亚低温治疗解读ppt.ppt

低温治疗低温治疗HYPOTHERMIAINDUCTION重症医学科重症医学科亚亚本节内容本节内容1.低温分类和亚低温概念低温分类和亚低温概念2.低温的脑保护机制低温的脑保护机制3.低温对生理的影响低温对生理的影响4.适应症、时间窗、禁忌症、并发症及防治适应症、时间窗、禁忌症、并发症及防治5.亚低温治疗实施（略）亚低温治疗实施（略）国际上将低温分为：国际上将低温分为：轻度低温轻度低温 Mild hypothermia 33Mild hypothermia 3335 35 中度低温中度低温 Moderate hypothermia 28Moderate hypothermia 2832 32 深度低温深度低温 Severe hypothermia 17Severe hypothermia 172727超深低温超深低温 Super-hypothermia 16 Super-hypothermia 16 以下以下 我国学者江基尧我国学者江基尧19931993年首次将轻、中度低温年首次将轻、中度低温（28 2835 35）称之为称之为亚低温，此后这一概亚低温，此后这一概念在国内被广泛引用。念在国内被广泛引用。国际复苏联络委员会推荐临床亚国际复苏联络委员会推荐临床亚低温治疗体温控制在低温治疗体温控制在323234 34 低温的脑保护机制低温的脑保护机制降低脑组织氧耗量及代谢率降低脑组织氧耗量及代谢率在正常供氧条件下：体温每下降1脑代谢率可降低6.7%脑脊液压力下降5.5%当体温降至33脑细胞耗氧量可降低约35%当体温降至30脑代谢降低50%左右脑耗氧量只有正常时的58%调节脑能量代谢调节脑能量代谢降低乳酸堆积降低乳酸堆积神经外科麻醉与脑保护黄焕森,高崇荣低温的脑保护机制低温的脑保护机制保护血脑屏障保护血脑屏障神经外科麻醉与脑保护黄焕森,高崇荣低温能抵制白三烯B4生成避免内皮细胞收缩血脑屏障通透性降低减轻脑水肿的发生Jiang 等研究发现：正常温度动物脑损伤后大脑半球、丘脑、海马等部位血脑屏障明显破坏。30 低温治疗动物损伤后血脑屏障几乎完全正常。3335 亚低温治疗（损伤前和损伤后30 min）显著减轻脑挫裂伤区血脑屏障通透性。低温的脑保护机制低温的脑保护机制抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用神经外科麻醉与脑保护黄焕森,高崇荣脑缺血导致内源性毒性产物异常释放：兴奋性氨基酸、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、氧自由基低温的脑保护机制低温的脑保护机制抑制脑细胞凋亡抑制脑细胞凋亡神经外科麻醉与脑保护黄焕森,高崇荣亚低温通过抑制凋亡通路的不同环节对大鼠脑缺血再灌注损伤发挥保护作用亚低温可以直接阻断TNF-诱发的细胞凋亡；抑制p38MAPK的早期激活；抑制Caspase-3的激活；降低Caspase非依赖通路中的关键蛋白AIF的mRNA的表达减少细胞凋亡；低温的脑保护机制低温的脑保护机制减轻弥漫性轴索损伤减轻弥漫性轴索损伤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复构和功能的修复神经外科麻醉与脑保护黄焕森,高崇荣弥漫性轴索损伤是导致颅脑外伤患者死残的重要病理基础，尤其是脑干网状上行激活系统，轴索损伤是导致长期昏迷的确切因素。低温的脑保护机制低温的脑保护机制抑制炎症因子的产生抑制炎症因子的产生减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，并能调节调钙蛋白激酶作用，并能调节调钙蛋白激酶的活性和的活性和蛋白激酶蛋白激酶C的活力的活力减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复构和功能的修复神经外科麻醉与脑保护黄焕森,高崇荣低温对生理的影响低温对生理的影响动员一切潜能，通过剧烈的神经内分泌调节，试图保持体温的恒定机体耗氧剧增但随外界温度的下降，机体终于不能代偿，体温逐渐下降，最终代偿衰竭，直至死亡机体对不同温度的反应机体对不同温度的反应37.6正常肛门温度37.0正常口腔温度36.0启动基础代谢率增加35.0启动肌肉寒颤产热34.0健忘症,构音困难，运动共济失调33.0逆行性遗忘（Retrogradeamnesia）瞳孔散大（Dilatedpupils）机体对不同温度的反应机体对不同温度的反应32.0意识下降（神志不清）31.0低血压（Hypotension）30.0肌肉强直29.0心动过缓（Bradycardia）呼吸抑制（Respiratoryepression）28.0心房纤颤（AF）机体对不同温度的反应机体对不同温度的反应27.0瞳孔反射消失25.0ThreasholdforspontaneousVF23.0角膜反射消失20.0心跳暂停19.0心电图等电位（IsoelectricEEG）13.7低温存活的最低纪录低温对生理的影响低温对生理的影响在全麻、人工冬眠、肌肉松弛剂条件下，抑制了机体一系列的生理性防御反应，机体处于保护性抑制状态。随着体温的逐渐下降，产生一系列有利于机体的生理变化，并且这些都是可逆的低温对机体各器官系统的影响与降温深度和所采取的降温方法有关体温oC代谢率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86体温对代谢的影响体温对代谢的影响体温与机体耗氧量之间存在着线性关系各器官耗氧量的减少并各器官耗氧量的减少并不是一致的，但大脑明不是一致的，但大脑明显氧耗下降，肝脏代谢显氧耗下降，肝脏代谢明显下降，解毒能力下明显下降，解毒能力下降降对药物分解代谢能对药物分解代谢能力也下降力也下降心脏的活动随着温度的降低而逐渐减少P-R、QRS、Q-T间期延长25oC-28oC时易发生室颤10-15oC时心脏停跳心脏的耗氧量减少HR、代谢低温对循环系统的影响低温对循环系统的影响低温对呼吸系统的影响低温对呼吸系统的影响影响较少随体温下降逐渐抑制16-20oC时，呼吸停止低温对血液系统的影响低温对血液系统的影响血细胞压积粘稠度白细胞血小板出血时间BT、凝血时间CT低温对神经系统的影响低温对神经系统的影响25 oC 脑组织的耗氧量仅及正常的1/3，脑 实质的容积约缩小4.1%每下降1 oC 脑血流量减少6.7%脑脊液压力下降5.5%但在复温后氧耗并非恢复到以前水平,而是增加了15%虽然亚低温治疗对脑损伤的保虽然亚低温治疗对脑损伤的保护作用已被肯定，但近年来越来护作用已被肯定，但近年来越来越多的学者对有关亚低温治疗的越多的学者对有关亚低温治疗的选择指征、时间窗、时程和疗效选择指征、时间窗、时程和疗效仍有争议。仍有争议。适适 应应 症症时时 间间 窗窗Metz（1996）提出在颅脑损伤后亚低温治）提出在颅脑损伤后亚低温治疗实施越早越好，但在伤后疗实施越早越好，但在伤后24小时内开始小时内开始亚低温治疗，仍然有肯定的治疗效果亚低温治疗，仍然有肯定的治疗效果,疗程疗程210天天对重型颅脑损伤颅内压增高的病人，应在对重型颅脑损伤颅内压增高的病人，应在颅内压降至正常水平后再维持颅内压降至正常水平后再维持24小时，一小时，一般般3 5日日对于无颅内压增高的重型颅脑损伤病人，对于无颅内压增高的重型颅脑损伤病人，亚低温治疗持续亚低温治疗持续24小时即可小时即可 Intracranialpressureelevationafterischemicstrokeinrats:cerebraledemaisnottheonlycause,andshort-durationmildhypothermiaisahighlyeffectivepreventivetherapyICPincreased24hoursafterstrokeonsetinallnormothermicanimals.NocorrelationwasseenbetweenICPandedemaorinfarctvolumes.Short-durationmild(35C)ormoderate(32.5C)hypothermiapreventedthisrise.JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,(17December2014)|doi:10.1038/jcbfm.2014.230早期实施低温治疗早期实施低温治疗16-45岁脑外伤后2.5小时内平均4.4小时内控制体温到33良性预后：正常体温组：低温组44%：40%（p0.05）亚低温维持时间亚低温维持时间第一篇文献报道：低温治疗维持1小时近期的文献报道：低温治疗维持3-6小时可提升轻低温对脑的保护作用临床上，脑外伤轻低温治疗时间通常为24-48小时长期低温治疗：max 14天良好预后：长期（5天）Vs.短期（2天）43.5%Vs.29%颅内压（颅内压（ICP）监测对轻低温治疗时间的影响）监测对轻低温治疗时间的影响3 Studies无无ICP监测监测低温低温1-2天后复温天后复温无脑保护作用无脑保护作用5 StudiesICP监测监测ICP正常后复温正常后复温4项研究证明脑保项研究证明脑保护作用明显护作用明显复温复温脑损伤的预后与损伤程度、年龄、GCS评分、低温治疗等多因素相关Delayed combination therapy of local brain hypothermia and decompressive craniectomy on acute stroke outcome in rat血血脑脑屏屏障障IranJBasicMedSci.Jul2014;17(7):476482Delayed combination therapy of local brain hypothermia and decompressive craniectomy on acute stroke outcome in rat梗梗死死面面积积IranJBasicMedSci.Jul2014;17(7):476482低温治疗对颅脑外伤的疗效低温治疗对颅脑外伤的疗效禁忌症禁忌症处于全身衰竭期者合并低血压、休克尚未纠正者疑有颅内血肿，正在观察阶段者年老且伴有严重心血管功能不良者多尿心律失常 细胞溶解和高钾症白细胞减少和血小板减少凝血病肺部感染ARDS凝血病 DIC其他（ICP反跳、胰腺炎、肺栓塞）并发症防治并发症防治液体治疗纠正电解质紊乱适当补液儿茶酚胺类药物应用抗生素应用肌松剂、镇静剂20%甘露醇纠正适当补充少量激素类药物实施方法（略）实施方法（略）快速降温快速降温缓慢复温缓慢复温重视监测和护理重视监测和护理药物辅助药物辅助谢谢谢谢