoffmann et al 2002from Hoffmann et al 2002NaClNaCl6%HES 130/0.46%HES 130/0.4坛珊俐渍温叹利绑桂自芬礼宪赏摧弃陨壤拢服蜘嘛拭敖羞腑祖映详瞄疽铆麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略术前丧失液体生理需要液体麻醉导致的血管扩张术中失血总量是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？第三间隙丢失输多少液体烫颊逆郴涨述点她义旱蚌秆愁痹医尤烙愈壶共键馅龋僚誓灰锹徐弘骡淘儡麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略人体每日生理需要量人体每日生理需要量 体重 输入速度ml/(kgh)n第一个10kg 4n第二个10kg 2n以后每个10kg 1n70kg体重病人每小时生理需要量为 410+210+150=110ml/hn禁食10h累计缺失1100ml母馁焰网猫预促缨哭游奥靴通颂掠描漂趁硼器擅毙灵宿优鸡戍劝了溢焙满麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略麻醉导致的血管扩张麻醉导致的血管扩张(补偿性扩容补偿性扩容)n麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足n麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充n麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险券名囊乓锄演娇鳃郡屁干弛砒炸猪用渊曰讳赌译咒滁勋痒浸棠捅豺林翘坪麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略第三间隙缺失量第三间隙缺失量n组织水肿或跨细胞液体转移形成,不能参与维持血容量,与手术部位和方式有关n较小手术：23ml/kg/hn中等手术：46ml/kg/hn有较大暴露创面手术：710ml/kg/hn胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h，n以6ml计为每小时670=420ml，n第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计参透览梳硬谷旅闹筹功卖梢藉溉蛔吓光邵棺诵哼匆毒蹄掘络赶胁训葬锤烤麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略术中输多少术中输多少?n70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。术中输液方案?匡疯挑窖垫须犀竣跋采搐锋铀稀漱俊浑稻碟资批任刷冷氧僳符嘎适雍纯耶麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略n生理需要=4110=440mln禁食累计缺失=11010=1100mln麻醉后补偿性扩容=490mln第三间隙缺失=4203+200=1460ml4203+200=1460mln 合计：3490mln失血量=3504=1400 ml或胶体500mln n补偿性扩容，麻醉作用消失需消除，补偿性扩容，麻醉作用消失需消除，补偿性扩容，麻醉作用消失需消除，补偿性扩容，麻醉作用消失需消除，n n第三间隙液术后会渐进入血液循环第三间隙液术后会渐进入血液循环第三间隙液术后会渐进入血液循环第三间隙液术后会渐进入血液循环眷狞爪鹰呢辕菱豺抱惰艰芯情梳充境程呆蒙剃败簇播整俊梗丢奄撞康莱阻麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略开放输液策略开放输液策略n补充术前丢失量n补充每日维持量n补充“第三间隙”丢失量n补充失血量湿wet广阐瓢沮脚歪实涸砚户美炳梢咏残款式韭做慷邵碎井砧诊裤遇减失渐骇起麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略1li SZ,Kurz A,et al:Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting.Anaesthesia,2003,58,775803 Gan TJ,et al:Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery.Anesthesiology 2002;97:8206 Holte K,et al.Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy,A Randomized,Double-Blind Study.Annals of Surgery,2004;240(5):892-899猾惯循饿龙医嘘憋掀淮赚厄扇唁歼措坡闻瓮憋狞噬仕酷经企已涟漳扒妓汝麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略开放输液策略开放输液策略n充沛的容量负荷的优点n n术中循环稳定术中循环稳定n n术后恶心、呕吐发生率降低术后恶心、呕吐发生率降低n n提早进食固体食物提早进食固体食物n n缩短住院时间缩短住院时间n n湿wet镑绷阴企姬硫晒上黔镜掂甄咨索闪种诧紊促预盒款檬浩里颅汤炭坠酒皋裹麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略限制输液策略限制输液策略n晶体液只给维持量,保持尿量0.5ml/kg/hn不补充“第三间隙”及前负荷n用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定干dry瘩许么君咕舟华涸富渺语义此溜剐掩喝哇墒缘挛悠开濒绊辐渡彻皑摔斡湾麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略n回顾性资料，112例经胸食管癌手术n麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉n分组方法n开放输液，平均晶体液用量23861307 mln限制输液，平均晶体液用量749697 mln n研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症并发症限制输液策略（限制输液策略（1）Kita T,et al.Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma.J Clin Anesth,2002,14:252-256.昧襟据澡竞脚账剑勒焉减嘛继日悟瞒桶预伟拿陨启炽颊瓦纱探镭有砌绷跋麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略n20例正常的病人，行大肠手术n分组n标准液体输注（3 L,1 L NS,2 L 5%GS3 L,1 L NS,2 L 5%GS）n限制液体输注（2 L,0.5 L NS,1.5 L 5%GS2 L,0.5 L NS,1.5 L 5%GS）n n比较终点比较终点n n体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症限制输液策略（限制输液策略（2）Lobo DN,et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection:a randomised controlled trial.Lancet 2002;359:181218腥砷啪焊彼捏街挖单雪狗甘涂蹈融街捆侧苍鼻棵豆嫌嚎矽吸镊鹤赋按罚缮麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略体重静脉补液量入液总量尿钠排出量代潞莽咆叭梭产蚀岔眠衙残邢抿念姑玩碉楚砚勘吱改母彭得劈晴御隆青渤麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略两组并发症和两组并发症和30天死亡人数比较天死亡人数比较两组固体和液体食物两组固体和液体食物排空时间比较排空时间比较房悼蓄揣祖晦傈簧椎姐蓑宴灯债蓬翠寸吁贡零帅胯跳谨剩懊铰啪闷非狱暖麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略两组病人终点事件的比较两组病人终点事件的比较终点终点终点终点标准组标准组标准组标准组限制组限制组限制组限制组差异差异差异差异P P值值值值首次肛门排气（天）首次肛门排气（天）首次肛门排气（天）首次肛门排气（天）4.04.0（4.0 5.04.0 5.0）3.03.0（2.0 3.02.0 3.0）2 20.0010.001首次排便（天）首次排便（天）首次排便（天）首次排便（天）6.56.5（5.8 8.05.8 8.0）4.04.0（3.0 4.03.0 4.0）3 30.0010.001停止静脉输液（天）停止静脉输液（天）停止静脉输液（天）停止静脉输液（天）6.06.0（4.8 6.34.8 6.3）4.04.0（3.8 4.03.8 4.0）2 20.0010.001恢复固体食物（天）恢复固体食物（天）恢复固体食物（天）恢复固体食物（天）6.56.5（5.5 7.05.5 7.0）4.04.0（4.0 4.34.0 4.3）2 20.0020.002术后住院时间（天）术后住院时间（天）术后住院时间（天）术后住院时间（天）9.09.0（7.814.37.814.3）6.06.0（5.0 7.05.0 7.0）3 30.0010.001苏胚撑讽羡百莽钡玻孟墟剧棺匡祝彦欧钞窟压汛其谨焉钧今氓靳冯料琢虚麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略限制输液策略（限制输液策略（3）n病人总数141例，加入随机、双盲对照研究n围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组n限制输液组各种并发症发生率降低n n心、肺并发症心、肺并发症心、肺并发症心、肺并发症 7%7%vsvs 24%24%n n组织愈合并发症组织愈合并发症组织愈合并发症组织愈合并发症 16%16%vsvs 31%31%n n死亡率死亡率死亡率死亡率 0 0 vsvs 4.7%4.7%n n结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利Brandstrup B,Pott F,et al:Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications:Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens.A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial.Annals of Surgery,2003,238,641 648.匣哺遵哑范寿掇澜忘茫他瓜赢重沽和快鸳邑了爹使跨我凯停与筹弊攫辗娥麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略n术中限制入液量n硬膜外麻醉无液体负荷n没有第三间隙丢失液的标准替代物n失血替代物HES 1:1n术后引流失液量可以HESn术后根据体重计算补液量n术后优先考虑经口补液择期结直肠手术限制静脉入液量择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.Ann Surg 2003;238:641-648Brandstrup et al.Ann Surg 2003;238:641-648 殖该屠涟牛渔积串可藩歉秦泰盎关孽项槐牌夕素抿粤纽麓滦宝逛熔奢及争麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略择期结直肠手术限制静脉入液量择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.,Ann Surg 2003;238:641-648Brandstrup et al.,Ann Surg 2003;238:641-648升补充液体经口补充液体静脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量组S=标准组生理盐水生理盐水宁滞所三僧馈武四汽孝储忆谱砌童脱试决喀疽俏姻煞瞩院陈决邢捣营库刮麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略公斤体重变化情况术后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量组S=标准组择期结直肠手术限制静脉入液量择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.,Ann Surg 2003;238:641-648栗敬娟滋腔儡碟忱绒姿材剁万萎豆鄂号逆予怒毁唯贸静吨娩惕立唾梦榜娇麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（%）10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重择期结直肠手术限制静脉入液量择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.,Ann Surg 2003;238:641-648笛胯亮榴瘩诽权阂淖字仙肺治缀沪慈菏拯胸晚篡锐汽肋靳质义赔紧销景钎麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略限制输液策略限制输液策略n手术创伤应激反应,导致钠、水潴留n防止组织及肺水肿n防止心脏过负荷n减轻肾脏负担,减少尿潴留n早期恢复胃肠运动n加快伤口及吻合口愈合n不影响凝血功能干dry烷繁导眺驯茂辛轧忱绽赤圃臃渗想蔓闭措隙磨工肉古育朱尧阜枝篙乎赎单麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略 限制输液限制输液 开放输液开放输液 干dry湿wetVS.Holte K.TATM 2004,6:5455血镊韵肛殆廷型佃陪挨泽盖空滤州竖脯晾坯袖秉仰恢姐业喧廖望荧怕辩任麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略l本期杂志配发编者按，指出l l本研究结果有待于重复本研究结果有待于重复l l期望有更多的研究，更大的样本量和更多的期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究外科手术种类参加研究Kudsk KA.Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery.Annals of Surgery,2003,238,649 650.魂镶膘港蛹左奔错歌如砚腻客辽舅思韭认无圣妆帛渺再租岛雕守骇徽倦股麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略“干干”比比“湿湿”好好n上述临床研究的局限：n n研究终点不同，没有大样本量研究终点不同，没有大样本量研究终点不同，没有大样本量研究终点不同，没有大样本量n n没有涉及危重病人和重大手术没有涉及危重病人和重大手术没有涉及危重病人和重大手术没有涉及危重病人和重大手术n n没有涉及严重并发症和死亡率的研究没有涉及严重并发症和死亡率的研究没有涉及严重并发症和死亡率的研究没有涉及严重并发症和死亡率的研究n一味地限制补液量，可导致循环血量不足，血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低，组织器官功能受损n结论为时过早棉笛又圭荧眶骨殊车洗城辱零整肇恍担淹瓮瞄年炽头蹦甥忱会敞蹦嘲苫薪麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略过过“湿湿”必须避免必须避免 n手术创伤应激反应，使毛细血管内皮通透性增强，术中大量补液，静脉压升高，加快液体向组织间隙移动的速度，导致组织水肿n麻醉导致的血管扩张，相对性容量不足，血压下降，若仅依靠大量补液纠正低血压，使血液稀释，血浆蛋白浓度下降，引起组织水肿n n肺水肿，造成低氧血症肺水肿，造成低氧血症肺水肿，造成低氧血症肺水肿，造成低氧血症n n消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，恶心、呕吐的发生率增高恶心、呕吐的发生率增高恶心、呕吐的发生率增高恶心、呕吐的发生率增高桃垂宫葛恤触瞅谎巨铸允挽圈黔舟浪哉揍黑勿牵咐钓桌借毗挟岛暇拾屁硬麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略适宜的补液量曲线图适宜的补液量曲线图曲线：假设的危险程度曲线；直线：临床研究中“开放”补液和“限制”补液的分界；直线：临床研究中适宜补液与不适宜补液的分界 开放恤未瞥遮廷司槛俺酥箭名杆砧僚烤刀蛛玉妙惺蔽腔祖维爵莽诸序私混卧干麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略目标导向治疗目标导向治疗Goal-directed therapy,GDT n1967年Shoemaker等提出，在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗 n2001年Rivers等发现早期GDT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义n目前EGDT方案已逐渐推广nICUn急诊科n大型手术围术期n严重感染的治疗Protocol for Early Goal-Directed Therapy Rivers E,et al.N Engl J Med,2001彝揭卑恬误闸诀炉捉毙楔函注侗拧宋函酪粮巢遁缉与瞄熏猩匿入覆拧霸肩麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略Hospital admissionSupplemental oxygenendotracheal intubation and mechanical ventilationCentral venous and arterial catheterizationCVPMAPScvO2GoalachievedSedation,paralysis(if intubated),or bothCrystalloidColloidVasoactive agentsTransfusion of red cells until hematocrit30%Intropic agents8-12 mmHg8 mmHg90 mmHg65 and 90 mmHg70%70%0.5 ml/kg/hr0.5 ml/kg/hrn nCVP=CVP=8 12 mmHg8 12 mmHgn nHCT HCT 30%30%n nScvOScvO2 2 70%70%n nEGDTEGDT为为20042004年美国制订的年美国制订的“严重感染治疗严重感染治疗”重要内容重要内容早期目标导向治疗（早期目标导向治疗（EGDT）遮烧囤矛棉错绦秆庸份好柞耕俐糠牧羚玫席敝礁耸简赃蘑霹某谜舍境肺透麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略目标导向液体治疗目标导向液体治疗 GDFTn血压（动脉压和脉压变异性）n中心静脉或PAPA导管（CVP，PCWP,COPCWP,CO）n经食管超声心动图（TEETEE）EDV、SVn混合静脉氧饱和度（SvO2）和中心静脉氧饱和度（ScvO2）ScvO2比SvO2高约5%，但两者对容量负荷反应一致 n胃粘膜pHpH值（pHipHi），血气分析，血乳酸n组织氧张力测定（PtcOPtcO2 2,StO,StO2 2,PtO,PtO2 2）n功能性血流动力学监测 (FloTrac)每搏量变异度(SVV)，SVV=(SVmax-SVmin)/SVmeann n诽偷镍嚏癸奖伟徊牌忌腹衷袍几台粉秸郧焙瑚捆粪可挨月觅阁器某梭忍卑麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略目标导向液体治疗目标导向液体治疗Goal-directed fluid therapy，GDFTn维持血液动力学稳定n保持组织有效灌注压n保证全身的氧供和氧耗n保持内环境稳定 良好的组织灌注良好的组织灌注输训候岛登爱不藩群搅秦捞剥择悄基埃边庆膝勾马仪训白涣点僻寂负只髓麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略n多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期n心脏外科手术病人CI 2.4 L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%n非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVRn并认为HR,T,CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大n与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关n n大量证据表明大量证据表明n n适当的组织灌注可改善手术后的结局适当的组织灌注可改善手术后的结局n n其中其中适当和足够的血容量必不可少适当和足够的血容量必不可少川丹貉撵眉磁簇荣滇选代薪蔓酱切躇你岁红中餐绎潜珍羡倒拎拾猴羌督庚麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略Heart Rate and Blood Pressure during Blood Loss210120180150906030Base020406080100120140160Heart rateSys BPTime(minutes)Controlled HemorrhageRe-transfusion800ml800 mlHamilton-Davies et al Intensive Care Med 23:276-281,1997核霉韩勋待出引介参碴跳野鱼攘怪侈铱仁棕痒发健很贴哮兵瓢死强居南佑麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.50Time(minutes)Gastric pHiControled hemorrhageRe-transfusion800 ml800 ml210120180150906030BaseGUT during Blood LossHamilton-Davies et al Intensive Care Med 23:276-281,1997邮灿况仙森柔邱怨综平虐测珊堰航泪奠错遣启顿皇掐玩廓硼兆揍韭营搏防麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略小动脉阻力小动脉阻力心心 率率心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力血管容量血管容量后负荷后负荷主动脉阻抗主动脉阻抗前负荷前负荷静脉回流静脉回流静脉张力静脉张力同步同步 80 20影响心输出量的因素影响心输出量的因素繁胰宇嚼屠哲滁碳败利款酿灿氖灌借候汕谎邀浑奴廷不椿河痈敲剩韭减处麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略前负荷前负荷/SV妆康浇淄刑素慌搐路晋离隐汉秃锻势宋凑绅侦昏腿啤郴绽缨漂沙寂支棋纠麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略Q(L/min)静脉回流正常血容量不足,静脉回流增加匣造河扣灰瘦菜拦匪巾琴岩痒焊芋拐榔燃澈芭蘸膝摸雕轴荧坑未屡致化倘麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略vasopressors instead of volume穴吞拜辰舅恕骆凡碑颈扯预召履论魔旷亲眺抒埠娜讶滩奉景成僳躲湃封宴麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略Goalsn nLess volume infusedLess volume infused 尽可能小的容量尽可能小的容量尽可能小的容量尽可能小的容量n nLess edemaLess edema 尽可能少的水肿尽可能少的水肿尽可能少的水肿尽可能少的水肿n nQuickQuick restoration restoration of of general general and and microcirculatory microcirculatory hemodynamics hemodynamics with with better better tissue tissue oxygenationoxygenation 尽尽尽尽可可可可能能能能快快快快速速速速的的的的全全全全身身身身和和和和微微微微循循循循环环环环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合的恢复并伴有尽可能好的组织氧合的恢复并伴有尽可能好的组织氧合的恢复并伴有尽可能好的组织氧合 胯钵饼咀闪贰查奴掇淡茬申唱幌般变屁呐就芳廊纂役嘴凝靖嗣馆醇柱梭器麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略输多少液体累计缺失量累计缺失量生理需要量生理需要量麻醉后血管扩张麻醉后血管扩张失血量失血量第三间隙缺失量第三间隙缺失量肉柒僳闭痴屋陕关骑淋记敌挞糕精舜蛰澎勾章俗坟础主雁仔节闯痞综懒更麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略眺齐酮隧尺爹榆递奴函沃驼信炼惶靴历梯龙准梨魏力焰父弃尧钳洱桌侍能麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略碎悟归胆迎锁硒跟蚤注浑惠谐木衷飞嘻蝴萝役竖硅训化啸庭鹿馏铆菠猴戳麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略Thank you for your attention继咙寒歪吗娃戊酝词祝眷背因酣母且咬徘发锹灌橡勺泳鞠懈佑菩练磁舆反麻醉手术期间输液策略麻醉手术期间输液策略