健康评估--胸部评估.ppt

第四节第四节胸壁和胸廓评估胸壁和胸廓评估一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志 二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓三、乳房三、乳房三、乳房三、乳房1一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志（一）骨骼标志（一）骨骼标志 （二）自然陷窝（二）自然陷窝（三）人工划定的垂直线（三）人工划定的垂直线2（一）骨骼标志（一）骨骼标志 胸骨胸骨 :胸骨柄、胸骨柄、胸骨角胸骨角 、剑突、剑突 腹上角腹上角 肋骨和肋间隙肋骨和肋间隙 脊柱棘突脊柱棘突:第七颈椎第七颈椎 肩胛骨肩胛骨 ：肩胛下角：肩胛下角 胸部的体表标志胸部的体表标志34胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志胸部后骨性标志5（二）自然陷窝（二）自然陷窝1.1.1.1.胸骨上窝胸骨上窝胸骨上窝胸骨上窝 2.2.2.2.锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝 3.3.3.3.锁骨下窝锁骨下窝锁骨下窝锁骨下窝 4.4.4.4.肩胛上区肩胛上区肩胛上区肩胛上区 5.5.5.5.肩胛间区肩胛间区肩胛间区肩胛间区6.6.6.6.肩胛下区肩胛下区肩胛下区肩胛下区 胸部的体表标志胸部的体表标志6（三）垂直线标志（三）垂直线标志胸部的体表标志胸部的体表标志前壁：前壁：1.1.前正中线前正中线2.2.胸骨线胸骨线3.3.胸骨旁线胸骨旁线4.4.锁骨中线锁骨中线侧壁：侧壁：1.1.腋前线腋前线 2.2.腋后线腋后线 3.3.腋中线腋中线后壁：后壁：1.1.肩胛下角线肩胛下角线 2.2.后正中线后正中线7体表标志胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志8910（一）胸壁（一）胸壁 1 1、胸壁静脉胸壁静脉 2 2、皮下气肿、皮下气肿 ：捻发、握雪感。3 3、胸壁压痛、胸壁压痛 ：胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。4 4、肋间隙、肋间隙二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓11 上上腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时，自自上而下；上而下；下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时，自自下下而上。而上。12正常胸廓外形正常胸廓外形 ：（二）胸廓（二）胸廓异常胸廓：异常胸廓：1 1、扁平胸、扁平胸 ：瘦长体型、肺结核瘦长体型、肺结核 2 2、桶状胸：、桶状胸：支气管哮喘、肺气肿支气管哮喘、肺气肿 3 3、佝偻病胸：、佝偻病胸：串珠胸串珠胸，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸 4 4、胸廓局部隆起：心包积液、主动脉瘤、心脏明显、胸廓局部隆起：心包积液、主动脉瘤、心脏明显增大增大 5 5、脊柱畸形引起的胸廓改变：脊柱的前后凸、侧凸、脊柱畸形引起的胸廓改变：脊柱的前后凸、侧凸 6 6、胸廓变形：一侧膨隆或凹陷、胸廓变形：一侧膨隆或凹陷 13141516(三三)乳房检查乳房检查检查前准备：检查前准备：光线充足光线充足 坐位或仰卧位坐位或仰卧位 充分暴露胸部充分暴露胸部 评估内容：评估内容：视诊视诊触诊触诊胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房17 对称性对称性 乳房皮肤乳房皮肤 乳头乳头:注意位置注意位置,大小大小,对对 称性称性,有无内翻等有无内翻等(三三)乳房检查乳房检查胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房视诊视诊18 体位体位 乳房的四个象限乳房的四个象限 顺序顺序:先健后患、由浅至深先健后患、由浅至深 外上外上 外下外下 内上内上 内下内下 触诊内容触诊内容:质地与弹性质地与弹性,压痛压痛,包块包块 触诊触诊(三三)乳房检查乳房检查胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房1920 右侧乳房触诊顺序右侧乳房触诊顺序右侧乳房触诊顺序右侧乳房触诊顺序21检检查查要要领：领：22第五节第五节肺脏评估肺脏评估评估方法：评估方法：（一）视诊（一）视诊 （二）触诊（二）触诊 （三）叩诊（三）叩诊 （四）听诊（四）听诊23注意事项注意事项:1.1.环境环境:安静安静,温暖温暖,光线充足光线充足 2.2.体位体位:坐位或卧位坐位或卧位,暴露胸壁暴露胸壁 3.3.顺序顺序:自上而下自上而下,从前到后从前到后,左右对比左右对比 4.4.物品准备物品准备:听诊器听诊器,笔笔,尺尺肺肺24视诊视诊1 1呼吸运动呼吸运动 2 2呼吸频率、深度呼吸频率、深度3 3呼吸节律呼吸节律25 通过膈肌及肋间肌完成。通过膈肌及肋间肌完成。(1)(1)呼吸运动类型呼吸运动类型 胸式呼吸胸式呼吸 腹式呼吸腹式呼吸(2)(2)呼吸困难呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难(三凹征三凹征)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难(3)(3)膈反常运动膈反常运动 吸吸气气时时腹腹上上角角内内陷陷，呼呼气气时外凸时外凸。吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 三凹征三凹征触诊叩诊听诊（一）呼吸运动：（一）呼吸运动：视诊视诊26正常：正常：16162020次次/分分 异常异常 增快：大于增快：大于2424次次/分分 发热、贫血、甲亢等发热、贫血、甲亢等 减慢：小于减慢：小于1212次次/分分颅内高压、镇静剂过量颅内高压、镇静剂过量（二）呼吸频率（二）呼吸频率视诊视诊2728正常：正常：适中适中 异常：异常：呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹 深大呼吸深大呼吸(Kussmaul)(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒、见于糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒等代谢性酸中毒等 呼吸深度呼吸深度视诊视诊29 正常：正常：静息状态静息状态整齐而均匀整齐而均匀 异常：异常：潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokes)(Cheyne-Stokes)：间停呼吸间停呼吸(Biots)(Biots)叹息样呼吸叹息样呼吸 （三）呼吸节律（三）呼吸节律视诊视诊301 1、胸廓扩张度、胸廓扩张度2 2、语音震颤（触觉语颤）、语音震颤（触觉语颤）3 3、胸膜摩擦感、胸膜摩擦感 触诊触诊31（一）胸廓扩张度（一）胸廓扩张度 异常：异常：单侧扩张度降低：单侧扩张度降低：一侧胸腔积液、气胸、肺不张等一侧胸腔积液、气胸、肺不张等 双侧扩张度降低：双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹 双侧胸廓扩张度增强：双侧胸廓扩张度增强：发热、代酸、大量腹水等发热、代酸、大量腹水等 注意对称注意对称 方法方法 触诊触诊32评估评估方法方法影响语颤的因素影响语颤的因素（二）语音震颤（二）语音震颤触诊触诊331 1、形成机制：、形成机制：被检查者发出的语被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触共鸣的震动，用手掌可触及，称为及，称为触觉语颤（或语触觉语颤（或语音震颤）音震颤）触诊触诊34 两手掌或尺侧量缘两手掌或尺侧量缘 被检查者用同等强度被检查者用同等强度“一一”或或“啊啊”，两手，两手交替交替对比对比 前壁前壁侧壁侧壁后背后背 注意有无单侧、双侧或注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失局部的增强减弱或消失 2 2、检查方法：、检查方法：触诊触诊35 发音的强弱与语调高低发音的强弱与语调高低 胸壁的厚薄等胸壁的厚薄等 气管及支气管通畅与否气管及支气管通畅与否 邻近脏器、组织密度邻近脏器、组织密度3 3、影响语颤的因素、影响语颤的因素:触诊触诊364 4、病理性语颤增强、病理性语颤增强 凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强，主要见于：可出现语颤增强，主要见于：肺组织实变肺组织实变：如大叶肺炎、肺梗死如大叶肺炎、肺梗死 压迫性肺不张压迫性肺不张：肺空洞肺空洞：如靠近胸壁的大空洞（与支气管相如靠近胸壁的大空洞（与支气管相 通）或周围有炎性浸润（肺脓肿）通）或周围有炎性浸润（肺脓肿）37影响语颤的因素影响语颤的因素5 5、病理性语颤减弱、病理性语颤减弱 凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：颤减弱或消失。主要见于：声波传导阻塞：声波传导阻塞：如阻塞性肺不张如阻塞性肺不张 肺泡内含气过多：肺泡内含气过多：如肺气肿如肺气肿 声波传出障碍：声波传出障碍：胸腔积液、胸腔积液、气胸、胸膜气胸、胸膜 增厚粘连增厚粘连38正常正常：无胸膜摩擦感无胸膜摩擦感 异常异常:胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到 两层两层皮革相互摩擦皮革相互摩擦的感觉的感觉 触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音 （三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感触诊触诊39叩诊叩诊肺的叩诊肺的叩诊正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音异常肺部叩诊音异常肺部叩诊音肺界的叩诊肺界的叩诊40体位：体位：坐位或仰卧位坐位或仰卧位 叩诊顺序：叩诊顺序：v 前胸、侧胸、背部前胸、侧胸、背部v 从上而下、由外向内、从上而下、由外向内、两侧对比两侧对比v 逐个肋间进行逐个肋间进行 （一）叩诊的方法与顺序（一）叩诊的方法与顺序 叩诊叩诊41（二）正常的肺部叩诊音（二）正常的肺部叩诊音1.1.肺部叩诊音肺部叩诊音清音清音 2.2.肺组织覆盖心脏，肝脏肺组织覆盖心脏，肝脏 等实质脏器部位等实质脏器部位浊音浊音 3.3.左下胸部左下胸部鼓音鼓音 4.4.心脏、肝脏心脏、肝脏实音实音 叩诊叩诊42（三）肺部定界叩诊（三）肺部定界叩诊 肺上界叩诊肺上界叩诊肺下界移动范围肺下界移动范围叩诊叩诊肺下界叩诊肺下界叩诊43 1 1、肺上界叩诊、肺上界叩诊 肺上界叩诊方法：肺上界叩诊方法：肺上界异常肺上界异常：v上界变窄、叩浊音上界变窄、叩浊音 肺结核肺结核所致的肺尖浸润、肺纤维化、肺萎缩所致的肺尖浸润、肺纤维化、肺萎缩v 双侧上界增宽、过清音双侧上界增宽、过清音 阻塞型肺气肿阻塞型肺气肿 叩诊叩诊44 正常肺下界：正常肺下界：锁骨中线锁骨中线第第6 6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线第第8 8肋间隙肋间隙 肩胛下角线肩胛下角线第第1010肋间隙肋间隙 2 2、肺下界叩诊、肺下界叩诊 肺下界叩诊方法肺下界叩诊方法叩诊叩诊 肺下界异常肺下界异常45 生理情况：生理情况：体型、妊娠。体型、妊娠。病理情况：病理情况：两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等气腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等叩诊叩诊46 正常范围：正常范围：约为约为6 68 8厘米厘米 v 意义：意义：一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、肺炎不张、肺纤维化、胸膜粘连、肺炎 双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿喘、肺气肿 v 叩诊方法：叩诊方法：3 3、肺下界移动度叩诊、肺下界移动度叩诊 叩诊叩诊471 1病理性浊音：病理性浊音：肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，如：肺炎、肺肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的结核、肺不张、未破溃的 肺脓肿等肺脓肿等 2 2病理性实音：病理性实音：胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等3 3病理性鼓音病理性鼓音 （1 1）肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤或）肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔囊肿破溃后所形成的空腔 （2 2）气胸）气胸 4 4过清音：过清音：见于肺气肿者见于肺气肿者 4 4、异常的肺部叩诊音、异常的肺部叩诊音叩诊叩诊48听诊的方法及注意事项听诊的方法及注意事项 听诊听诊肺肺听诊的内容听诊的内容49听诊内容听诊内容正常呼吸音正常呼吸音异常呼吸音异常呼吸音啰啰 音音语音共振语音共振胸膜摩擦音胸膜摩擦音肺泡呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音听诊听诊听诊听诊气管呼吸音气管呼吸音50听诊的方法及注意事项听诊的方法及注意事项 顺序：顺序：与叩诊同，肺尖腋下均须听及。与叩诊同，肺尖腋下均须听及。注意事项：注意事项：1 1体位：采取坐位、体弱病人可侧位，并体位：采取坐位、体弱病人可侧位，并 应转换体位检查。应转换体位检查。2 2让被检查者作均匀的深呼吸让被检查者作均匀的深呼吸 3 3注意区别外来杂音的干扰注意区别外来杂音的干扰听诊听诊51正常呼吸音正常呼吸音气流通过声门及气管、支气流通过声门及气管、支气管形成涡流。气管形成涡流。空气通过肺泡，使其紧张空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替和松弛交替大支气管和肺组织混大支气管和肺组织混杂杂 呼气音长，类似呼气音长，类似“喝喝”音音 吸气音长，类似吸气音长，类似“呋呋”介于二者之间介于二者之间声响强、音调高、呼气音声响强、音调高、呼气音长于吸气音长于吸气音 声响弱、音调低，吸气音声响弱、音调低，吸气音长于呼气音长于呼气音 声响较强、音调较高，声响较强、音调较高，吸气与呼气时间近似吸气与呼气时间近似胸骨上窝，胸骨上窝，6、7颈椎，颈椎，1、2胸椎胸椎 除其它两种呼吸音之外除其它两种呼吸音之外 胸骨角附近，胸骨角附近，3、4胸胸椎两旁椎两旁 支气管呼吸音支气管呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音机理机理性质性质 特点特点 部位部位 气流通过声门及气管、支气流通过声门及气管、支气管形成涡流。气管形成涡流。空气通过肺泡，使其紧张空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替和松弛交替大支气管和肺组织混大支气管和肺组织混杂杂 吸气音长，类似吸气音长，类似“呋呋”听诊听诊52吸气吸气吸气吸气 呼气呼气呼气呼气三三三三 气管呼吸音气管呼吸音53异常异常支气管呼吸音支气管呼吸音 异常异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音 异常异常支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音听诊听诊54 （1 1）肺泡呼吸音减弱或消失）肺泡呼吸音减弱或消失 （2 2）肺泡呼吸音增强）肺泡呼吸音增强 （3 3）肺泡呼吸音性质的改变）肺泡呼吸音性质的改变 （4 4）呼气音延长）呼气音延长:支气管哮喘及慢性阻塞性支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿肺气肿 （5 5）呼吸音粗糙）呼吸音粗糙异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常呼吸音异常呼吸音55 在肺泡或支气管肺泡呼吸音的区域内出现支气管性在肺泡或支气管肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音呼吸音 其产生原因有：其产生原因有：（1 1）肺组织实变）肺组织实变大叶肺炎实变期，结核性干酪大叶肺炎实变期，结核性干酪 性肺炎、肺梗塞、肺癌性肺炎、肺梗塞、肺癌 （2 2）肺组织受压）肺组织受压如胸腔积液或肿瘤如胸腔积液或肿瘤 （3 3）肺内有较大空洞）肺内有较大空洞如肺结核或肺脓肿空洞如肺结核或肺脓肿空洞 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音异常呼吸音异常呼吸音56 正常情况下为肺泡呼吸音的区域，出现支气管肺正常情况下为肺泡呼吸音的区域，出现支气管肺泡呼吸音泡呼吸音 常见于：常见于：（1 1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎，大叶性肺炎早期如支气管肺炎，大叶性肺炎早期 （2 2）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核早期结核早期 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音异常呼吸音57 啰音（啰音（ralesrales）：伴随呼吸音的一种附）：伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为：加音，按其性质及发生原理可分为：干啰音干啰音湿罗音湿罗音啰音啰音听诊听诊58湿啰音湿啰音（1 1）产生机理产生机理（2 2）分类分类 （按性质分）（按性质分）（3 3）特点特点（4 4）临床意义临床意义 听诊听诊59湿性啰音湿性啰音 (水泡音水泡音)（1 1）产生机理）产生机理 含有稀薄分泌物的支气管含有稀薄分泌物的支气管湿啰音湿啰音气流气流液体形成水泡液体形成水泡 并立即破裂并立即破裂60（2 2）分类）分类 名称名称部位部位时相相疾病疾病大水泡音大水泡音 气管、主支气管、气管、主支气管、空洞空洞吸气早期吸气早期支支扩、肺水、肺水肿、肺、肺脓肿中水泡音中水泡音中等支气管中等支气管吸气中期吸气中期支气管炎、支气管炎、支气管肺炎支气管肺炎小水泡音小水泡音小支气管小支气管吸气后期吸气后期细支气管炎、支气管炎、支气管肺炎、支气管肺炎、肺淤血肺淤血捻捻发音音细支气管、肺泡支气管、肺泡吸气吸气终末末肺炎早期、肺炎早期、肺肺纤维化化湿啰音湿啰音61（3 3）特点）特点 多出现于多出现于吸气吸气时，以吸气末最为清时，以吸气末最为清晰，有时也出现在呼气早期晰，有时也出现在呼气早期 易变性小易变性小。咳嗽后可出现或消失，。咳嗽后可出现或消失，部位较为恒定部位较为恒定湿啰音湿啰音62（4 4）临床意义）临床意义 局限于某一部位的湿罗音局限于某一部位的湿罗音局限于某一部位的湿罗音局限于某一部位的湿罗音 局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结核、支局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结核、支气管气管 扩张等扩张等 局限于两侧下野的湿罗音局限于两侧下野的湿罗音局限于两侧下野的湿罗音局限于两侧下野的湿罗音 常见于心力衰竭时肺瘀血、支气管肺炎、支气管常见于心力衰竭时肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张等扩张等 布满全肺的湿罗音布满全肺的湿罗音布满全肺的湿罗音布满全肺的湿罗音 表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿 痰鸣音：痰鸣音：痰鸣音：痰鸣音：为气管内的大水泡音，不用听诊器可听到为气管内的大水泡音，不用听诊器可听到 见于昏迷见于昏迷湿啰音湿啰音63干啰音干啰音（1 1）产生机理产生机理（2 2）分类分类 （按性质分）（按性质分）（3 3）特点）特点（4 4）临床意义）临床意义 听诊听诊64（1 1）产生机理）产生机理 由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸 入或呼出时发生湍流而产生的音响入或呼出时发生湍流而产生的音响支气管壁粘膜支气管壁粘膜 肿胀、充血肿胀、充血管内粘膜分泌物增多管内粘膜分泌物增多小支气管痉挛小支气管痉挛 腔内有异腔内有异物或管壁被肿瘤压迫物或管壁被肿瘤压迫干罗音干罗音65（2 2）分类）分类 （按性质分）：（按性质分）：1)1)鼾音鼾音:音调低而短，多发生于气管或较大音调低而短，多发生于气管或较大支气管支气管 2)2)哨笛音哨笛音:音调高而尖，多发生于较细的支音调高而尖，多发生于较细的支气管气管 3)3)哮鸣音哮鸣音:高调而尖，吸气时间正常或稍短，高调而尖，吸气时间正常或稍短，而呼气时间明显延长，同时布满两肺野而呼气时间明显延长，同时布满两肺野干啰音干啰音66（3 3）特点）特点 吸气、呼气均可听到，吸气、呼气均可听到，呼气呼气时更明显时更明显 易变性易变性 （4 4）临床意义）临床意义 全肺布满干啰音全肺布满干啰音广泛性支气管狭窄如支气广泛性支气管狭窄如支气 管哮喘管哮喘 局部局部局限病变伴有支气管狭窄，如支气管局限病变伴有支气管狭窄，如支气管 内膜结核、支气管扩张、肺癌等内膜结核、支气管扩张、肺癌等 干啰音干啰音67心脏检查前注意心脏检查前注意 1.1.1.1.检检检检查查查查环环环环境境境境应应应应隐隐隐隐秘秘秘秘、安安安安静；静；静；静；2.2.2.2.光光光光线线线线亮亮亮亮度度度度须须须须充充充充足足足足，室室室室温适宜；温适宜；温适宜；温适宜；3.3.3.3.病病病病人人人人取取取取平平平平卧卧卧卧位位位位或或或或坐坐坐坐位位位位，坐位端正。坐位端正。坐位端正。坐位端正。评估方法：评估方法：（一）视诊（一）视诊 （二）触诊（二）触诊 （三）叩诊（三）叩诊 （四）听诊（四）听诊心脏心脏68视诊视诊1 1、心前区隆起心前区隆起2 2、心尖搏动、心尖搏动正常心尖搏动异常心尖搏动心脏心脏69心前区隆起心前区隆起 正常：对称正常：对称 心前区隆起：心前区隆起：先天性心脏病、风湿性心脏病、佝偻病先天性心脏病、风湿性心脏病、佝偻病 鸡胸。鸡胸。成人有大量心包积液时，心前区可显饱成人有大量心包积液时，心前区可显饱满满。视诊视诊70位置位置：第五肋间，左锁骨中线内第五肋间，左锁骨中线内0.50.51.0cm 1.0cm 范围：范围：相当于一个钟式听诊器胸件的面积相当于一个钟式听诊器胸件的面积 （直径约直径约2 20 02 25cm5cm）视诊视诊正常心尖博动正常心尖博动71位置的改变位置的改变 强弱及范围的变化强弱及范围的变化 视诊视诊异常心尖博动异常心尖博动72位置的改变位置的改变 生理：体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响生理：体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响 病理：病理：（1 1）左心室增大：向左下方移位左心室增大：向左下方移位 右心室增大：向左移位右心室增大：向左移位 （2 2）胸部疾病凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引）胸部疾病凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位起心脏及心尖搏动移位 （3 3）腹部疾病向）腹部疾病向左上方左上方移位移位 视诊视诊异常心尖博动73强弱及范围的变化强弱及范围的变化 1.1.生理改变生理改变 2.2.病理：病理：心尖搏动增强心尖搏动增强 心尖搏动减弱心尖搏动减弱 负性心尖搏动负性心尖搏动 视诊视诊异常心尖博动74 1 1、心尖搏动及、心尖搏动及心前区隆起心前区隆起 2 2、震颤、震颤 3 3、心包摩擦感、心包摩擦感触诊内容触诊内容心脏心脏触诊方法触诊方法75心尖搏动和心前区搏动心尖搏动和心前区搏动触诊触诊了解心率和心律了解心率和心律判断抬举性心尖搏动判断抬举性心尖搏动确定第一心音确定第一心音鉴别剑突下搏动鉴别剑突下搏动 左心室肥大时左心室肥大时,呈抬举样搏动呈抬举样搏动(无心衰时无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。为左心室肥大的可靠体征。76震颤（震颤（thrilthril）定义：定义：临床意义临床意义：为器质性心血管疾病的特性体征之一为器质性心血管疾病的特性体征之一 见于心脏瓣膜狭窄见于心脏瓣膜狭窄/先天性心脏病先天性心脏病 影响因素影响因素：血流速度、狭窄程度及两室腔：血流速度、狭窄程度及两室腔 间的压力差大小有关间的压力差大小有关 触诊触诊77心包摩擦感心包摩擦感 部位：胸骨左缘第三、四肋间部位：胸骨左缘第三、四肋间 时期：收缩期、舒张期均可触及，收缩期时期：收缩期、舒张期均可触及，收缩期 较明显较明显 临床意义：急性心包炎临床意义：急性心包炎触诊触诊78 1 1、叩诊方法、叩诊方法 2 2、正常心脏浊音界、正常心脏浊音界 3 3、心浊音界改变及其临床意义、心浊音界改变及其临床意义叩诊叩诊心脏心脏79叩诊的方法和顺序叩诊的方法和顺序心脏心脏v 被评估者取坐位时被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。评估者板指与肋间垂直。v 被评估者仰卧位时被评估者仰卧位时,评估者板指与肋间平行。评估者板指与肋间平行。v 先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。80心脏浊音界心脏浊音界 绝对浊音（实音）界绝对浊音（实音）界 相对浊音（浊音）界：相对浊音（浊音）界：反映心脏的反映心脏的实际大小实际大小和和形状形状 叩诊叩诊81叩诊叩诊82心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义 心脏本身改变心脏本身改变左心室增大：左心室增大：靴形心靴形心右心室增大右心室增大左心房及肺动脉扩大：左心房及肺动脉扩大：梨形心梨形心左、右心室增大：普大型左、右心室增大：普大型心包积液心包积液：烧瓶心烧瓶心心外因素心外因素胸部疾病胸部疾病腹部疾病腹部疾病叩诊叩诊8384485心包积液：心包积液：心浊音界并随体位改变心浊音界并随体位改变而变化而变化 坐位时，心浊音区呈坐位时，心浊音区呈三三角烧瓶形角烧瓶形 仰卧时，心底浊音区明仰卧时，心底浊音区明显增宽显增宽 叩诊叩诊86叩诊叩诊心外因素心外因素v大量胸腔积液和气胸：大量胸腔积液和气胸：心界叩不出，心浊音移心界叩不出，心浊音移向健侧向健侧v 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大：肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大：如与心浊如与心浊音界重叠，心浊音界叩不出。音界重叠，心浊音界叩不出。v 肺气肿：肺气肿：心浊音界缩小或叩不出。心浊音界缩小或叩不出。v 腹腔大量积液或巨大肿瘤：腹腔大量积液或巨大肿瘤：使膈肌上移，使膈肌上移，心心脏呈横位，心界扩大脏呈横位，心界扩大87 心脏瓣膜听诊区 方法与顺序 听诊内容心脏听诊心率心率心律心律心音心音心包摩擦感心包摩擦感额外心音额外心音杂音杂音88心脏解剖心脏解剖89心脏瓣膜听诊区90心 率 正常成人：60100次/分 窦性心动过缓：100次/分听诊91正常心律心律失常 慢而规则的心律 快而规则的心律不规则心律心律 听诊 典型的心律失常：期前收缩、房颤92期前收缩 心音提前出现 其后有一较长的间隙（代偿间隙）期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有脉搏短绌 最常见 听诊特点：心律失常93定义 听诊特点：（1）心律完全不规则；（2）心音强弱不等；（3）脉率少于心率 房颤 心律失常94心 音心音改变心音强度改变心音性质改变心音分裂心音 听诊95听诊 心音产生机制 第一心音:标志着心室收缩期的开始，主要由二、三尖瓣关闭。第二心音：标志着心室舒张期的开始，主要由主、肺动脉瓣关闭。96第一心音与第二心音听诊特点 心音97心音强度改变S1强度改变:与心肌收缩力的强弱，心室充盈程度及瓣膜的弹性与位置有关 S1 二狭、。AVB、心室收缩力增强 S1 二闭、心室收缩力减弱 S1强弱不等 房颤、室速 98S2强度改变：与主、肺动脉的压力高低及半月瓣的状况有关 肺动脉瓣区S2：肺动脉压力增高 主动脉瓣区S2：主动脉压力增高 99 钟摆律（Pendularrhythm）胎心律（embryocardia）常见于重症心肌炎、急性心梗100心音分裂心音分裂：听诊时出现一个心音分裂成性质相同的2 个成分的现象S1分裂：三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣S2分裂：肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣101额外心音额外心音 在S1、S2之外，额外出现病理性附加音，与杂音不同。包括舒张期额外心音（奔马律、开瓣音、心包叩击音）收缩期额外心音 医源性额外心音 最常见:舒张早期额外心音，它出现在S2之后，与原有的Sl、S2组成三音律，当心率100次min时，听诊似马奔跑的蹄声，故又称舒张早期奔马律。听诊特点：S2之后，音调较低，强度弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。102心脏杂音心脏杂音 心脏杂音(cardiac murmurs)是指除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。其特点是持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。103杂音听诊要点 最响部位：杂音的最响部位就是病变部位。时期：SM、DM、连续性杂音。性质：常以吹风样、隆隆样等。又可分为柔和、粗糙。强度：狭窄越重、血流速度越快、杂音越强。传导：可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。与体位、呼吸、运动的关系：见后104点金棒杂音强度分级 SM强度通常采用6级分级法，记录方法为36级杂音。级别 听诊特点 1 微弱、仔细听诊才能听到 2 较易听到，不太响亮 3 明显杂音，较响亮 4 杂音响亮 5 很响亮，但听诊器离开胸壁听不到 6 杂音震耳，离开胸壁一定距离也能听到105 与体位的关系 左侧卧位：二狭的舒张期杂音更明显 前倾坐位：主闭的舒张期杂音更明显 仰卧位：二闭、三闭、肺闭的DM更明显。由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加；二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。杂音强度改变，与听诊时的距离、心脏的位置、回心血量及心室排血量的多少有关。106 运动、呼吸的关系 呼吸可改变心室的排血量及心脏位置，影响杂音的强度。深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：心脏杂音减弱。运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。107脉搏：率；律；强弱；波形：血压周围血管征血管水冲脉 枪击音 毛细血管搏动征108109