文书规范.ppt

常用护理文件书写规范杨爱华2017年10月1.什么是护理文件？是指护理人员在医疗、护理活动过程中，通过问诊、查体、检查、化验、护理等临床活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2.2024/5/22 周三护理文件书写原则1、必须符合国务院颁布的医疗事故处理条例、国家卫计委下发的有关法律法规要求。2、符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求。3、符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。4、符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原则。5、符合有利于提高护理质量的原则。6、符合为医疗、护理、教学、科研提供可靠客观资料的原则。7、符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和护理学科发展水平的原则。8、符合有利于科学、规范的护理管理，预防护理差错、事故及纠纷的原则。9、符合方便、快捷，提高工作效率的原则。3.2024/5/22 周三护理文件书写基本要求1、记录客观、真实、准确、及时、完整，无提前或延迟记录。2、眉栏项目填写完整、正确、无漏项，页码连续编排，填写完整。3、时间、行为、位点符合要求，医学术语应用准确。4、页面清洁整齐，无涂改，修改错字划双线。5、记录使用蓝黑水笔，时间采用24小时制，具体到分钟。6、记录人签全名，清晰可辨；实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士审阅、修改并签全名。7、因抢救危重病人不能及时书写护理文书时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、为保持医疗及护理记录的一致性，责任护士应与主管医生多交流，避免引起不必要的误会和纠纷。4.2024/5/22 周三常用的护理文件有哪些？12345 三测单 医嘱单 护理记录单 输液记录单 治疗明细单5.2024/5/22 周三具体书写要求6.三测单填写要点：1、入院、出院、手术、死亡等写在4042之间。24小时计，具体到分钟。2、入院当天须有血压、体重记录，住院期间如无医嘱，则每7天记录一次。不能称体重者，用“平车、卧床”记录。3、出入量记录：跟医嘱一致。7.2024/5/22 周三三测单4、大便记录：无大便记“0”，大便失禁或人工肛门以“”表示。灌肠以“E”表示。如“0/E”表示灌肠一次无排便；“1/E”表示灌肠一次后排便一次；“1-2/E”表示灌肠前有一次排便,灌肠后有2次排便；“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。如2/500表示大便2次，大便量500克。8.2024/5/22 周三三测单5、小便记录：每24小时记录一次。若留置导尿，用“ml/C”表示。尿失禁以“*”表示。6、体温：腋温以“”表示，相邻两次体温之间用蓝线相连。物理降温后，同一纵格内用“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。病人体温低于35，用蓝黑笔在35线下顶格竖写“不升”，前后体温均不升者，2次体温相连。9.2024/5/22 周三三测单7、脉搏：脉搏用“”表示；心率以“”表示，相邻用红线连接。脉搏与体温重叠时，先绘体温，脉搏用“”绘于体温外。脉搏短绌时，心率用“”表示，红线相连，在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。使用心脏起搏器的病人，心率应以“H”表示，相邻两次之间用红线相连。10.2024/5/22 周三三测单8、呼吸：用红笔以阿拉伯数字填写，如每日记录两次以上应上下交错记录，第一次记录在上方。使用呼吸机患者以黑色“R”表示，相邻两次上下记录，第一次记录在上方。11.2024/5/22 周三医嘱单1、临时医嘱必须在规定15分 钟内执行，对急危重病人长期医嘱处置时间不超过30分钟。若对医嘱产生疑问时，应与医生确认再执行。2、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重病人需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行。抢救结束后，要求医生据实补记，执行护士签全名。12.2024/5/22 周三医嘱单3、为同一病人执行两种以上药物过敏试验，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录两种药物过敏试验结果。4、执行输血医嘱时，必须由护士两人认真核对并签全名。13.2024/5/22 周三护理记录单各项目的记录要求:1、意识：每页记录一次2、瞳孔：神经系统疾病按护理级别观察记录。3、T、P、R、BP、SPO2按照护理级别和医嘱记录。4、吸氧方式：按医嘱要求记录。若鼻导管吸氧和呼吸机共存，则在吸氧方式这一栏内注明，并在首次入院记录上写明时间（分别每天几小时）。14.2024/5/22 周三护理记录单5、入量和出量：准确记录。17:00有一次日间小结，第二天08:00进行24小时总结。6、自理能力：入院时根据评估结果填写。有病情变化时及时更改。7、皮肤：入院首次记录据实填写。每日交接班时（09:00、17:30）填写，有皮肤破损的要具体描述伤口、敷料情况，无皮损的记录序号即可。15.2024/5/22 周三护理记录单8、翻身体位：长期卧床的病人每2小时（双点）记录一次。9、置管：入院时根据医嘱记录。住院期间根据医嘱更换或有变化时及时记录。10、护理安全：入院记录时填写，有变化时及时更改。11、护理措施：按医嘱、优质护理级别相关要求在（09:00、21:00）填写。12、指导：入院记录填写，住院期间健康教育、用药指导后及时填写。多写不限。16.2024/5/22 周三护理记录单13、其它：根据医嘱频次填写。（如Qd的在09:00写，Bid的09:00/21:00写）或者根据实际情况记录。吸痰每天记录不少于5次。17.2024/5/22 周三护理记录单14、病情观察及措施：按护理级别及病情观察记录。记录客观、准确、及时、规范、完整，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施得当，有效果评价，具体到小时、分钟。重点记录病人病情的客观动态变化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、睡眠、用药反应等情况。记录签名者必须为我院注册护士。18.2024/5/22 周三护理记录单一级护理：每1小时巡视 记录一次。二级护理：每2小时巡视 一次，10:00 记录生命体征。三级护理：每3小时巡视 一次，10:00 记录生命体征。注意：无论几级护理，病 情变化及时记录。19.2024/5/22 周三输液记录单1、患者输液时建立。2、统一挂在床旁，输液结束后收回。3、不提前或延后，所输液体与记录吻合。4、每日整理，与医嘱一致。20.2024/5/22 周三治疗明细单1、遵医嘱对病人进行治疗并记录。2、记录项目频次与医嘱一致。3、记录内容符合医保要求。4、治疗结束后有病人或家属签名确认。21.2024/5/22 周三住院/出院病历排列顺序住院病历1、体温单（逆序）2、医嘱单（逆序）3、住院病历等相关医疗记录4、化验单5、检查单6、出院记录7、住院病案首页（封面）8、门诊病历9、护理文书（逆序）10、各种告知、沟通、评估、签字单11、临床路径出院病历1、住院病案首页（封面）2、出院记录（顺序）3、入院记录（顺序）4、住院病历等相关医疗记录（顺序）5、检查单（顺序）6、化验单7、医嘱单（顺序）8、体温单（顺序）9、护理文书（顺序）10、各种告知、沟通、评估、签字单11、临床路径12、死亡患者门诊病历22.2024/5/22 周三护理文件排列顺序1、护理记录单2、入院护理评估单3、健康教育计划实施及效果评价表4、预防跌倒及意外事件风险评估单5、压疮风险评估及预防措施表6、压疮观察记录单7、危重病人风险评估及防范措施表8、护理计划单 以上内容来自于新编医院护理质量管理23.2024/5/22 周三 夯实理论基础 提升业务水平 让我们共同努力吧！24.2024/5/22 周三