基层心血管教案.ppt

心内科常见疾病诊治1 1第一章 心脏听诊 心脏瓣膜的心脏瓣膜的5 5个听诊区：个听诊区：a a 二尖瓣区二尖瓣区 b b 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 c c 主动脉瓣区主动脉瓣区 d d 主主动脉瓣第二听诊区动脉瓣第二听诊区 e e 三尖瓣区三尖瓣区 听诊步骤：二尖瓣区听诊步骤：二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊区区三尖瓣区三尖瓣区 听诊内容：听诊内容：心率心率、心律心律、心音心音（第一心音及第二心音）、（第一心音及第二心音）、额外心音额外心音、杂音杂音（部位、时期、强度、性质及传导、因素对杂音的影响）、（部位、时期、强度、性质及传导、因素对杂音的影响）、心包心包摩擦音摩擦音。a.a.心音的形成：心音的形成：s s1 1为二、三尖瓣关闭，为二、三尖瓣关闭，s s2 2为主、肺动脉开放为主、肺动脉开放 b.b.杂音：心脏内或大血管内产生湍流使室壁、瓣膜、或血管壁产生振杂音：心脏内或大血管内产生湍流使室壁、瓣膜、或血管壁产生振动所产生的异常声音。动所产生的异常声音。c.c.杂音的意义：杂音的意义：2 2 收缩期杂音收缩期杂音：二尖瓣区二尖瓣区:功能性功能性(贫血、发热贫血、发热)、相对性（左心增大）、器质性（风心、相对性（左心增大）、器质性（风心、二尖瓣脱垂）、二尖瓣脱垂）主动脉区：器质性（主动脉狭窄）、相对性（主动脉扩张）主动脉区：器质性（主动脉狭窄）、相对性（主动脉扩张）肺动脉区：生理性、相对性（肺动脉高压）、器质性肺动脉区：生理性、相对性（肺动脉高压）、器质性(肺动脉狭窄肺动脉狭窄)三尖瓣区：相对性（右心室扩大）、器质性（少见）三尖瓣区：相对性（右心室扩大）、器质性（少见）舒张期杂音舒张期杂音：二尖瓣区：器质性（风心二狭）、相对性（较重度二尖瓣关闭不全）二尖瓣区：器质性（风心二狭）、相对性（较重度二尖瓣关闭不全）主动脉瓣区：主动脉关闭不全（多为器质性）主动脉瓣区：主动脉关闭不全（多为器质性）肺动脉区：多为肺动脉扩张导致肺动脉区：多为肺动脉扩张导致 三尖瓣区：少见三尖瓣区：少见d.d.杂音的分级。杂音的分级。3 3第二章 常见病诊治及预防4 4第一节 冠心病 冠心病：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉冠心病：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉 功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。临床分型：临床分型：1 1）无症状型）无症状型 2 2）心绞痛型）心绞痛型 3 3）心肌梗死型）心肌梗死型 4 4）缺血性心）缺血性心肌病型肌病型 5 5）猝死型）猝死型 5 5心绞痛心绞痛 疼痛特点疼痛特点：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。体征体征：心率升快、血压升高、出汗，有时出现奔马律。：心率升快、血压升高、出汗，有时出现奔马律。辅检辅检：ECGECG、运动负荷实验、动态心电图、放射核素、造影。、运动负荷实验、动态心电图、放射核素、造影。诊断诊断：临床表现：临床表现+体征体征+ECG+ECG 分型分型：a.a.劳力性心绞痛劳力性心绞痛:稳定性心绞痛（发作稳定性心绞痛（发作1-31-3月内无改变）、初发性心月内无改变）、初发性心绞痛（既往无或病程在绞痛（既往无或病程在1-21-2个月或数月未发此次不到一个月再发）、个月或数月未发此次不到一个月再发）、恶化性心绞痛（原为稳定性，一个月内进行性恶化）恶化性心绞痛（原为稳定性，一个月内进行性恶化）b.b.自发性心绞痛：疼痛时间长，程度重，不易被药物缓解。（变异自发性心绞痛：疼痛时间长，程度重，不易被药物缓解。（变异性心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）性心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）c.c.不稳定性心绞痛：疼痛发作频率增加，程度加重，时间延长，药物不稳定性心绞痛：疼痛发作频率增加，程度加重，时间延长，药物不易缓解。不易缓解。6 6 6.6.鉴别诊断鉴别诊断：急性心梗、肋间神经痛、心脏神经官能症、不典型疼痛。：急性心梗、肋间神经痛、心脏神经官能症、不典型疼痛。7.7.治疗治疗：1 1）发作期药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。）发作期药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。2 2）缓解期药物治疗：硝酸酯类制剂、）缓解期药物治疗：硝酸酯类制剂、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、-受体阻滞剂受体阻滞剂兼兼-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。-受体阻滞剂的使用：小剂量起始、逐渐停药，受体阻滞剂的使用：小剂量起始、逐渐停药，低血压、哮喘、心动低血压、哮喘、心动过缓、过缓、二度及以上房室传导阻滞禁用二度及以上房室传导阻滞禁用7 7心肌梗塞 在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。一、一、临床表现临床表现：先兆先兆 症状症状 1.1.疼痛：最先出现，时间长，不能缓解，烦躁、大汗、恐惧、频死感。疼痛：最先出现，时间长，不能缓解，烦躁、大汗、恐惧、频死感。2.2.胃肠道症状：可有恶心、呕吐及上腹胀。胃肠道症状：可有恶心、呕吐及上腹胀。3.3.发热：低热，发热：低热，24-48h24-48h内。内。4.4.心律失常：心律失常：1-21-2天内多见，以室性心律失常常见。天内多见，以室性心律失常常见。5.5.低血压及休克低血压及休克 6.6.心衰心衰8 8 体征：血压下降，第一心音减弱体征：血压下降，第一心音减弱二、二、辅检辅检 心电图（有心电图（有Q Q波得心梗、无波得心梗、无Q Q波得心梗）、心电图动态变化、心电图定波得心梗）、心电图动态变化、心电图定位、放射性核素、实验室检查（白细胞、位、放射性核素、实验室检查（白细胞、CRPCRP、心肌坏死标记物、其他、心肌坏死标记物、其他酶学检查）酶学检查）三、三、诊断诊断：典型症状：典型症状+特征心电图特征心电图+实验室检查实验室检查四、四、并发症并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗塞后综合症。梗塞后综合症。五、五、鉴别诊断鉴别诊断：心绞痛心绞痛、心包炎、急腹症、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、急腹症、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤六、六、治疗治疗：原则：及早发现、就地处理、及早住院，保护维持心脏功能，抢救频原则：及早发现、就地处理、及早住院，保护维持心脏功能，抢救频死心脏，防治梗塞扩大，缩小心梗范围，及时处理并发症。死心脏，防治梗塞扩大，缩小心梗范围，及时处理并发症。一般治疗：休息、监测、吸氧、护理、服阿司匹林一般治疗：休息、监测、吸氧、护理、服阿司匹林 解除疼痛、心肌再灌注、消除心律失常、控制休克、其他治疗（促进解除疼痛、心肌再灌注、消除心律失常、控制休克、其他治疗（促进心肌代谢药、极化液治疗、心肌代谢药、极化液治疗、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI）恢复期治疗：避免劳累及精神过度紧张。恢复期治疗：避免劳累及精神过度紧张。9 9七、七、二级预防二级预防：抗血小板凝聚药物，抗心绞痛硝酸酯类药物抗血小板凝聚药物，抗心绞痛硝酸酯类药物 预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压 控制血脂，戒烟控制血脂，戒烟 控制饮食，治疗糖尿病控制饮食，治疗糖尿病 普及冠心病教育，鼓励有计划、适当的锻炼普及冠心病教育，鼓励有计划、适当的锻炼1010第二节 阿司匹林的应用阿司匹林的抗栓基础阿司匹林的抗栓基础 抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶，阻断前列腺素的生物合成。抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶，阻断前列腺素的生物合成。口服后吸收完全、快速，食物影响吸收速度，不影响吸收量，每日口服口服后吸收完全、快速，食物影响吸收速度，不影响吸收量，每日口服30-50mg30-50mg连续连续7-10d7-10d可完全抑制血小板环化酶的活性，要想迅速发挥作用可完全抑制血小板环化酶的活性，要想迅速发挥作用需需160-325mg/d160-325mg/d的负荷量的负荷量阿司匹林应用的具体问题阿司匹林应用的具体问题 不良反应：剂量相关（胃黏膜损害、头痛、耳鸣、听力下降）、剂量不相不良反应：剂量相关（胃黏膜损害、头痛、耳鸣、听力下降）、剂量不相关（过敏），脑出血（发生率关（过敏），脑出血（发生率0.3%0.3%）服药时间：早晚一样，饭后服用减少胃肠道刺激服药时间：早晚一样，饭后服用减少胃肠道刺激 剂量：急性血管事件需负荷量。剂量：急性血管事件需负荷量。手术问题：术中、术后可引起出血几率增加。手术问题：术中、术后可引起出血几率增加。用药期限：多数情况下长期或终生使用。用药期限：多数情况下长期或终生使用。监测：一般无需实验室监测，但用药前必须询问血液系统疾病和出血病史。监测：一般无需实验室监测，但用药前必须询问血液系统疾病和出血病史。阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗 与其他药物的相互作用与其他药物的相互作用1111阿司匹林的适应症阿司匹林的适应症 动脉粥样血栓形成的一级预防动脉粥样血栓形成的一级预防 动脉粥样血栓形成的二级预防动脉粥样血栓形成的二级预防 急性血管事件急性血管事件 慢性稳定型血管疾病（稳定型心绞痛、间歇性跛行）慢性稳定型血管疾病（稳定型心绞痛、间歇性跛行）慢性房颤，包括换瓣术后慢性房颤，包括换瓣术后关于高血压患者关于高血压患者 没有必要常规服用，在已经发生血管事件的病人，应使用。如患者超过五没有必要常规服用，在已经发生血管事件的病人，应使用。如患者超过五十岁，同时存在器官损害或伴随糖尿病，需使用。十岁，同时存在器官损害或伴随糖尿病，需使用。阿司匹林临床应用推荐阿司匹林临床应用推荐 一级预防用量：一级预防用量：75-100mg/d75-100mg/d 非瓣膜病性房颤：非瓣膜病性房颤：300mg/d300mg/d 瓣膜置换术后：在使用华法林的同时小剂量阿司匹林瓣膜置换术后：在使用华法林的同时小剂量阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d 急性心肌梗死：急性心肌梗死：150-300mg/d150-300mg/d，1-71-7天后为天后为100mg/d100mg/d PCIPCI：100-300mg/d100-300mg/d处理处理2-32-3天，术后天，术后100-300mg/d100-300mg/d长期服用长期服用1212小结 建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况风险比良好的所有临床情况 长期治疗预防中、高危患者和已有血管事件病史的患者发生严重血管长期治疗预防中、高危患者和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件事件 急性冠脉综合症患者，不论急性冠脉综合症患者，不论S-TS-T段是否抬高，均建议联合氯砒格雷段是否抬高，均建议联合氯砒格雷 需要即刻获得抗栓效果的情况下，应给予负荷量需要即刻获得抗栓效果的情况下，应给予负荷量 建议长期使用阿司匹林的剂量为建议长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d100mg/d 对合并胃肠道副作用的患者可合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂对合并胃肠道副作用的患者可合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂 合并长期使用非类固醇类抗炎药时，应注意其可能存在的对心血管的合并长期使用非类固醇类抗炎药时，应注意其可能存在的对心血管的影响影响 价格低、使用方便、疗效确切，应加大宣传，提高使用率。价格低、使用方便、疗效确切，应加大宣传，提高使用率。1313第三节第三节 心功能不全心功能不全急性左心衰竭急性左心衰竭一、一、病因病因：心肌损害、瓣膜病变或心室舒张受阻、前负荷加重、后负荷：心肌损害、瓣膜病变或心室舒张受阻、前负荷加重、后负荷加重、心律失常加重、心律失常二、二、发病机制发病机制：1 1）肺毛细血管血量和压力大幅度升高。）肺毛细血管血量和压力大幅度升高。2 2）肺毛细血管）肺毛细血管通透性增强通透性增强3 3）血管内渗透压下降）血管内渗透压下降三、三、症状症状：1.1.呼吸困难：劳累性呼吸困难呼吸困难：劳累性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难肺水肺水肿肿 2.2.体征：左心室扩大、心尖向左下移位，心尖收缩期杂音，第一心音减体征：左心室扩大、心尖向左下移位，心尖收缩期杂音，第一心音减弱，舒张期奔马律、交替脉，肺动脉瓣区第二心音亢进，肺底对称性弱，舒张期奔马律、交替脉，肺动脉瓣区第二心音亢进，肺底对称性湿罗音，胸水湿罗音，胸水 3.X3.X线检查：肺淤血，严重者胸腔积液线检查：肺淤血，严重者胸腔积液1414四、四、诊断标准诊断标准 1.1.有基础心脏疾病有基础心脏疾病 2.2.呼吸困难，咳嗽、咯血、粉红样泡沫痰呼吸困难，咳嗽、咯血、粉红样泡沫痰 3.3.发绀，端坐呼吸，两肺湿罗音及哮鸣音，心尖部舒张期奔马律，肺动发绀，端坐呼吸，两肺湿罗音及哮鸣音，心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进脉瓣第二心音亢进 4.X4.X线检查有肺淤血及左心室增大线检查有肺淤血及左心室增大 5.5.肺毛细血管压升高肺毛细血管压升高 具备以上具备以上1 1、2 2项或兼有第三项即可诊断，兼有第项或兼有第三项即可诊断，兼有第4 4项可确诊。项可确诊。五、五、鉴别诊断鉴别诊断 需与重度支气管哮喘向鉴别：后者常有长期发作史，出汗和发绀不明显，需与重度支气管哮喘向鉴别：后者常有长期发作史，出汗和发绀不明显，胸廓过度扩张，叩诊呈过清音。胸廓过度扩张，叩诊呈过清音。六、六、处理处理 原则：减少回心血量，降低左房和左室充盈压，增加心排量，减少肺泡内原则：减少回心血量，降低左房和左室充盈压，增加心排量，减少肺泡内液体，保证气体交换。液体，保证气体交换。1.1.吸氧，坐位，心电、血压、血氧监测，建立通道，完善检查。吸氧，坐位，心电、血压、血氧监测，建立通道，完善检查。2.2.利尿药，禁用甘露醇，硝酸甘油，硝普钠，镇静，正性肌力药。利尿药，禁用甘露醇，硝酸甘油，硝普钠，镇静，正性肌力药。1515 3.3.病情稳定后：病情稳定后：1 1）卡托普利）卡托普利 2 2）喘定或氨茶碱）喘定或氨茶碱 3)3)地塞米松（心梗禁忌）地塞米松（心梗禁忌）4.4.合并休克者：多巴胺合并休克者：多巴胺+5%GS100ml+5%GS100ml，20d/20d/分维持血压分维持血压90/60mmHg90/60mmHg后后可再给硝普钠或酚妥拉明静滴。可再给硝普钠或酚妥拉明静滴。5.5.治疗基础疾病和诱因：治疗基础疾病和诱因：6.6.严重的肺水肿合并低氧血症可行气管插管和呼吸机辅助通气。严重的肺水肿合并低氧血症可行气管插管和呼吸机辅助通气。七、七、预防预防 积极治疗病因，消除诱因，合理膳食，避免情绪激动及剧烈运动，积极治疗病因，消除诱因，合理膳食，避免情绪激动及剧烈运动，避免过快过多输液，有高血压者控制血压，对轻度症状的心力衰竭，适避免过快过多输液，有高血压者控制血压，对轻度症状的心力衰竭，适当应用当应用ACEIACEI类药物及利尿剂。类药物及利尿剂。慢性心力衰竭慢性心力衰竭 一、一、定义定义二、二、临床表现临床表现1616左心衰竭左心衰竭（一）（一）症状症状 呼吸困难呼吸困难 咳嗽、咯痰、咯血咳嗽、咯痰、咯血 体力下降、乏力、虚弱体力下降、乏力、虚弱 泌尿系统症状泌尿系统症状（二）（二）体征体征 一般体征：呼吸苦难、发绀、四肢苍白、发冷、心律失常一般体征：呼吸苦难、发绀、四肢苍白、发冷、心律失常 心脏体征：左心室增大为主（舒张早期奔马律、心尖部收缩期杂音、交心脏体征：左心室增大为主（舒张早期奔马律、心尖部收缩期杂音、交替脉）替脉）肺部啰音：肺部啰音：右心衰竭右心衰竭（一）（一）症状症状 胃肠道症状胃肠道症状 肾脏症状：肾功能减退，夜尿增多肾脏症状：肾功能减退，夜尿增多 肝区痛肝区痛 呼吸困难呼吸困难1717（二）（二）体征体征 心脏体征：一般由左心衰引起，心脏扩大明显。剑突下搏动，右室舒张心脏体征：一般由左心衰引起，心脏扩大明显。剑突下搏动，右室舒张期奔马律，三尖瓣区收缩期杂音期奔马律，三尖瓣区收缩期杂音 肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征 淤血性肝大和压痛淤血性肝大和压痛 水肿水肿 胸水、腹水胸水、腹水全心衰竭全心衰竭实验室检查：常规化验检查（血尿常规、肝肾功能）、心电图、超声心动图、实验室检查：常规化验检查（血尿常规、肝肾功能）、心电图、超声心动图、X X线检查、有创性血流动力学检查线检查、有创性血流动力学检查诊断及鉴别诊断：临床表现及无创性和（或）有创性辅助检查及心功能检查诊断及鉴别诊断：临床表现及无创性和（或）有创性辅助检查及心功能检查 NYHANYHA分级分级 KillipKillip分级分级 左心衰与慢阻肺的鉴别左心衰与慢阻肺的鉴别 右心衰与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化的鉴别右心衰与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化的鉴别1818三、三、慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 治疗目的：改善生活质量和延长寿命，防止临床综合症的进展。治疗目的：改善生活质量和延长寿命，防止临床综合症的进展。治疗方法：去除病因，减轻心脏负荷（休息、限盐、限水、利尿、扩张治疗方法：去除病因，减轻心脏负荷（休息、限盐、限水、利尿、扩张血管），增加心排血量（洋地黄类药物及非强心苷类正性肌力药物），血管），增加心排血量（洋地黄类药物及非强心苷类正性肌力药物），醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、-受体阻滞剂的应用。受体阻滞剂的应用。四、四、预后预后 影响预后的临床因素：冠心病、脉压及收缩压低、影响预后的临床因素：冠心病、脉压及收缩压低、NYHANYHA分级高、运动能分级高、运动能力下降预后较差。力下降预后较差。血流动力学参数血流动力学参数 电生理因素电生理因素1919第四节第四节 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄病因病因 风湿热风湿热 老年退行性瓣膜钙化老年退行性瓣膜钙化 先天畸形先天畸形 结缔组织病结缔组织病 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤病理病理 交界区粘连、融合，瓣膜增厚、硬化甚至钙化，腱索缩短，限制瓣膜交界区粘连、融合，瓣膜增厚、硬化甚至钙化，腱索缩短，限制瓣膜活动活动病理生理病理生理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压升高左房压升高肺静脉和肺毛细血管压升高肺静脉和肺毛细血管压升高肺水肿肺水肿2020临床表现临床表现 症状：呼吸困难、咳嗽、咯血、声哑。症状：呼吸困难、咳嗽、咯血、声哑。体征：二尖瓣面容、心音改变、舒张期杂音、肺动脉瓣第二心音亢进、体征：二尖瓣面容、心音改变、舒张期杂音、肺动脉瓣第二心音亢进、Graham-SteellGraham-Steell杂音杂音 特殊检查：特殊检查：ECGECG、X X线、彩超线、彩超诊断诊断 心尖部隆隆样舒张期杂音，有心尖部隆隆样舒张期杂音，有X X线及心电图左房右室大，超声心动图可线及心电图左房右室大，超声心动图可确诊确诊鉴别诊断：鉴别诊断：相对性二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、左房黏液瘤相对性二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、左房黏液瘤并发症并发症:房颤、急性肺水肿、右心衰、感染性心内膜炎、肺部感染房颤、急性肺水肿、右心衰、感染性心内膜炎、肺部感染治疗治疗 内科治疗：预防链球菌感染和风湿反复发作，避免剧烈运动、预防感染内科治疗：预防链球菌感染和风湿反复发作，避免剧烈运动、预防感染性心内膜炎、治疗并发症性心内膜炎、治疗并发症 气囊成形术气囊成形术 外科手术外科手术2121二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病因病理：风湿热、冠心病及心梗、先天性、老年退行性变、二尖瓣脱垂病因病理：风湿热、冠心病及心梗、先天性、老年退行性变、二尖瓣脱垂综合症、其他原因引起的左心扩大、其他少见原因综合症、其他原因引起的左心扩大、其他少见原因病理生理：心脏舒张时血液从左心室返流至左心房，增加左心负担病理生理：心脏舒张时血液从左心室返流至左心房，增加左心负担临床症状：临床症状：慢性：可无症状，严重的可有倦怠、乏力、左心衰竭。慢性：可无症状，严重的可有倦怠、乏力、左心衰竭。急性急性MIMI：左心衰症状：左心衰症状 体征：心尖搏动向左下，心尖部体征：心尖搏动向左下，心尖部级以上收缩期杂音，第一心音减弱级以上收缩期杂音，第一心音减弱检查检查:ECG:ECG、X X线、心脏彩超线、心脏彩超诊断：典型杂音诊断：典型杂音+辅助检查辅助检查鉴别：生理性杂音、相对性二闭、先天性室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、鉴别：生理性杂音、相对性二闭、先天性室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄治疗治疗 内科治疗：避免剧烈活动，预防感染性心内膜炎，处理房颤，处理心功内科治疗：避免剧烈活动，预防感染性心内膜炎，处理房颤，处理心功能不全能不全 外科治疗：瓣膜置换外科治疗：瓣膜置换2222主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病因病因：单纯性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣狭窄、退行性钙化性主动脉：单纯性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣狭窄、退行性钙化性主动脉瓣狭窄瓣狭窄病理生理病理生理 左心室排血受阻左心室排血受阻代偿性左心肥大代偿性左心肥大左室功能不全左室功能不全 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌缺血心肌缺血 供血减少与需氧量增加矛盾供血减少与需氧量增加矛盾心绞痛心绞痛临床表现临床表现 症状：早期疲乏、无力、头昏，晚期可有劳力性呼吸困难，心绞痛、心症状：早期疲乏、无力、头昏，晚期可有劳力性呼吸困难，心绞痛、心衰和猝死衰和猝死 体征：胸骨右缘第二肋间收缩期喷射性杂音体征：胸骨右缘第二肋间收缩期喷射性杂音检查检查：ECGECG、X X线、线、B B超超诊断诊断：杂音、辅助检查提示左心室增大可诊断：杂音、辅助检查提示左心室增大可诊断并发症并发症：猝死、心衰、心律失常、感染性心内膜炎：猝死、心衰、心律失常、感染性心内膜炎治疗治疗：内科治疗及外科治疗：内科治疗及外科治疗2323主动脉关闭不全主动脉关闭不全病因病因：慢性主动脉关闭不全：慢性主动脉关闭不全：1.1.主动脉瓣半夜疾病：风湿病变、先天性二叶瓣畸形、主动脉瓣脱垂、主动脉瓣半夜疾病：风湿病变、先天性二叶瓣畸形、主动脉瓣脱垂、强直性脊柱炎、感染性心内膜炎强直性脊柱炎、感染性心内膜炎 2.2.主动脉根部病变：梅毒性主动脉炎、马方综合症、强直性脊柱炎、重主动脉根部病变：梅毒性主动脉炎、马方综合症、强直性脊柱炎、重 度高血压、粥样硬化退行性变度高血压、粥样硬化退行性变 急性主动脉关闭不全：感染性心内膜炎、创伤、夹层分离、换瓣术后急性主动脉关闭不全：感染性心内膜炎、创伤、夹层分离、换瓣术后瓣周漏瓣周漏病理生理病理生理 主动脉返流主动脉返流左室舒张末期容量增加左室舒张末期容量增加 心腔代偿扩大心腔代偿扩大左心肥厚左心肥厚左心衰左心衰临床表现临床表现 症状：慢性关闭不全（心悸、搏动增强、胸闷、心绞痛、猝死、左心症状：慢性关闭不全（心悸、搏动增强、胸闷、心绞痛、猝死、左心衰），急性关闭不全（胸背部痛）衰），急性关闭不全（胸背部痛）2424 体征：体征：SBPSBP升高，升高，DBPDBP下降，脉压差增大，水冲脉，枪击音，胸骨左缘下降，脉压差增大，水冲脉，枪击音，胸骨左缘3-43-4肋间及右缘肋间及右缘2 2肋间高调吹风样、递减的舒张期杂音，心尖肋间高调吹风样、递减的舒张期杂音，心尖Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音 检查：检查：X X线、线、ECGECG、超声、超声诊断及鉴别诊断及鉴别 典型杂音典型杂音+周围血管征周围血管征+辅助检查辅助检查 主要与主要与Graham-SteellGraham-Steell杂音相鉴别杂音相鉴别治疗治疗 内科治疗：限制活动，预防心内膜炎及风湿活动，缓解心绞痛，治疗心内科治疗：限制活动，预防心内膜炎及风湿活动，缓解心绞痛，治疗心律失常及心衰律失常及心衰 外科治疗：瓣膜置换外科治疗：瓣膜置换其他瓣膜疾病和多瓣膜病变：其他瓣膜疾病和多瓣膜病变：三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、肺动脉三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄、肺动脉关闭不全、多瓣膜病变瓣狭窄、肺动脉关闭不全、多瓣膜病变2525第五节第五节 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病一、一、一、一、临床表现临床表现临床表现临床表现 肺、心功能代偿期：原发病症状，心悸、气短，活动时加重，体格检查有肺、心功能代偿期：原发病症状，心悸、气短，活动时加重，体格检查有桶状胸，双肺过清音，肺动脉高压体征桶状胸，双肺过清音，肺动脉高压体征 肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭、心力衰竭（右心衰）肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭、心力衰竭（右心衰）二、二、二、二、并发症并发症并发症并发症 肺性脑病肺性脑病 心律失常心律失常 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 消化道出血消化道出血 休克休克 DICDIC2626三、三、三、三、辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 X X线、心电图检查、超声心动图、血气分析、血液检查线、心电图检查、超声心动图、血气分析、血液检查四、四、四、四、诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断：有慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或血管病变，出现肺动脉高诊断：有慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或血管病变，出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，结合辅助检查压、右心室增大或右心功能不全表现，结合辅助检查 鉴别诊断：冠心病、原发性心肌病鉴别诊断：冠心病、原发性心肌病五、五、五、五、治疗治疗治疗治疗 控制感染控制感染 呼吸衰竭治疗呼吸衰竭治疗 心力衰竭治疗：利尿剂、血管扩张药、增加心肌收缩力心力衰竭治疗：利尿剂、血管扩张药、增加心肌收缩力 增强免疫力、去除诱发因素增强免疫力、去除诱发因素2727第六节第六节 风湿性心脏病风湿性心脏病一、一、一、一、诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路 病史：有风湿热病史病史：有风湿热病史 体征：心脏杂音、心功能不全症状体征：心脏杂音、心功能不全症状 辅助检查辅助检查 实验室检查：血沉增快实验室检查：血沉增快二、二、二、二、鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断：功能性二尖瓣狭窄、其他原因的瓣膜病、左房流出道：功能性二尖瓣狭窄、其他原因的瓣膜病、左房流出道梗阻、三房心、左房血栓梗阻、三房心、左房血栓三、三、三、三、治疗治疗治疗治疗 内科治疗：有心衰症状按心衰原则治疗（强心、利尿、内科治疗：有心衰症状按心衰原则治疗（强心、利尿、ACEIACEI等）等）球囊扩张术球囊扩张术 外科手术治疗：瓣膜置换、瓣膜成形术外科手术治疗：瓣膜置换、瓣膜成形术2828四、四、四、四、预防预防预防预防 一级预防一级预防 二级预防二级预防五、五、五、五、并发症并发症并发症并发症 心律失常、房脱、房颤及血栓栓塞、风心病二尖瓣狭窄、急性肺水肿心律失常、房脱、房颤及血栓栓塞、风心病二尖瓣狭窄、急性肺水肿;肺动脉高压、右室肥大、三尖瓣返流、充血性心衰、心绞痛肺动脉高压、右室肥大、三尖瓣返流、充血性心衰、心绞痛2929第七节第七节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎一、一、一、一、发病机制发病机制发病机制发病机制：血流压力级差和高速喷射的血流损伤了内膜；持续菌血流压力级差和高速喷射的血流损伤了内膜；持续菌血症的存在，导致赘生物的形成血症的存在，导致赘生物的形成二、二、二、二、临床表现临床表现临床表现临床表现：发热、心脏杂音、周围体征（瘀点、发热、心脏杂音、周围体征（瘀点、RothRoth斑、斑、OslerOsler结结节、节、JanewayJaneway损害、指甲和趾甲下线状出血）损害、指甲和趾甲下线状出血）三、三、三、三、实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查：血培养对确诊感染性心内膜炎有决定性价值，同血培养对确诊感染性心内膜炎有决定性价值，同时为选用抗生素提供依据时为选用抗生素提供依据四、四、四、四、辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：超声心动图超声心动图五、五、五、五、诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路：病史询问要点：基础心脏病、感染途径病史询问要点：基础心脏病、感染途径 体格检查要点：皮肤黏膜、心脏杂音的检查体格检查要点：皮肤黏膜、心脏杂音的检查 辅助检查：血培养、超声心动图辅助检查：血培养、超声心动图 提示感染性心内膜炎的表现：有器质性心脏病，不明原因发热超过一提示感染性心内膜炎的表现：有器质性心脏病，不明原因发热超过一周；突然出现心脏杂音，尤为主动脉、二尖瓣关闭不全杂音，原有杂周；突然出现心脏杂音，尤为主动脉、二尖瓣关闭不全杂音，原有杂音性质改变，不明原因的动脉栓塞、心脏术后持续发热一周，不明原音性质改变，不明原因的动脉栓塞、心脏术后持续发热一周，不明原因的心衰。因的心衰。与发热、心衰、栓塞、贫血未主要症状的鉴别诊断与发热、心衰、栓塞、贫血未主要症状的鉴别诊断3030改良杜克诊断标准改良杜克诊断标准 主要标准主要标准：血培养阳性：两次培养均为一致的典型血培养阳性：两次培养均为一致的典型IEIE致病微生物（草链菌、牛链菌、致病微生物（草链菌、牛链菌、金葡菌）。血培养持续阳性，均为同一致病菌。金葡菌）。血培养持续阳性，均为同一致病菌。心内膜受累心内膜受累 次要标准次要标准 易患体质易患体质 发热发热 血管现象血管现象 自身免疫现象自身免疫现象 致病菌感染的证据致病菌感染的证据确诊：满足两主，或一主确诊：满足两主，或一主+三次，或五次三次，或五次疑诊：一主疑诊：一主+一次，或三次一次，或三次3131六、治疗 目标目标 尽快清除体内的感染微生物，早期、足量、尽量选用杀菌抗生素。尽快清除体内的感染微生物，早期、足量、尽量选用杀菌抗生素。外科手术适应症外科手术适应症 严重瓣膜关闭不全引起的心衰；真菌性心内膜炎；抗生素无效，血严重瓣膜关闭不全引起的心衰；真菌性心内膜炎；抗生素无效，血培养持续阳性；反复大动脉栓塞；赘生物超过培养持续阳性；反复大动脉栓塞；赘生物超过1cm1cm；人工瓣膜不稳定；人工瓣膜不稳定；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复等脓肿导致房室传导阻滞难以恢复等七、七、七、七、预防预防预防预防 有易患因素者，拔牙、扁桃体摘除、胃肠道、泌尿道手术或操作时，有易患因素者，拔牙、扁桃体摘除、胃肠道、泌尿道手术或操作时，应预防性应用抗生素。瓣膜病变或先心者，任何手术豆应使用抗生素应预防性应用抗生素。瓣膜病变或先心者，任何手术豆应使用抗生素3232第三章 高血压的诊治第一节第一节 高血压的合理用药高血压的合理用药一、一、高血压药物分类高血压药物分类 影响血容量的抗高血压药物影响血容量的抗高血压药物-受体阻断剂受体阻断剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEIACEI ARBARB3333利尿药利尿药 早期增加钠水排泄，后期扩张血管平滑肌。早期增加钠水排泄，后期扩张血管平滑肌。分类：保钾、袢利尿剂及噻嗪类分类：保钾、袢利尿剂及噻嗪类 临床应用：轻、中度高血压，尤用于老年人收缩期高血压及心衰伴高临床应用：轻、中度高血压，尤用于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗血压的治疗 不良反应：电解质紊乱，血糖、血脂代谢紊乱不良反应：电解质紊乱，血糖、血脂代谢紊乱-受体阻断剂受体阻断剂 机制：抑制心肌收缩，减慢心率和心脏的传导，使输出量减少机制：抑制心肌收缩，减慢心率和心脏的传导，使输出量减少 常用药物：一代心得安，二代倍他乐克，三代比索洛尔常用药物：一代心得安，二代倍他乐克，三代比索洛尔 临床应用：轻中度高血压，尤其适用于伴有心血管疾病的高血压患者临床应用：轻中度高血压，尤其适用于伴有心血管疾病的高血压患者和伴有心律升快的高血压患者和伴有心律升快的高血压患者 不良反应：禁用于心功能不全、窦缓、重度房室传导阻滞、支气管哮不良反应：禁用于心功能不全、窦缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘患者喘患者3434钙拮抗剂钙拮抗剂 抑制血管平滑肌和心肌钙离子的内流抑制血管平滑肌和心肌钙离子的内流 常用药物：二氢吡啶类（硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平），地尔硫常用药物：二氢吡啶类（硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平），地尔硫卓类（合心爽、硫氮卓酮）卓类（合心爽、硫氮卓酮）临床应用：迅速、稳定，适用于中重度高血压，尤其适用于老年人收临床应用：迅速、稳定，适用于中重度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压和伴有冠心病、心衰、脑血管意外、肾功能不全的高血压缩期高血压和伴有冠心病、心衰、脑血管意外、肾功能不全的高血压 不良反应：短效制剂会引起反射性交感神经兴奋不良反应：短效制剂会引起反射性交感神经兴奋ACEIACEI 机制：抑制缓激酶使缓激肽降解减少，其优点在适用于各型高血压，机制：抑制缓激酶使缓激肽降解减少，其优点在适用于各型高血压，长期应用不易引起水、电解质紊乱，能防止和逆转心肌细胞增生，改长期应用不易引起水、电解质紊乱，能防止和逆转心肌细胞增生，改善生活治疗，降低死亡率善生活治疗，降低死亡率 常用药物：卡托普利、依那普利常用药物：卡托普利、依那普利 临床应用：有靶器官损害的高血压和糖尿病病人尤为合适临床应用：有靶器官损害的高血压和糖尿病病人尤为合适 不良反应：刺激性干咳，胎儿畸形，高血钾，双侧肾动脉狭窄不良反应：刺激性干咳，胎儿畸形，高血钾，双侧肾动脉狭窄 药物的相互作用药物的相互作用3535血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂1.1.作用机制作用机制 通过对血管紧张素通过对血管紧张素受体的阻滞受体的阻滞2.2.临床应用临床应用 与血管紧张素与血管紧张素转化酶抑制剂作用大致相同，同时还有转化酶抑制剂作用大致相同，同时还有促进尿酸排出，缓解痛风的症状促进尿酸排出，缓解痛风的症状.3.3.不良反应不良反应 与血管紧张素与血管紧张素转化酶抑制剂大致相同，但是不引起咳转化酶抑制剂大致相同，但是不引起咳嗽是它的特点嗽是它的特点.高血压治疗的目标及应用方法高血压治疗的目标及应用方法：降低血压至正常水平，防止或减少脑血管及肾脏的并发症，降低病死率降低血压至正常水平，防止或减少脑血管及肾脏的并发症，降低病死率和致残率。和致残率。高血压需要终生治疗。长期服药者突然停药可发生停药综合征。高血压需要终生治疗。长期服药者突然停药可发生停药综合征。药物选择从小剂量，药物选择从小剂量，2-32-3周未能满意，可增加药物剂量或换用其它，必要周未能满意，可增加药物剂量或换用其它，必要时两种或两种以上。时两种或两种以上。按血压波动规律，应在早晨及夜间平稳降压按血压波动规律，应在早晨及夜间平稳降压尽可能使用长效制剂。尽可能使用长效制剂。3636第二节第二节 血压计的正确使用血压计的正确使用步骤步骤 检查血压计检查血压计 核对、解释、询问核对、解释、询问 体位体位 卷袖、露臂、掌向上、肘伸直卷袖、露臂、掌向上、肘伸直 打开血压计，垂直放立打开血压计，垂直放立 驱尽空气驱尽空气 放置听诊器放置听诊器 放气放气 听搏动听搏动 排余气排余气 协助恢复体位协助恢复体位 记录记录3737第四章第四章 急性心梗急救技术的推广应用急性心梗急救技术的推广应用第一节第一节 急性心梗的院前急救和二级预防急性心梗的院前急救和二级预防院前急救院前急救：停止活动停止活动 含服硝酸甘油含服硝酸甘油 及时就诊或呼叫救护车及时就诊或呼叫救护车 接诊医生力争接诊医生力争10-20min10-20min内采集病史并完成心电图内采集病史并完成心电图 对对S-TS-T段抬高患者应在段抬高患者应在30min30min内溶栓，或内溶栓，或90min90min内内PCIPCI 不能因为等待实验室检查延误再灌注时间不能因为等待实验室检查延误再灌注时间3838二级预防二级预防 目的：防止再梗，防止心衰，防止猝死目的：防止再梗，防止心衰，防止猝死 措施措施ABCDEABCDE方案方案 A-A-抗血小板药物、抗血小板药物、ACEIACEI B-B-受体阻滞剂、控制血压受体阻滞剂、控制血压 C-C-降低胆固醇、戒烟降低胆固醇、戒烟 D-D-治疗糖尿病治疗糖尿病 E-E-适量运动适量运动3939第二节第二节 急性胸痛病人的急诊诊治急性胸痛病人的急诊诊治一）一）构建急性心梗诊治网络系统构建急性心梗诊治网络系统1.1.患者本人患者本人2.2.基层医生基层医生3.1203.120急救中心急救中心4.4.救护车救护车5.5.医院急诊室医院急诊室二）二）进入快通道迅速处理的高危病人特点进入快通道迅速处理的高危病人特点1.1.症状：胸痛伴呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩背，复症状：胸痛伴呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、