肾内科诊疗思路-PPT.ppt

肾内科常规诊疗思路蛋白尿原发？继发？蛋白尿定性、定量病因肾穿刺治疗尿常规尿常规尿蛋白定量尿蛋白定量尿肾功？尿肾功？尿液生化？尿液生化？尿红细胞位相尿红细胞位相尿尿ACR1、常规：血常规、常规：血常规、ESR、肝功、肾功、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、电解质、血糖、血脂、HbA1C、粪便、粪便常规常规2、免疫学：、免疫学：ANA、ds-DNA、补体、补体C3、C4、ENA系列、系列、Ig、血、尿轻链、血、尿轻链、血、尿免疫固定电泳、血、尿免疫固定电泳、IgG4、抗、抗PLA2R、ASO、RF、CRP、抗心磷脂抗体、尿、抗心磷脂抗体、尿B-J蛋白、蛋白、ANCA、抗、抗GBM、PTH、SF？3、肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇、肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科科4、入院五项、入院五项5、胃肠镜、胸片、胃肠镜、胸片凝血常规凝血常规血型血型腹部超声腹部超声心电图心电图甲功五项甲功五项PCTT细胞亚群细胞亚群基因检测基因检测蛋白尿 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、ACR、尿轻链、尿轻链、尿免疫固定电泳、尿肾功？尿液生、尿免疫固定电泳、尿肾功？尿液生 化？尿化？尿B-J蛋白蛋白 粪便常规粪便常规 血液：血液：常规：血常规、常规：血常规、ESR、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、入院五项、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、入院五项 （HBV-DNA）、凝血常规、血型、甲功）、凝血常规、血型、甲功五项、五项、HbA1C？免疫学：免疫学：ANA、ds-DNA、补体、补体C3C4、ENA系列、系列、Ig、血轻链、血轻链、血免疫固定电泳、血免疫固定电泳、IgG4、抗、抗PLA2R、ASO、RF、CRP、抗心磷脂抗体、抗心磷脂抗体、ANCA、抗、抗GBM、PTH、SF？PCT、T细胞亚群、基因检测细胞亚群、基因检测 肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科 检查：腹部超声、心电图、胸片、胃肠镜检查：腹部超声、心电图、胸片、胃肠镜尿生化标记物尿生化标记物近年来，尿中许多生化标记物作为肾脏早期器质性损害的标志，被广泛用于临床肾脏疾病的检测。肾小球尿生化标记物肾小管尿生化标志物尿转铁蛋白尿免疫球蛋白尿2-巨球蛋白尿2-微球蛋白尿NAG尿1-微球蛋白尿视黄醇结合蛋白尿NGAL尿白蛋白尿纤维蛋白原降解产物肾小球尿液标志物肾小球尿液标志物肾小球尿生化标记物尿微量白蛋白MA是早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白，同时也是心血管疾病和肾脏疾病紧张的独立风险因子。尿转铁蛋白TRU是肾小球电荷屏障损伤的敏感标志物尿免疫球蛋白GIgG是肾小球机械屏障损伤的标志蛋白尿免疫球蛋白A增高见于IgA肾病，重症肾病综合征，Berger病尿免疫球蛋白M增高的类型来帮助鉴别诊断肾小球疾病的种类尿1酸性糖蛋白能较MA早期预测及诊断慢性肾病，较MA更为特异及敏感。尿2巨球蛋白增高见于非选择性蛋白尿尿纤维蛋白原降解产物连续监测尿FDP有助于肾小球疾病分类补体C3有助于鉴别肾小球疾病的类型肾小管生化标记物肾小管生化标记物具体项目临床意义尿1-mG肾小管重吸收功能损伤指标，是早期肾小管损伤的标志蛋白尿2-mG反应近端肾小管损伤程度，是评价近端肾小管功能的特异指标尿RBP可早期发现肾小管间质损害及受损程度，对诊断鉴别诊断各种肾脏疾病小管间质受损及受损程度具有重要的应用价值。尿胱抑素C尿胱抑素C浓度增加反映肾小管的损害,是肾小管功能障碍的一个敏感指标。尿NAG（溶酶体酶）肾小管细胞损伤指标，其水平上升常见于感染、药物、中毒及排异尿NGAL急性肾损伤标志蛋白尿轻链KAPA、LAM（单一免疫球蛋白轻链）多发性骨髓瘤（MM）的诊断、鉴别诊断敏感和特异性指标。早期糖尿病肾病肾小管损伤早期、临床价值近似于1-mG，蛋白尿严重程度与肾功能下降速率显著相关蛋白尿严重程度与肾功能下降速率显著相关对MDRD研究数据的分析显示-CKD患者的蛋白尿水平直接影响其肾小球滤过率的下降速度.-蛋白尿越严重，肾功能下降越快!Klahr et al.N Engl J Med 1994;330(13):877-84 CKD5期病因检查：意义?治疗：贫血：粪便分析、血常规、网织红细胞计数、铁蛋白、铁测定、转铁蛋白、叶酸、维生素B12、BNP、血型 钙磷代谢：电解质、PTH、肝功 常规：尿常规、肾功、血糖、血脂 透析：入院五项、凝血常规、病毒PCR 检查：心电图、胸片、腹部侧位片、UCG有有有无肾衰竭病史有无肾衰竭病史AKI无无CKD or AonC肾脏大小肾脏大小不知道不知道CKD多囊肾、糖尿病多囊肾、糖尿病肾病早期、淀粉肾病早期、淀粉样变、肿瘤肾浸样变、肿瘤肾浸润、润、AKI大大小小指甲肌酐高指甲肌酐高不确定不确定AKICKD高高不高不高参考参考Hb,Ca，P等等正常正常鉴别鉴别 AKI/CKD AKI/CKD 各项指标的应用各项指标的应用急诊肾活检急诊肾活检不确定不确定密切观察密切观察符合符合ARF肾前性肾 性肾后性有效循环血量的绝对减少 出血 容量减少血容量的相对不足(动脉容量不足）充血性心力衰竭 失代偿期肝硬化肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常 非甾体抗炎药 肾动脉狭窄或充血性心 力衰竭患者使用ACEI或 血管紧张素II受体拮抗剂血管性 血管炎 恶性高血压急性肾小球肾炎 感染后肾小球肾炎 抗肾小球基底膜抗 体导致的疾病急性间质性肾炎 药物相关性急性肾小管坏死尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性:抗生素造影剂顺铂内源性肾小管内的色素（血红蛋白尿，肌红蛋白尿）肾小管内的蛋白质（骨髓瘤）肾小管内的晶体（尿酸，草酸）急性肾损伤的病因Lameire N,et al.Acute renal failure(review).Lancet.2005;365:417-30.AKI急、慢性病因肾穿刺治疗尿常规尿常规尿蛋白定量尿蛋白定量尿肾功尿肾功尿液生化尿液生化尿红细胞位相尿红细胞位相肾脏肾脏B超超1、常规：血常规、网织红细胞计数、外、常规：血常规、网织红细胞计数、外周血破碎红细胞形态、周血破碎红细胞形态、ESR、肝功、肾功、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶、电解质、血糖、血脂、心肌酶、HbA1C、粪便常规、流行性出血热抗体、粪便常规、流行性出血热抗体、RASS、皮质醇皮质醇2、免疫学：、免疫学：ANCA、抗、抗GBM、ANA、ds-DNA、补体、补体C3、C4、ENA系列、系列、Ig、血、血、尿轻链尿轻链、血、尿免疫固定电泳、血、尿免疫固定电泳、IgG4、ASO、RF、CRP、PTH、SF 3、肿瘤：消化道、呼吸道、妇科、肿瘤：消化道、呼吸道、妇科4、泌尿系、泌尿系B超、胸片、眼底检查超、胸片、眼底检查凝血常规凝血常规血型血型腹部超声腹部超声心电图心电图入院五项入院五项甲功五项甲功五项PCTT细胞亚群细胞亚群AKI 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、尿轻链尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、尿轻链、尿免疫固定电泳、尿肾功、尿液生化、尿免疫固定电泳、尿肾功、尿液生化 粪便常规粪便常规 血液：血液：常规：血常规、网织红细胞计数、外周血破碎红细胞形态、心肌酶、常规：血常规、网织红细胞计数、外周血破碎红细胞形态、心肌酶、ESR、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、入院五项入院五项 、病毒、病毒PCR、凝血常规、血型、甲功五项、凝血常规、血型、甲功五项、HbA1C、RASS、流行性出血热抗体、流行性出血热抗体 免疫学：免疫学：ANCA、抗、抗GBM、ANA、ds-DNA、补体、补体C3C4、ENA系列、系列、Ig、血轻链、血轻链、血免疫固定电泳、血免疫固定电泳、IgG4、ASO、RF、CRP、PTH、SF、PCT、T细胞亚群细胞亚群 肿瘤：消化道、呼吸道、妇科肿瘤：消化道、呼吸道、妇科 检查：腹部超声、心电图、胸片、眼底检查检查：腹部超声、心电图、胸片、眼底检查病因与临床表现水水肿肿心源性肾源性肝源性内分泌营养不良性特发性药物性淋巴性静脉性结缔组织性变态反应性功能性右心衰下垂部位对称凹陷性尿液高血压肾功损害肝硬化门脉高压甲减垂体瘤肾上腺增生占位ACTH分泌过多SIADH 低蛋白血症维生素缺乏主要女性，内分泌失调，站立有关立卧位水试验CCB激素胰岛素甘草原发性继发性（丹毒、丝虫病、淋巴结清扫）深静脉血栓静脉瓣功能不全SLE皮肌炎硬皮病血清病注射动物血清高温肥胖长时站立间脑综合征病因与临床表现水水肿肿心源性肾源性肝源性内分泌营养不良性特发性药物性淋巴性静脉性结缔组织性变态反应性功能性右心衰下垂部位对称凹陷性尿液高血压肾功损害肝硬化门脉高压甲减垂体瘤肾上腺增生占位ACTH分泌过多SIADH 低蛋白血症维生素缺乏主要女性，内分泌失调，站立有关立卧位水试验CCB激素胰岛素甘草原发性继发性（丹毒、丝虫病、淋巴结清扫）深静脉血栓静脉瓣功能不全SLE皮肌炎硬皮病血清病注射动物血清高温肥胖长时站立间脑综合征