妊娠期心血管病处理ESC指南解读.ppt

1.2.妊娠妊娠妇妇女正常生理女正常生理变变化化血容量心率心输出量 妊娠（周）妊娠（周）European Heart Journal 2011.32,314731973.妊娠早期收缩压通常下降，舒张压在妊娠中期下降约10mmHg。其原因主要与环前列腺素、NO等激活有关。妊娠末期舒张压通常升高回到妊娠前水平；妊娠会诱导凝血系统激活，纤溶系统活性减弱，血栓事件增加；由于血容量增加，药物治疗剂量可能要相应调整。European Heart Journal 2011.32,31473197妊娠妊娠妇妇女正常生理女正常生理变变化化4.有关心血管有关心血管检查检查的孕期推荐的孕期推荐ECG：大多数妊娠妇女心电图基本正常。常见心电图发现：ST-T改变，QIII,倒置TIII，倒置T V1-2，不要误认为肺栓塞。放射线暴露：对胎儿的损害取决于射线的剂量以及胎儿的大小。如果必须行放射检查，最好妊娠3月后。接受射线当量100mGy,增加胎儿畸形发生。绝大多数放射检查都不会超过这个剂量。European Heart Journal 2011.32,314731975.超声无放射之忧，可反复使用；探测胎儿有无先天性心脏病最佳检查时间是孕1822周。MRI可在超声不能诊断时采用,孕3个月后较安全。CAG或PCI必须时可尽量缩短放射曝光时间以及采取子宫防护措施，首选桡动脉途径，孕中期更安全。肝素4070U/kg。电生理仅被推荐用于药物无效但有血流动力学危害以及不能耐受的心律失常，尽可能采用三维电解剖标测。有关心血管有关心血管检查检查的孕期推荐的孕期推荐European Heart Journal 2011.32,314731976.WHO孕孕妇妇心血管危心血管危险险分分层层危危险险分分层层具体描述I无复杂的、小或轻微的肺动脉狭窄或动脉导管未闭或二尖瓣脱垂；成功修复的单一的缺损（房缺、室缺、动脉导管未闭；肺静脉异位引流）频发的房早、室早、单个II未手术治疗的房缺、室缺修复的Fallot四联征大多数心律失常如阵发性室上速、房颤等7.WHO孕孕妇妇心血管危心血管危险险分分层层危险分层具体描述II-III（取决于个体情况）轻微的左室功能受损肥厚型心肌病马凡氏综合征无主动脉扩张主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45mm修复的主动脉缩窄瓣膜性心脏病（不包括I、IV级描述情况）8.WHO孕孕妇妇心血管危心血管危险险分分层层III机械瓣系统性右心室未修补的紫绀型心脏病其它复杂的先天性心脏病主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45-50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张40-45mm 9.危险分层具体描述IV任何原因的肺动脉高压严重的心室功能不全（LVEF50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张45mm WHO孕孕妇妇心血管危心血管危险险分分层层10.妊娠高血妊娠高血压压妊娠高血妊娠高血压压定定义为义为SBP 140 mmHg SBP 140 mmHg 和（或）和（或）DBP 90 mmHgDBP 90 mmHg（两次（两次测测量），并根据血量），并根据血压压分分为轻为轻度高血度高血压压（140 159/90109 mmHg140 159/90109 mmHg）和重）和重度高血度高血压压（160/110 mmHg 160/110 mmHg）。）。妊娠高血妊娠高血压压包括了以下几种情况：包括了以下几种情况：妊娠前已患高血妊娠前已患高血压压、单纯单纯妊娠期高妊娠期高血血压压、妊娠前高血妊娠前高血压压合并妊娠期高血合并妊娠期高血压压并伴有蛋白尿并伴有蛋白尿，以及，以及未分未分类类的的妊娠高血妊娠高血压压。妊娠合并高血妊娠合并高血压压的患者的患者应检测应检测尿常尿常规规、血常、血常规规、肝功能、血肌、肝功能、血肌酐酐和血和血尿酸，尿酸，2424小小时时尿蛋白，并注意除外嗜尿蛋白，并注意除外嗜铬细铬细胞瘤合并的高血胞瘤合并的高血压压。诊诊断与分断与分类类European Heart Journal 2011.32,3147319711.妊娠高血妊娠高血压压-分分类类妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前高血高血高血高血压压压压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20 周前就周前就发现发现血血压压140/90 mmHg，并，并持持续续到到产产后后42 天以后，常合并蛋白尿。天以后，常合并蛋白尿。妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期高血高血高血高血压压压压因因为为妊娠妊娠导导致的高血致的高血压压合并或不合并蛋白尿；多合并或不合并蛋白尿；多见见于于妊娠妊娠20 周以后，多数于周以后，多数于产产后后42天内天内缓缓解，主要以器官解，主要以器官灌注不良灌注不良为为特点。特点。妊娠前高血妊娠前高血妊娠前高血妊娠前高血压压压压合并妊娠期合并妊娠期合并妊娠期合并妊娠期高血高血高血高血压压压压并伴有蛋白尿并伴有蛋白尿并伴有蛋白尿并伴有蛋白尿定定义为义为妊娠前高血妊娠前高血压压患者在孕患者在孕20周周后血后血压压和尿蛋白和尿蛋白恶恶化化(3g/24 h)。未分未分未分未分类类类类的妊娠高血的妊娠高血的妊娠高血的妊娠高血压压压压孕孕20周后首次周后首次测测量并量并诊诊断断为为高血高血压压；需要在需要在产产后后42天天进进一步一步评评估。估。12.妊娠高血妊娠高血压压-先兆子先兆子痫痫妊娠高血压如果临床合并明显蛋白尿（0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值 30 mg/mmol）则称为先兆子痫，一般发生于孕中期后。先兆子痫发生于5%7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血压的孕妇中发生比例可以高达25%。先兆子痫多见于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。由于60%以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿已经不作为先兆子痫的诊断标准。重症先兆子痫临床表现包括：胸痛、头痛、视觉障碍、HELLP综合征等。European Heart Journal 2011.32,3147319713.妊娠高血妊娠高血压压非非药药物治物治疗疗SBP 140-150mmHg SBP 140-150mmHg 或或DBP DBP 90-99mmHg90-99mmHg，可可选择选择非非药药物治物治疗疗（ICIC）European Heart Journal 2011.32,31473197药药物治物治疗疗血血压压140/90mmHg+140/90mmHg+靶器官靶器官损损害或症害或症（ICIC）血血压压高于高于150/95mmHg150/95mmHg（ICIC）14.降压治疗主要用于预防或治疗重度高血压，以尽量安全延长孕周减少胎儿早产并发症，同时尽量减少胎儿暴露于药物可能的副作用。妊娠期降妊娠期降压药压药物物应应用用15.甲基多巴（methyldopa），是唯一长期随访至儿童期（7.5 年）并证明是安全的降压药物。甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反应为镇静、抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能不良、嗜铬细胞瘤患者禁用。甲基多巴常用剂量为0.25 g，口服，每日23次。妊娠高血妊娠高血压压-预预防和治防和治疗疗European Heart Journal 2011.32,31473197药药物治物治疗疗16.药药物治物治疗疗外周外周肾肾上腺素能受体拮抗上腺素能受体拮抗剂剂 有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率；荟萃分析:-阻滞剂比甲基多巴降压更有效；拉贝洛尔;非选择性的-阻断剂，血管1-受体阻断,对慢性高血压的孕妇口服该药的安全性和有效性与甲基多巴相当；安慰剂对照研究:早发型子痫前期患者使用拉贝洛尔可导致胎儿生长受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇低血压和其他副反应低，优于肼苯哒嗪。17.药药物治物治疗疗钙钙通道阻断通道阻断剂剂对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周水肿、头痛和面部潮。硝苯地平几乎不引起可测量的子宫血流降低有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低血压和胎儿窘迫提倡使用长效制剂18.妊娠高血妊娠高血压压-预预防和治防和治疗疗收缩压高于170 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg 时应急诊处理或住院治疗（IC）。妊高症伴蛋白尿+视觉障碍或凝血异常或胎儿窘迫等，应考虑分娩（IC）。先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油（IC）。重度高血压，推荐拉贝洛尔针或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。妊娠伴高血压应考虑继续使用孕前降压药，除了RAS抑制剂（IIaC）。高血压危象时可以选用硝普钠静脉给药。European Heart Journal 2011.32,31473197药药物治物治疗疗19.妊娠高血妊娠高血压压-预预防和治防和治疗疗由于利尿由于利尿剂剂可能会减少胎可能会减少胎盘盘血流，血流，应应尽量避免使用利尿尽量避免使用利尿剂剂。钙钙拮抗拮抗剂剂如硝苯地平，如硝苯地平，仅仅作作为为高血高血压药压药物治物治疗疗的第二的第二选择选择，仅仅在高血在高血压压急症或出急症或出现现先兆子先兆子痫时应痫时应用。用。静脉静脉应应用硫酸用硫酸镁镁可用于惊厥可用于惊厥发发作和作和预预防，但防，但应应注意硫酸注意硫酸镁镁会会导导致母致母亲亲低血低血压压和胎儿缺氧。和胎儿缺氧。严严重高血重高血压压可以静脉可以静脉应应用美托洛用美托洛尔尔；乌乌拉地拉地尔尔也可以也可以应应用于高血用于高血压压急急症。症。European Heart Journal 2011.32,31473197药药物治物治疗疗20.妊娠期用妊娠期用药药分分级级：A 是适宜是适宜应应用，用，B、C、D 适用性依次适用性依次递递减减常用降常用降压药压药物分物分级级和不良反和不良反应应21.药药物物(FDA(FDA分分级级）和）和 注意事注意事项项或或评评价价 l 推荐药物 甲基多巴(B)药物选择根据NHBPEP工作组；孕早期的用药安全 l 二线药物 拉贝洛 可能导致胎儿生长受限 硝苯地平(C)缓释剂 可能抑制分娩；很少与其他钙通道阻断剂合用 肼苯哒嗪(C)长期应用表明很少有不良事件报道；与抗交感药物联用时有效；可能引起新生儿血小板减少 -受体阻滞剂(C)可能减少子宫胎盘血流；可能降低胎儿对缺氧应激的 反应；早、中孕期开始使用存在胎儿生长受限风险（安替洛尔）氢氯噻嗪(C)对照研究正常血压而不是高血压的孕妇中进行，与甲基多巴和 血管舒张剂联用可减少液体潴留 硝酸异山梨酯 和 硝普钠l禁忌药物 ACE-I和AT1-受体拮抗剂 肾素直接抑制剂 动物试验发现可导致胚胎丢失；孕妇使用后可 能引起先天心脏缺陷、胎儿畸形 22.产产后后 u妊娠高血压产后5 天内血压多恢复正常，但一周后血压再次升高，甲基多巴会引起产后抑郁，应避免产后使用。u所有抗高血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓度很低。u硝苯地平和普奈洛尔在乳汁中的浓度和血液相当，哺乳女性应避免使用。妊娠高血妊娠高血压压的的长长期期预预后后 u发生妊娠高血压和先兆子痫的女性未来发生高血压、卒中和缺血性心脏病的风险明显升高。u妊娠高血压已经明确为女性心血管危险因素，因此分娩后应注意生活方式改善，良好血压控制及代谢指标的控制，以降低未来心血管风险。妊娠高血妊娠高血压压-预预后后European Heart Journal 2011.32,3147319723.在妊娠期间，可能发生各种类型的心律失常，其中早搏和持续性心动过速比较多见。约2044%室上性心动过速患者的在妊娠期症状加重。所有的抗心律失常药物均应默认为对胎儿具有潜在毒性，孕期使用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊，个体化用药。妊娠期心率失常妊娠期心率失常European Heart Journal 2011.32,3147319724.抗凝原则同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1月选用低分子肝素，孕中期至产前1月选用华法林；心室率控制首选-Blocker，或维拉帕米或地高辛；有血流动力学紊乱，首选电复律；目前药物转复房颤在妊娠中资料有限，可考虑伊布利特，胺碘酮不推荐用于转复房颤，其对胎儿有毒性作用。妊娠期心律失常妊娠期心律失常心房心房颤动颤动European Heart Journal 2011.32,3147319725.推推 荐荐分分类类分分级级阵发性室上速的急诊转复首选迷走神经刺激，其次为静脉使用腺苷C任意类型的血流动力学不稳定的心动过速，首先考虑电复律C室上性心动过速的长期治疗推荐,口服地高辛或美托洛尔、普纳洛尔C阵发性室上速急性转复，静脉美托洛尔或普萘洛尔也可选择IIaC阵发性室上速急性转复，维拉帕米也可考虑IIbC阿替洛尔不能使用于任何心律失常C 妊娠期心率失常妊娠期心率失常 阵发阵发性室上速（性室上速（SVT）的）的处处理理European Heart Journal 2011.32,3147319726.推推 荐荐分分类类分分级级无论孕前还是妊娠过程中，有ICD指征均应植入ICDC遗传性长QT综合症，-Blocker妊娠及产褥期均推荐使用C特发性VT长期治疗，推荐口服美托洛尔、普纳洛尔或维拉帕米C对于持续性稳定或者不稳定的室速，首先考虑使用电复律C血流动力学稳定VT急性转复，索他洛尔或普鲁卡因胺可考虑IIaC血流动力学不稳定VT，电转复及上述药物无效，可考虑胺碘酮IIaC射频消融仅在药物无效及不能耐受的VT时选用IIbC 室性心室性心动过动过速（速（VTVT）的）的处处理理European Heart Journal 2011.32,31473197妊娠期心率失常妊娠期心率失常27.心肌病与心衰心肌病与心衰有心内血栓或其他系有心内血栓或其他系统统血栓的孕血栓的孕妇应妇应推荐使用抗凝推荐使用抗凝药药（IAIA）妊娠伴心衰的妊娠伴心衰的药药物治物治疗疗，应应注意一些注意一些药药物的禁忌症（物的禁忌症（IBIB）心衰伴房心衰伴房颤颤，根据妊娠，根据妊娠时时期期选选用用华华法林或低分子肝素（法林或低分子肝素（ICIC）肥厚型心肌病孕肥厚型心肌病孕妇妇分娩前使用分娩前使用-Blockers-Blockers保保护护（IIaCIIaC）肥厚型心肌病伴肥厚型心肌病伴轻轻度以上左室流出道狭窄或室壁厚度度以上左室流出道狭窄或室壁厚度15mm15mm的孕的孕妇妇推荐推荐-Blockers-Blockers预预防急性肺淤血防急性肺淤血 （IIaCIIaC）肥厚型心肌病伴持肥厚型心肌病伴持续续性房性房颤颤，电转电转复首复首选选（IIaCIIaC）围产围产期心肌病期心肌病妇妇女女LVEFLVEF未恢复正常，不能再次妊娠（未恢复正常，不能再次妊娠（IIICIIIC）European Heart Journal 2011.32,3147319728.心瓣膜病心瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄中至重度中至重度MVMV狭窄很狭窄很难难耐受妊娠全耐受妊娠全过过程程所有中至重度所有中至重度MVMV狭窄患者不建狭窄患者不建议议妊娠妊娠建建议议无手无手术术禁忌患者考禁忌患者考虑虑球囊球囊扩张扩张后妊娠（后妊娠（ICIC）有症状患者有症状患者应应限制活限制活动动及使用及使用-blockers-blockers（IBIB）上述治上述治疗疗无效，可考无效，可考虑虑利尿利尿剂剂（IBIB）妊娠伴中至重度妊娠伴中至重度MVMV狭窄狭窄2020周后可考周后可考虑虑球囊球囊扩张扩张。仅仅用于用于NYHA NYHA III/IVIII/IV或肺或肺动动脉脉压压50mmHg50mmHg且且药药物无效物无效 (IIaIIa C C)伴房伴房颤颤、左房血栓或既往有栓塞，推荐抗凝治、左房血栓或既往有栓塞，推荐抗凝治疗疗（ICIC）European Heart Journal 2011.32,3147319729.主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄u所有重度AS有症状或无症状伴左室功能受损或运动试验血压下降的患者不建议妊娠。u建议无手术禁忌患者妊娠前行瓣膜成形术或外科手术。瓣膜反流瓣膜反流u严重主动脉瓣或二尖瓣反流或左室功能受损或心室扩大应妊娠前手术。u有症状的瓣膜反流孕妇推荐药物治疗。速尿、双克、地高辛或-blocker或多巴胺等可根据情况选择使用。心瓣膜病心瓣膜病30.