电力建设工程监理基本表示.doc

电力建设工程
监理基本表式

（2009版）

黑龙江正信建设工程管理有限公司
二O一一年九月
编制与使用说明
1、《电力建设工程监理基本表式（2009版）》其内容涵盖了《电力建设工程监理规范》（DL/5434－2009）》的全部表式，并根据公司现行质量管理制度以及火电工程特点，增加了部分表式。
2、本表式适用公司系统各类火力发电工程、热力工程项目，每个工程项目可根据工程特点，选用其中的表式。
3、本表式共分四大类，即：A类表（承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C类表（设计单位用表）、D类表（通用表）。
4、 监理基本表式编号填写格式要求：
1）表式编号分四部分：
××（单位代号）—××（专业代号）—（×××）（表号）×××（流水号）
如：HY-GL-（A09）001，HY表示黑一；GL表示锅炉专业；A09表示表类号；001为流水号。
5、单位编号规定：
1）肇东华能热力有限公司为ZDRL。
2）黑龙江林业设计研究院为SJ。
3)黑龙江正信建设工程管理有限公司为JL。
4)黑龙江火电一公司为HY。
5)恒泰集团有限公司锦峰分公司为HT。
6)东北电业管理局烟塔工程公司为YT。
7)大连福强钢挡风墙有限公司为FQ。
8)哈尔滨哈锅锅炉容器工程有限责任公司HG。
9)哈尔滨市东光管道安装有限公司（一标）为DG。
10)鞍山大盛管道工程有限公司（二标）为DS。
11)大连德美世创防磨防腐材料工程有限公司（三标）为DM。
6、专业编号：
土建部分为TJ。 水工部分为SG。 暖通部分为NT。 锅炉部分为GL。
电气部分为DQ。 热工部分为RG。 焊接部分为HJ。 化水部分为HS。
除灰部分为CH。 输煤部分为SM。 供水部分为GS。 管道部分为GD。
总交部分为ZJ。 远动部分为YD。 通讯部分为TX。 调试代码为TS。
安全管理为AQ。 技术部分为JS。 质量管理：ZL。 综合管理为ZH。
物资供应为WZ。
流水号用来区分同一种监理表式，统一用三位数字填写，按形成的先后顺序编号，第一份为001，第二份为002，……。
7、表式内容填写总说明：
1) 工程名称：统一为肇东华能热力有限公司。
2) 项目部（施工、监理单位）名称以项目部公章为准。按填写、使用说明要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部的章。
3) 承包单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设单位审查意见采用手写方式。
4) 所有姓名、日期的签署采用手写方式。
5) 项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，但在正页应签署肯定性意见，并说明“具体意见附后”字样。附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖项目监理部章。
8、竣工文件用纸统一为A4（210mmX297mm）幅面70克白色书写纸。页边距原则上统一尺寸为：左侧（装订侧）25mm，右侧15mm，上侧20mm，下侧15mm。文字规格为：标题使用三号加粗宋体字，行距为24磅。正文小四号或五号宋体字，特殊情况（表示内容）可为小五或六号字，行距为20磅，段前、后6磅或0.5行，首行缩进2字符；英文、数字使用Times New Roman体。
9、一式多份文件应全部为原件归档。文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求确定。移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。

目 录

一、A表——承包商（设计、施工、调试）向项目监理部报送的表式
A.1工程开工报审表
A.2工程复工申请表
A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）
A.4方案报审表
A.5分包单位资格报审表
A.5-1分包单位营业文件及基本情况表
A.5-2分包单位现场机构及基本情况表
A.5-3分包单位现场机构及基本情况表
A.6单位资格报审表（试验检测单位/主要材料/构配件及设备供货商）
A.7人员资质报审表
A.8工程控制网测量/线路复测报审表
A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表
A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表
A.11质量验收项目划分报审表
A.12工程材料/构配件/设备报审表
A.13主 要 设 备 开箱申请表
A.14验收申请表
A.15中间交付验收交接表
A.16计划/调整计划报审表
A.17费用索赔申请表
A.18监理工程师通知回复单
A.19工程款支付申请表
A.20工期变更报审表
A.21设备/材料/构配件缺陷通知单
A.22设备/材料缺陷处理报验表
A.23工程竣工报验单
A.24职业安全健康与环境管理体系报审表
A.25质量管理体系报审表
A.26保温工程施工申请表
A.27监理单位现场取样见证单
A.28工艺系统分部试运报审表
A.29进场设备开箱验收单
二、B类表——项目监理部向项目法人（含所属相关单位）及承包商发送的表式
B.1监理工作联系单
B.2监理工程师通知单
B.3工程暂停令
B.4设计文件会检纪要
B.5旁站监理记录
B.6监理文件报审表
B.7工程奖（罚）通知单
B.8额外或紧急工程通知
B.9备忘录
B.10工程项目竣工结算费用审定通知
B.11工程预付款支付凭证
三、C类表（设计单位用表）
C.1图纸交付计划报审表
C.2设计文件报检表
C.3设计变更通知单报检表
四、D类表（通用表）
D.1工程联系单
D.2工程变更申请单

工程开工报审表
表号：A.1
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 黑龙江正信建设工程管理有限公司 项目监理机构
我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。
¨ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
¨ 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；
¨ 施工图已会检；
¨ 技术交底已进行；
¨ 质量验收及评定项目划分表已审核；
¨ 工程控制网测量/线路复测资料已审核；
¨ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
¨ 特殊工种/特种作业人员满足工程需要；
¨ 本工程的施工人力和机械已进场；
¨ 物质、材料准备能满足连续施工的要求；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 分包单位资格审查文件已报审；
¨ 试验（检测）单位资质审查文件已报审；
¨ 上道工序已完工并验收合格； 承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师
日 期
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表:
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。
填写、使用说明：

1、监理部审查确认后，在框内打“√”。
2、项目监理部审查要点：
a) 工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。
3、如开工条件具备，监理意见签署“经核查，开工条件基本具备，同意开工”。

工程复工申请表
表号：A.2
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 黑龙江正信建设工程管理有限公司 项目监理机构
第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附件： 整改自查报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师
日 期
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表:
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。
填写、使用说明：

1、承包单位在接到《工程暂停令》后，针对停工因素，采取整改措施整改完毕后，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报项目监理部。
2、项目监理部审查要点：
a) 整改措施是否有效；
b) 停工因素是否已全部消除；
c) 是否具备复工条件。
3、如停工因素消除，监理意见签署“同意于 年 月 日复工”。
施工组织设计报审表
(项目管理实施规划)
表号：A.3
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 黑龙江正信建设工程管理有限公司 项目监理机构
我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（项目管理实施规划）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师
日 期
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明：

1、施工组织设计（项目管理实施规划）应由施工承包单位项目部组织编制，公司级技术管理部门审核，公司总工批准。文件的编审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。
2、项目监理部应从文件的内容是否完整，施工总进度计划是否满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是否可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程安全文明施工总体策划，是否与施工总进度计划相适应、是否考虑了施工机具、材料之间在空间和时间上的协调；资源供应计划是否与施工总进度计划和施工方案相一致等方面进行审查，提出监理意见。
3、当施工组织设计编制存在重大偏差及明显错误时，可返回施工单位要求重新编制或修改；如无重大问题，监理部可签署审查意见。当内容较多时，可后附页。
方案报审表
表号：A.4
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 黑龙江正信建设工程管理有限公司 项目监理机构
现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师
日 期
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明

1、此表用于常规施工方案的报审。
2、施工承包单位在分部工程动工前，应编制该分部工程主要施工工序的施工方案（措施、作业指导书），并报项目监理部审查，文件的编、审、批人员应符合施工承包单位体系文件相关管理制度的规定。
4、专业监理工程师审查要点：
a) 文件的内容是否完整，编制质量好坏；
b) 该施工方案（措施、作业指导书）制定的施工工艺流程是否合理，施工方法是否得当，是否先进，是否有利于保证工程质量、安全、进度；
c) 安全危险点分析或危险源辨识、环境因素识别是否准确、全面，应对措施是否有效；
d) 质量保证措施是否有效，针对性是否强，是否落实了工程创优措施。
5、监理审签方法及意见同施工组织设计。
分包单位资格报审表
表号：A.5
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 黑龙江正信建设工程管理有限公司 项目监理机构
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审批。
附：1、分包单位资质材料。
2、分包单位业绩资料。
分包工程名称
(部位)
工程量
拟分包工程
合同额
分包工程占全部工程比例

合 计

承包单位（章）：
项目经理
日 期
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师
专业监理工程师
日 期
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表:
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应就拟分包行为向项目监理部报审。
2、分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必须经建设管理单位书面同意。
3、施工承包单位应填分包工程名称(部位)、分包性质（工程分包或劳务分包）、工程量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比。
4、拟分包单位资质及业绩材料包括:
1) 分包单位营业执照、资质等级证书、特殊行业施工有关许可证；
2）法人代表证明书、法人代表授权委托书；
3）安全施工许可证、近三年安全施工记录；
4）企业概况、近三年承担的主要工程及业绩；
5）项目负责人及主要（安全、质量）管理人员、特殊作业人员的资格证、上岗证等证件；
6）保证安全施工的机械（含起重机械安全准用证）、工、器具及安全防护设施、用具的配备；
7）有关安全、质量等管理制度。
5、项目监理部审查要点：
a) 分包单位资质是否合格，是否具备承担分包项目的能力；
b) 分包范围是否符合国家法律法规和工程承包合同约定（或建设管理单位书面同意），以及总承包单位在投标书中的承诺；
c) 确定分包单位后，签订的分包合同、安全协议内容是否全面，是否符合国家法律法规和建设方的有关规定。
6、经审核，分包单位符合要求，可签署监理意见：“经审核，分包单位资质符合要求，可承担相应范围项目施工”。

分包单位营业文件及基本情况表
表号： A.5-1
编号：(小四号字宋体)
工程名称

合同编号

分包（法人）单位全称

企业性质及资质等级证书

营业执照

营业范围

企业法人代表姓名、职称

技术负责人姓名、职称

企业（法人）地址及联系电话

企业（法人）职工总数

专业技术人员总数

其中：高级 人
中级 人
企业主要技术装备：
企业固定资产净值及流动资金

企业主要施工经历：（成立时间、承担过哪些主要工业与民用建筑安装工程、

质量创优情况等）

填报单位（承包单位）：
本表一式四份，由承包单位填报；建设单位、监理单位、承包单位、分包单位各一份。
分包单位现场机构及基本情况表
表号： A.5-2
编号：(小四号字宋体)
工程名称

合同编号

分包（法人）单位现场机构名称

联系电话

拟分包项目名称

结构型式、主要工程量

承包方式
工程项目估价（万元）

项目行政负责人及职称
项目技术负责人及职称

专业技术人员配备情况（附明细表）
工程技术管理人数

其中：高级职称 人，中级职称 人
技经管理人数

其中：高级职称 人，中级职称 人
特殊工种配备情况（人数、姓名、证件号）
1. 电工
2. 电焊工
3. 起重架子工
4. 机械工
5. 其它

填报单位（承包单位）：

项目负责人： 年 月 日
本表一式四份，由承包单位填报；建设单位、监理单位、承包单位、分包单位各一份。
分包单位现场机构及基本情况表
表号： A.5-3
编号：(小四号字宋体)
工程名称

合同编号

主要施工班组配备情况[各班组人数、技工人数、技工等级、班组长姓名、本栏不够填写时可列附表]：
现场机械配备情况（包括规格、数量、功率、完好情况等）
现场机构（单位）施工经历（本栏不够填写时可列附表）
现场质量体系情况
现场安全体系情况

分包单位（盖章） 项目负责人（盖章） 年 月 日
填报单位（承包单位）：

项目负责人： 年 月 日
本表一式四份，由承包单位填报；建设单位、监理单位、承包单位、分包单位各一份。
单位资格报审表
（试验检测单位/主要材料/构配件及设备供货商）
表号：A.6
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 黑龙江正信建设工程管理有限公司 项目监理机构
经我方审查， 单位可以提供工程需要的 ，请予以审批。
附件：
¨ 本工程的试验项目及其要求。
¨ 试验室的资质证明文件。
（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）
¨ 供货商的资质证明文件。
（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）

承包单位（章）：
项目经理
日 期
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师
专业监理工程师
日 期
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表:
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应就拟委托试验的单位向项目监理部报审，附本工程的试验项目及其要求，拟委托试验室的资质等级及其试验范围、法定计量部门对该试验室试验设备出具的计量检定证明、试验人员的资格证书。
2、项目监理部审查要点：
a) 拟委托的试验单位资质等级是否符合建设管理单位的要求，是否通过计量认 证；
b) 试验资质范围是否包括拟委托试验的项目；
c) 试验设备计量检定证明。
3、试验单位具备相应资质等级，监理签署意见：“经核查，该试验室可承担××项目试验”。
人员资质报审表
表号：A.7
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 黑龙江正信建设工程管理有限公司 项目监理机构
现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及资格证书，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：相关资格证件。

承包单位（章）：
项目经理
日 期
姓 名
岗位/工种
证件名称
证件编号
发证单位
有效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师
日 期
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工或相关工作开展前，应将特殊工种/特殊作业人员名单及上岗资格证书报项目监理部查验。
2、施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。
3、当表填不下时，表应全部后附。
4、项目监理部审查要点：
1）特殊工种/特殊作业人员的数量是否满足工程施工需要；
2）特殊工种/特殊作业人员的资格证书是否有效。
5、当资质证件有效，监理部审查意见可填“经核查，所有证件有效，可从事相应特种作业”。

工程控制网测量/线路复测报审表
表号：A.8
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 黑龙江正信建设工程管理有限公司 项目监理机构
现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。
附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。

承包单位（章）：
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明

１、 施工承包单位在工程开工前，应将控制网测量/复测的结果向项目监理部报审。
2、 专业监理工程师应审查测量结果是否符合设计及规范要求。
3、核查合符要求，监理意见可签“经核查，符合要求”。

主要施工机械/工器具/安全用具报审表
表号：A.9
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编 号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

附件：相关检验证明文件

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。
填写、使用说明

1、 施工承包单位在进行开工准备时，或拟补充进场主要施工机械或工器具或安全用具时，应将机械、工器具、安全用具的清单及检验、试验报告、安全准用证等报项目监理部查验。
2、施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。
3、项目监理部审查要点：
a) 主要施工机械设备/工器具/安全用具的数量、规格、型号是否满足施工组织设计（项目管理实施规划）及本阶段工程施工需要；
b) 机械设备定检报告是否合格，起重机械的安全准用证是否符合要求；
c) 安全用具的试验报告是否合格。
４、 当表填不下时，表应全部后附。
５、 核查合格，监理可签“经核查，施工机械/工器具/安全用具符合要求，同意使用”。

主要测量计量器具/试验设备检验报审表
表号：A.10
工程名称：肇东华能集中供热工程 编号：
致： 项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：测量、计量器具检验证明材料

承包单位（章）：
项目经理 ：
日 期：
器具名称
编 号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）
专业监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。
填写、使用说明

1、 施工承包单位在进行工程开工或相关工作开展前，应将主要测量、计量器具的清单及其定检合格证明文件报项目监理部查验。
2、施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。
3、当表填不下时，表应全部后附。
4、项目监理部审查要点：
a) 测量、计量器具的种类、数量、精度是否满足工程施工需要；
b) 仪器的定检合格证明文件是否有效，仪器备是否在定检周期内。
5、经核查合符要求，监理意见可签：“经核查，所报测量、计量器具合格有效，同意使用”。

质量验收项目划分报审表
表号：A.11
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。
附件： 工程质量验收及评定项目划分表。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应对承包范围内的工程按检验批、分项、分部、单位工程进行施工质量验收项目进行划分，并将划分表报项目监理部审查。
2、施工承包单位应结合各分部、分项、检验批的工程施工特点，明确划分原则并确定质量控制（W、H、S）点。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 施工质量验收及工程类别划分是否准确、合理、全面；
b) W、H、S点的设置是否有利于控制工程施工质量；
c) 施工单位验收责任是否落实。
4、监理核查符合要求后，可签意见“同意按该划分表进行检查验收”。
工程材料/构配件/设备报审表
表号：A.12
工程名称： 编号：
致 项目监理机构
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
4、复试报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构、承包单位各一份。

填写、使用说明
1、 本表式用于工程的材料、构配件、设备质量通用报审。使用时，表头不做修改，填写内容中将材料/构配件/设备任选一并打“√”。
2、 施工承包单位应在主要材料、构配件/设备进场后，将有关质量证明文件报项目监理部审查。在附件中先列清单（格式附后），后附出厂报告、合格证、复试报告等资料。
3、 主要材料、构配件的范围以设计文件中的相关说明为准。
4、 对材料、构配件的描述应说明材料的名称、型号或规格、产地（生产厂家）、批号等唯一性标识要素。
5、 质量证明文件一般包括产品出厂合格证、检验合格证、试验报告等。
6、 项目监理部除进行文件审查外，还应对实物质量进行验收。
7、 对于有复试要求的材料或构配件，施工承包单位应在材料或构配件进场，将有关质量证明文件报项目监理部审查合格后，按有关规定，在现场经监理工程师见证，进行取样送试，并在试验合格后将试验报告报项目监理部查验。
8、 项目监理部审查或验收不合格，应要求施工承包单位立即将不合格产品清出工地现场。
9、 项目监理部意见审核要点：
a) 试验结果是否合格或满足规范标准及设计要求，如符合，准许进场或同意使用，在符合、准许进场及同意使用处打“√”。否则，在否定处打“√”。
b) 试验报告版面质量是否符合归档要求。

主要材料/构配件/设备进场清单
名 称
型号或规格
生产厂家
或产地
进场数量
单位
出厂报告
编 号
复试报告编号
备注

主 要 设 备 开箱申请表
表号：A.13
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现计划于 年 月 日在 地点对进场的 设备进行开箱检查验收，请予以安排。
附件：拟开箱设备清单

承包单位（章）：
项目经理:
日 期:
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师:
日 期:
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位，项目监理