辅导员谈话记录表.doc

(完整word)辅导员谈话记录表
附件1：
辅导员谈话记录表
时间： 年 月 日
被谈话人姓名

性别

学院
班级

学号

联系电话

有无寄养经历

谈

话

内

容
过往经历:

当前问题：

处理意见：

谈心操作标准选择
学业生活交往

身体健康问题

情绪异常问题

精神健康征兆

分级建议
□红色 □黄色 □蓝色
危机情况
□重度 □轻度
备

注

(可附页）
辅导员签字：

辅导员谈心评估操作标准
项目
具体描述
符合描述打√
学业生活交往
1.该生学业存在问题（学分低或有学业警戒、留级警戒、课业拖欠严重、经常缺课缺勤缺考、伴有网络游戏沉溺等学业不良表现）

2.该生无故地对班级、学校或社团等各项活动均不感兴趣,总是逃避或缺席

3。该生与他人（老师、同学、家长、恋人等）的关系出现严重困难或冲突

4。该生长期或近几周个人卫生状况非常糟糕、毫不在意自身形象

身体健康问题
5。该生有重大的身体健康问题或慢性疾病，经常上医院

6.该生近一个月饮食状况或体重有突出的异常变化（发胖或变瘦）

7。该生近来总是紧张焦虑、睡眠不好、倦容满面、精力不济

情绪异常问题
8。该生最近常有情绪沮丧、自怨自艾、自罪自责等低落表现

9。该生经常流露出无助感、无力感，觉得周围的谁都帮不到他/她

10.该生常常流露出许多关于社会、学校、学业或家庭的怨恨；

11。该生常常流露出自己没有价值，认为自己是多余的，不该来医药等

12。该生无理由地过高自我评价，精力极旺盛，主动大幅度减少睡眠

13.该生无端地极度恐慌害怕，甚至有昏厥或晕倒现象

精神健康征兆
14.该生常觉得别人在对他/她说一些不好的话或在背后议论他/她；

15。该生常无端猜疑别人有针对自己的阴谋,要伤害或利用自己

16.该生最近把一些重大事项或财物委托身边同学,似要远行或离开

17.该生有自伤自残、轻生自杀和攻击伤人的言语或行为尝试

18。该生有行为举止怪异、言语思维离奇、逻辑混乱却不自知

19.该生精神状态异常,无法独立照料自己衣食住行等基本生活

20。该生有其他极端、明显的异常情况，或者特别需要予以关心和帮助(简要说明: ）