神经源性膀胱处理ppt.ppt

神经源性膀胱生理基础 及治疗策略 南京医科大学第一附属医院膀胱和尿道的主要功能1.以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液；以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液；2.规律地排出尿液。规律地排出尿液。n储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。交感和躯体神经）的控制下协调完成。n当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。神经源性膀胱。膀胱控制障碍的病理基础n中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性表现为反射性膀胱。n外周性损伤：骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性表现为真性尿失禁。下尿路解剖 n排尿控制的外周结构n逼尿肌n括约肌n内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈n外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 尿道括约肌n功能性内括约肌和解剖学外括约肌。n内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈n随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。n外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。内括约肌内括约肌-储尿时塌陷-关闭内括约肌-排尿过程变圆-开放外括约肌内环内环外环外环下尿路神经支配n膀胱储尿和排尿控制的神经支配n交感神经n副交感神经n躯体神经n中枢控制下相互协调 副交感神经-支配逼尿肌-排尿n副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。n逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。交感神经-支配逼尿肌-储尿n来自脊髓T11L1,2n发出纤维经腹下神经到达腹下神经节n交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌n末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经n主要由第主要由第24骶神经组成阴部神经骶神经组成阴部神经n支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其，使其收缩并维持其紧张性。紧张性。膀胱的神经支配示意图T11-L2交感交感S2-4副交感副交感阴神经阴神经中枢性排尿反射n脊髓内脊髓内排尿反射初级中枢（脊髓圆锥）接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。n膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。中枢。中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用n脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。抑制作用。n排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。使膀胱完全排空。大脑皮质n（1）额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿）额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。n（2）旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约）旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。n丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。n内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。n基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。n边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。经系统。小脑n（1）维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；）维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；n（2）控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；）控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；n（3）配合脑桥抑制逼尿肌收缩；）配合脑桥抑制逼尿肌收缩；n（4）协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。）协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。脑桥n存在排尿中枢（存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（区）和储尿中枢（L区），具有排尿、储尿两相转区），具有排尿、储尿两相转换的开关机制。换的开关机制。nM区兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛。区兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛。nL区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收缩。区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收缩。脑桥及其以上的神经通路损伤n（1）自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、）自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；中断或延迟排尿的能力减弱；n（2）排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢）排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；肌括约肌失协调；n（3）储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作）储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；用，表现为逼尿肌亢进；n（4）传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。）传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。脊髓n控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和储尿过程的不同作用，将其分为三个中枢：储尿过程的不同作用，将其分为三个中枢：n（1）骶髓逼尿肌中枢：）骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓的副交感中为脊髓的副交感中枢，主要支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。枢，主要支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。n（2）骶髓阴部神经中枢：）骶髓阴部神经中枢：S1-S4脊髓前角为尿道脊髓前角为尿道外括约肌的初级控制中枢，冲动经阴部神经传出，外括约肌的初级控制中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张。张。n（3）胸腰段交感神经中枢：）胸腰段交感神经中枢：T11-L2为脊髓的交感为脊髓的交感中枢，兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道中枢，兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。括约肌收缩。储尿过程n良好的储尿反射是由副交感神经的完全抑制，交感神经及躯体神经的良好的储尿反射是由副交感神经的完全抑制，交感神经及躯体神经的激活来完成的。激活来完成的。n副交感神经的抑制作用机制为：膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入骶副交感神经的抑制作用机制为：膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入骶髓，其中一部分冲动对骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制；另一部分冲动髓，其中一部分冲动对骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制；另一部分冲动从骶髓上传到大脑皮质，当大脑皮质没有发出排尿指令时，大脑经下从骶髓上传到大脑皮质，当大脑皮质没有发出排尿指令时，大脑经下行神经纤维对骶髓逼尿肌中枢也产生抑制。行神经纤维对骶髓逼尿肌中枢也产生抑制。交感神经的激活作用机制n膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入脊髓，上行兴奋脊髓胸腰段的交感膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入脊髓，上行兴奋脊髓胸腰段的交感神经元，发出冲动经腹下神经作用于：神经元，发出冲动经腹下神经作用于：n兴奋逼尿肌的兴奋逼尿肌的受体，松弛逼尿肌，保持膀胱内低压状态；受体，松弛逼尿肌，保持膀胱内低压状态；n兴奋膀胱颈和后尿道的兴奋膀胱颈和后尿道的受体，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；受体，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；n抑制副交感神经的活性。抑制副交感神经的活性。n另外，在储尿过程中，如果大脑没有排尿指令，将加强阴部神经（属另外，在储尿过程中，如果大脑没有排尿指令，将加强阴部神经（属于躯体神经）的兴奋，产生随意性的尿道外括约肌收缩。随着膀胱容于躯体神经）的兴奋，产生随意性的尿道外括约肌收缩。随着膀胱容量的增加，尿道外括约肌的活动也逐步增加。量的增加，尿道外括约肌的活动也逐步增加。排尿过程n在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。n当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质大脑皮质:允许允许&注意力注意力脑干脑干:开关和协调开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维副交感神经纤维:排尿排尿S2-4:阴部神经阴部神经:控制外括约肌控制外括约肌概要n排尿控制的解剖生理基础排尿控制的解剖生理基础n排尿控制障碍的分类和处理原则排尿控制障碍的分类和处理原则膀胱障碍分类n失禁失禁n膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低n流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 n潴留：潴留：n膀胱：逼尿肌反射消失、容量大膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高顺应性高n流出道：高排出压伴低尿流率、内外括约肌协调流出道：高排出压伴低尿流率、内外括约肌协调不良、括约肌过度活跃不良、括约肌过度活跃n失禁失禁+潴留：潴留：n逼尿肌过度兴奋合并尿道括约肌活动下降逼尿肌过度兴奋合并尿道括约肌活动下降 逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁逼尿肌张力异常增高逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常括约肌张力正常副交感兴奋副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤+副交感兴奋副交感兴奋潴留逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力增高括约肌张力增高SCI早期早期交感兴奋交感兴奋副交感抑制副交感抑制潴留逼尿肌张力降低逼尿肌张力降低括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感兴奋+副交感抑制副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重肾脏返流严重交感和副交交感和副交感均兴奋感均兴奋损伤位于T11和S2之间n交感神经控制丧失交感神经控制丧失n副交感神经过度兴奋副交感神经过度兴奋n逼尿肌收缩逼尿肌收缩n尿道括约肌收缩尿道括约肌收缩n膀胱内压增高膀胱内压增高n膀胱容量减少膀胱容量减少n出现急迫性尿失禁出现急迫性尿失禁n导致肾脏返流和损害导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤n下尿路的神经控制全部丧失下尿路的神经控制全部丧失n逼尿肌松弛逼尿肌松弛n尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛n膀胱颈机制存在膀胱颈机制存在n大膀胱大膀胱n尿失禁尿失禁治疗目标n控制或消除感染控制或消除感染n使膀胱贮尿期保持低压并适当排空使膀胱贮尿期保持低压并适当排空n保持或改善膀胱功能保持或改善膀胱功能核心要素保持膀胱低压保持膀胱低压!避免肾脏返流避免肾脏返流!没有感染没有感染+没有漏尿没有漏尿 =安全？安全？失禁型障碍治疗n此型相当于传统分类的部分反射膀胱，尿此型相当于传统分类的部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。经。n治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。（一）一线治疗 1.膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底 肌训练 2.药物治疗：首选药物-M受体拮抗剂 托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁（二）二线治疗 1.肉毒毒素膀胱壁注射 2.膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX其它n外部集尿器外部集尿器n间歇和持续性导尿间歇和持续性导尿n尿流改道术尿流改道术潴留型障碍n相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、部分反射性膀胱，尿流动力学分类胱、部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进合并内、外括约肌协同失调肌反射亢进合并内、外括约肌协同失调或痉挛。或痉挛。n治疗原则：促进膀胱排空。治疗原则：促进膀胱排空。治疗原则n保持规律的排尿保持规律的排尿n减少残余尿量（减少残余尿量（100ml）n避免肾脏返流避免肾脏返流n减少泌尿系感染减少泌尿系感染增加膀胱内压与促进膀胱收缩n药物治疗：拟胆碱能制剂药物治疗：拟胆碱能制剂n康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法n电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激采用经皮电刺激或直肠内刺激减低膀胱出口阻力n解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张除和尿道狭窄修复或扩张n尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞受体阻滞剂，降低膀胱出口压力剂，降低膀胱出口压力n尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术和尿道外括约肌切开术n药物治疗：药物治疗：baclofen，肉毒毒素，肉毒毒素处理策略和流程n对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：（是：（1）恢复膀胱的正常容量；（）恢复膀胱的正常容量；（2）增加膀胱）增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管输尿管返流，保护上尿路；（返流，保护上尿路；（3）减少尿失禁；（）减少尿失禁；（4）恢）恢复控尿能力；（复控尿能力；（5）减少和避免泌尿系感染和结石）减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。形成等并发症。n总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于时间不短于34h，以便从事日常活动，并且夜，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。早期处理策略n因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。期夹闭导尿管。n这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。恢复期的处理策略n进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。进患者达到预期的康复目标。n当患者自解尿量与残余尿量的比值接近当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。时，称为平衡膀胱。n如果连续如果连续1周都达到周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。的比值，即谓膀胱训练成功。膀胱再训练n膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和屏气法和Crede手法）、手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。肛门牵张训练及盆底肌训练。n目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。习惯训练n习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。延时排尿n对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。的排尿间期，无尿失禁发生。排尿意识训练（意念排尿）n适用于留置尿管的患者。每次放尿前适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。膀胱括约肌控制力训练n常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复，重复10次，每日次，每日35次。次。肛门牵拉技术n肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解n促使尿道括约肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解n改善流出道阻力改善流出道阻力排尿反射训练n发现或诱发发现或诱发“触发点触发点”，促进反射性排尿。，促进反射性排尿。n常见常见“触发点触发点”：叩击：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。压阴茎龟头等。n听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率免重叩。击频率50100次次/min，扣击次数，扣击次数100500次。次。n高位高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。患者一般都可以恢复反射性排尿。代偿性排尿训练nValsalva法：患者取坐位，放松腹部身法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。部膨出，增加腹部压力。代偿性排尿训练nCrede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。到肾脏。n现在有人不主张使用现在有人不主张使用水出入量控制训练n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱训练的基础措施。n膀胱安全生理容量膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量，每次饮水量以以450500 ml为宜，以使其后排尿时的为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量左右。每日总尿量1000 ml左右。左右。n饮水和排尿的间隔一般在饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。缩短，反之延长。注意事项n开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。测，避免发生尿潴留。n避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。分，导致尿液返流到肾脏。n膀胱反射出现需要一定的时间积累，因膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。此训练时注意循序渐进。n合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。挛的关系。InterStim骶神经刺激治疗植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急植入电极Thanks!