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滋养细胞疾病诊治要点滋养细胞疾病诊治要点谢秋音谢秋音2014.04.101.有关葡萄胎清宫处理有关葡萄胎清宫处理葡萄胎清宫次数不宜过多第二次清宫不应列为常规二次清宫仅限于患者有持续性阴道出血，血清HCG下降不明显甚至升高，B超提示有宫腔残留2.2024/5/22 周三有关葡萄胎清宫有关葡萄胎清宫处理处理支持的理由支持的理由多次清宫并不能减少恶变的机会无法从清宫的病理标本进行良或恶性的诊断及鉴别诊断，也无法预测恶变如果在子宫内膜创面开始修复时再次刮宫，会使新生内膜受到破坏，增加感染机会，多次刮宫及感染还可导致宫壁损伤甚至宫腔粘连清宫次数多，有可能破坏子宫防御机制，反而增加恶变的机会3.2024/5/22 周三葡萄胎预防性化疗葡萄胎预防性化疗能减少高危完全性葡萄胎恶变的几率能减少高危完全性葡萄胎恶变的几率建议对高危因素之一者或无随访条件建议对高危因素之一者或无随访条件的完全性葡萄胎患者进行预防性化疗的完全性葡萄胎患者进行预防性化疗建议采用单一药物，疗程尚不确定，建议采用单一药物，疗程尚不确定，多数建议化疗直至多数建议化疗直至HCG转阴转阴部分性葡萄胎不作预防性化疗部分性葡萄胎不作预防性化疗4.2024/5/22 周三葡萄胎预防性化疗葡萄胎预防性化疗 高危因素：1.HCG100000IU/L 2.子宫明显大于相应孕周 3.卵巢黄素化囊肿直径6cm目前北京协和医院经验：高危因素：1.年龄45岁 2.HCG500000IU/L 3.子宫明显大于相应孕周 4.卵巢黄素化囊肿直径6cm5.2024/5/22 周三预防性化疗的弊端预防性化疗的弊端化疗并不可能彻底预防恶变经预防性化疗的患者发生GTN可能需要更多疗程的化疗化疗有一些不可避免的副作用预防性化疗后仍需要随访6.2024/5/22 周三预防性切宫预防性切宫不作为常规对于大于45岁（高水平HCG），无生育要求可考虑切宫，保留卵巢让患者明白不保证预后7.2024/5/22 周三关于葡萄胎随访关于葡萄胎随访无论是完全性还是部分性葡萄胎进行随访都是很必要的既往随访期限一般为2年，第8版教科书为1年（HCG转阴后）。建议：HCG转阴后6个月，依据1.依从性差2.国外报道，认为如果HCG自发下降到5以下者不会发生持续性病变3.一回顾性研究表明98%GTN发生于葡萄清宫术后的6个月内8.2024/5/22 周三葡萄胎治疗后避孕葡萄胎治疗后避孕可靠避孕1年，至少6个月，口服避孕药或避孕套如果患者在6个月内妊娠了，因并不增加胎儿畸形或持续性GTD的风险，所以可以建议患者继续妊娠9.2024/5/22 周三GTN的鉴别诊断的鉴别诊断GTN是一个排除性是一个排除性诊断，在明确排除妊娠物断，在明确排除妊娠物残留或异位妊娠等后方可开始治残留或异位妊娠等后方可开始治疗难以确以确诊者，行内者，行内窥镜或剖探或剖探术，取得活，取得活组织病理，以明确病理，以明确诊断断诊断断术后即刻开始化后即刻开始化疗，不影响，不影响预后后在没有病理在没有病理诊断的情况下，依据断的情况下，依据临床特征床特征诊断的断的肿瘤，瘤，统称称为GTN比比进行行细的分的分类更更科学科学10.2024/5/22 周三GTN诊断标准诊断标准一、继发于葡萄胎后GTN：1.至少4次（1，7，14，21）的高水平血HCG呈平台（10%），或连续血HCG水平上升（10%）达2周（1，7，14）或更长2.X线胸片中诊断肺转移二、非继发于葡萄胎后GTN:超过4周血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升11.2024/5/22 周三静息型滋养细胞疾病静息型滋养细胞疾病清宫后HCG呈低水平升高（50-100IU/L），但无异常临床表现，影像学（-），化疗或手术均不能降低HCG水平，大约6个月降至正常。可能原因：幻影HCG，假阳性，可能是人与其它动物血肖接触产生相应的人异源性抗体所致垂体性HCG，可用激素治疗鉴别个体差异12.2024/5/22 周三GTN分层化疗分层化疗分层基础是临床分期解剖学分期与高危评分有机结合对病灶的确定方法有规定：1.肺转移灶数目的计数根据胸片 2.有无肺转移根据肺CT 3.肝转移可采用超声或CT诊断 4.脑转移可采用MRI或CT诊断首次评分需行胸片+CT，随诊以胸片 13.2024/5/22 周三 14.2024/5/22 周三低危低危GTN分层化疗分层化疗 首选 单一药物化疗可选手术切除术和单一药物辅助治疗手术同时实施辅助性化疗低危无转移且有生育要求单一药物化疗，国际上多采用MTX，其次为Act-D，国内也推荐采用5-FU完全缓解率和长期生存率几乎达100%低危无转移但有生育要求或低危转移15.2024/5/22 周三低危低危GTN的治疗的治疗停药指征：HCG正常后至少给予一个疗程的化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者给予2-3个疗程的化疗不考虑影像学结果16.2024/5/22 周三低危低危GTN的治疗的治疗17.2024/5/22 周三单单一一疗疗程化程化疗疗根据HCG下降速度决定是否下一个疗程化疗。下一疗程化疗指征（目前尚不一致）：HCG连续3周不下降或上升 18日内下降不足一个对数低危低危GTN化疗新策略化疗新策略18.2024/5/22 周三低危低危GTN化疗新策略化疗新策略延迟延迟化疗化疗鉴于部分低危GTN，即使不行化疗也会自然消退，提出只对进展到一定阶段（即有化疗指征时）才开始化疗。美国ACOG化疗指征 诊断明确的GTN，即可开始化疗：排空后HCG水平呈平台或上升；组织学诊断；临床或影像学依据证明存在转移灶。19.2024/5/22 周三低危低危GTN化疗新策略化疗新策略加拿大SOGC化疗指征：1.HCG水平下降异常（HCG水平上升10%甚至更多，或者两周内3次测定处于平台）2.HCG水平回升3.组织学诊断为绒癌或PSTT4.存在转移5.高水平HCG（排空四周后大于20000IU/L）6.组织物排空后6个月HCG水平持续上升我国大陆至今未制定统一指征，在GTN诊断确定后即开始治疗，与美国和加拿大等国相似。20.2024/5/22 周三高危高危GTN的治疗的治疗治疗原则以联合化疗为主、结合手术等其他治疗的综合治疗。化疗：首推5-FU为主的联合化疗方案或EMA-CO方案手术:主要作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面仍有重要作用。21.2024/5/22 周三高危高危GTN患者停药指征患者停药指征HCG正常后继续化疗3个疗程第一个巩固疗程必须为联合化疗22.2024/5/22 周三GTN治愈标准治愈标准：1.血HCG每周检查一次，连续3次正常2.临床症状消失3.转移灶消失 三者均具备23.2024/5/22 周三关于肺内残留阴影关于肺内残留阴影是否应该进一步治疗？如何治疗？一部分GTN患者治疗中血HCG降至正常，肺内转移灶经过一定疗程化疗后不再有变化。24.2024/5/22 周三关于肺内残留阴影关于肺内残留阴影对于于经过规范治范治疗：血血HCG降至正常降至正常 再再经过巩固化巩固化疗后肺内后肺内转移灶不再移灶不再继续缩小小（病灶（病灶钙化、残迹）化、残迹）可以认为其为全愈，尤其是对非耐药的初可以认为其为全愈，尤其是对非耐药的初治患者治患者不需要肺叶切除，也无需要进一步化疗不需要肺叶切除，也无需要进一步化疗25.2024/5/22 周三耐药与复发性耐药与复发性GTN诊断标准诊断标准耐耐药同一方案经过2程化疗后1.血清HCG下降不满意2.出现了新的转移灶3.病灶增大复复发经治疗达完全缓解后再次发生血HCG水平的升高，且排除了再次妊娠未呈对数下降、升高10%以上、处于平台（10%）26.2024/5/22 周三化疗依然是重要的治疗手段化疗依然是重要的治疗手段化疗方案：VCR+5-FU/FUDR+KSM+VP16EMA-COEMA-EPTE/TPICE(IFO+卡铂+VP-16)VIP(VP-16+IFO+DDP)PVBTP周疗27.2024/5/22 周三耐药与复发性耐药与复发性GTN手术指征手术指征一般情况好，可以耐受手术无手术切除部位以外的活跃性病灶无证据表明有耐药的播散性病灶术前血清HCG应尽可能控制在低水平最好不要因HCG升高而手术如有机会，最好手术，因可减少复发28.2024/5/22 周三耐药与复发性耐药与复发性GTN治疗总体原则治疗总体原则强调在全身化疗基础上的综合治疗，适时联合手术、介入、放疗等多种治疗手段。没有统一的方案，强调个体化治疗，由有经验的专家对治疗方案进行讨论选择。初次化疗为5-FU为主的联合化疗者，首选EMA-CO；如初次化疗为EMA-CO，可选用5-FU为主的联合化疗，也可选用含铂类的方案，如EMA/EP、TE/TP、VIP等。29.2024/5/22 周三 30.2024/5/22 周三