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肌骨超声2017 整骨急创n在过去，肌肉和骨骼相关疾病的诊断，一般要通过CT、MRI检查来辅助诊断。n但是，“肌骨超声”出现后，就打开了更准确诊断肌肉和骨骼相关疾病的“新天地”。所谓“肌骨超声”，常规超声诊断设备，通过专用高频超声探头（12-5 MHz、18-5 MHz）对人体肌肉、软组织及骨骼病变等疾病进行明确诊断的超声检查方法。肌骨超声包括了肌肉肌腱关节韧带神经干及周围软组织的超声检查n相比传统的检查方法，如X线、CT、MRI（核磁共振）等，“肌骨超声”除具有无创、无辐射、无禁忌症、廉价等诸多优势之外，还具有能够对肌肉、肌腱的运动进行实时动态观察的独特优势，尤其是高频超声探头的应用，细微分辨率的显著提高，能清晰显示肌肉、肌腱、韧带、神经等组织病变，可以和CT、MRI媲美并互补，甚至可以提供其他影像学检查无法得到的重要诊断信息。肌肉超声检查的优点(1)nX线评价肌肉创伤方面价值不大nCT也不能很清楚区分肌肉的各层结构nMRI适合于评价肌肉的病变，但是它不能实时动态检查n价格的因素也限制了MRI在肌肉病变诊断中的应用。肌肉超声检查的优点(2)n肌肉超声可以提供MRI所得到的所有信息n实时超声检查更能获得肌肉收缩与舒张的动态图像n因而有其优越性，超声简便易行，价格低廉。n在对损害康复的随访中更有实用性，连续的超声检查可以评价恢复的程度和阶段，降低重复损伤。探头凸阵探头凸阵探头线阵探头线阵探头腔体探头腔体探头高频线阵高频线阵一般常见的一般常见的B B超探头超探头 1 1、凸阵探头、凸阵探头 3.5MHz3.5MHz 2 2、线阵探头、线阵探头 3.5MHz3.5MHz 3 3、高频线阵、高频线阵 7.5MHz7.5MHz 4 4、腔体探头、腔体探头 6.5MHz6.5MHz 5 5、心脏探头、心脏探头 3.2MHz3.2MHz 6 6、相控阵探头、相控阵探头 3.0MHz3.0MHz 7、三维探头、三维探头 3.5MHzMHz 常见扫描图形常见扫描图形线阵式线阵式凸阵式凸阵式扇形式扇形式检查技术n患者无需特殊准备n基本原则是肌肉处于轻度紧张位n高频线阵探头n肌肉扫查开始的时候，不要加压，进行全面扫查后再逐级加压。n首先探头在肌肉长轴方向开始动态检查，确定异常部位后，将探头旋转90，在横断面扫查。检查技术n肌肉是较大的器官，有些跨越两个以上关节。n肌肉撕裂为长纺锤状损害。n完全断裂者，肌肉断端可以回缩10cm以上n由于这些因素，所以线阵探头是最适合的n检查多用7.5MHz线阵探头n肥胖患者需要用5MHz探头。超声触诊n与胸疼和腹疼不同，由于肌肉损伤引起的疼痛常定位明确，所以检查首先应寻找疼痛最明显的部位，这个技术称超声触诊。n患者可以直接指出有症状的部位或提醒医生在皮肤上标记出特殊的感兴趣区，然后用探头以一般的压力对标记区进行系统检查。n检查过程中用力的程度应尽可能一致。肌肉是动态结构n肌肉是动态结构，所以不能只进行静态显像检查n实时超声能进行动态条件下的肌肉结构检查n肌肉的辨别是根据位置起点，附着点和功能，这些在超声观察中很容易确定。检查方法n检查开始时探头放置与肌肉长轴一致进行超声触诊。n确定异常区域后，在肌肉放松和等长收缩时分别成像，然后探头转动90度横切，重复上述过程，对比观察无症状侧使异常部位的检查更容易。正常肌肉超声解剖n肌肉：肌腹、肌腱和腱膜组成n肌腹：由若干肌束组成，被肌束膜和肌外膜包裹，有收缩能力。n肌腱：连接骨头和肌肉的一种索状或膜状致密结缔组织，无收缩能力。n韧带：存在于人体关节处，是连接骨头和骨头的致密纤维结缔组织束，作用是加强关节的稳定性，限制其过度运动。第一节 肌肉 肌肉由肌纤维构成肌肉由肌纤维构成 肌内膜：肌纤维外包裹一层薄的结缔组织膜。肌内膜：肌纤维外包裹一层薄的结缔组织膜。肌束膜：多条肌肉纤维构成一束肌肉，外由结缔组织包绕。肌束膜：多条肌肉纤维构成一束肌肉，外由结缔组织包绕。肌外膜：多个肌束又构成整块肌肉，其外包绕肌外膜肌外膜：多个肌束又构成整块肌肉，其外包绕肌外膜 肌间隔：相邻的肌肉之间，由筋膜分隔，称肌间隔肌间隔：相邻的肌肉之间，由筋膜分隔，称肌间隔 正常肌肉超声解剖正常肌肉超声解剖n各个骨骼肌的纤维都由肌内膜包裹，肌肉纤维聚集成束装，被肌束膜包裹n肌内膜、肌束膜是由结缔组织血管神经和脂肪组织组成的n整块肌肉周围致密的结缔组织鞘称作肌外膜n室筋膜可以把单块的肌肉或肌肉群分开。简介皮肤：均匀一致的高回声皮肤：均匀一致的高回声皮下组织：均匀分布的低回声脂肪组织皮下组织：均匀分布的低回声脂肪组织血管：呈管状无回声区，动脉管壁层次清晰，静脉可压闭。血管：呈管状无回声区，动脉管壁层次清晰，静脉可压闭。肌肉：很多肌束及外周束膜、外膜、间隔和薄层纤维脂肪组织组成，超声肌肉：很多肌束及外周束膜、外膜、间隔和薄层纤维脂肪组织组成，超声表现为中低回声，肌腱为线状或条状高回声，纵切时呈平行有序的羽状或表现为中低回声，肌腱为线状或条状高回声，纵切时呈平行有序的羽状或梭形，带状回声，短轴呈圆形或椭圆形，断面为多数点状强回声间杂有少梭形，带状回声，短轴呈圆形或椭圆形，断面为多数点状强回声间杂有少许点状低回声。肌腱纵切面肌腱中央呈束带紧密排列的纤维状高回声，外许点状低回声。肌腱纵切面肌腱中央呈束带紧密排列的纤维状高回声，外周由两条光滑的线样高回声包绕，横切面呈均匀高回声。由于肌肉及肌腱周由两条光滑的线样高回声包绕，横切面呈均匀高回声。由于肌肉及肌腱为镜面反射体，超声束不与其垂直时，会形成回声减低。为镜面反射体，超声束不与其垂直时，会形成回声减低。神经：横切面椭圆形多发类圆形低回声，周围包绕强回声呈筛网状强回声神经：横切面椭圆形多发类圆形低回声，周围包绕强回声呈筛网状强回声结构，纵切面：多发平行的低回声束（神经纤维束），其内见不连续的强结构，纵切面：多发平行的低回声束（神经纤维束），其内见不连续的强回声分隔（神经束膜）。回声分隔（神经束膜）。骨质：纵切面呈连续光滑完整的线样强回声，后半声影，内部结构及远场骨质：纵切面呈连续光滑完整的线样强回声，后半声影，内部结构及远场皮质不能显示，短轴呈弧形强回声，后半声影。皮质不能显示，短轴呈弧形强回声，后半声影。关节：均匀低回声，纤维软骨：稍高回声关节：均匀低回声，纤维软骨：稍高回声 关节囊：束带状高回声关节囊：束带状高回声 ，关节，关节腔：无回声腔：无回声 区，关节周围韧带：带状均匀高回声。区，关节周围韧带：带状均匀高回声。肌肉损伤：局部肌纤维回声紊乱，出现模糊的小片状低回声区。中重度撕肌肉损伤：局部肌纤维回声紊乱，出现模糊的小片状低回声区。中重度撕裂表现为肌纤维连续性中断。裂表现为肌纤维连续性中断。骨化性肌炎：损伤肌肉部位肿块回声，肿块内部有带状、片状钙化区。骨化性肌炎：损伤肌肉部位肿块回声，肿块内部有带状、片状钙化区。骨折：相应骨皮质或软骨表面连续性中断，周边软组织水肿。骨折：相应骨皮质或软骨表面连续性中断，周边软组织水肿。关节积液：相应关节间隙暗区增多，暗区可程无回声，低回声。关节积液：相应关节间隙暗区增多，暗区可程无回声，低回声。滑膜增生：相应关节间隙出现结节样，绒毛样，条状样低回声。急性期内滑膜增生：相应关节间隙出现结节样，绒毛样，条状样低回声。急性期内部可探及血流信号。部可探及血流信号。正常超声表现n1、正常的肌束声像图上呈低回声，肌束膜、肌外膜和肌间隔均呈强回声。小腿后群肌长轴声像图：肌肉纤维为低回声，内可见强小腿后群肌长轴声像图：肌肉纤维为低回声，内可见强回声的肌束膜（红箭头），外有肌外膜和肌间隔（绿箭回声的肌束膜（红箭头），外有肌外膜和肌间隔（绿箭头）头）长轴长轴切面：肌肉，通常为低回声，内部切面：肌肉，通常为低回声，内部 呈羽毛状结构，肌束为低回声。呈羽毛状结构，肌束为低回声。长轴切面：肌肉：通常为低回声，内部呈羽毛状长轴切面：肌肉：通常为低回声，内部呈羽毛状结构，肌束为低回声。结构，肌束为低回声。n短轴切面：低回声背景上的均匀分布短轴切面：低回声背景上的均匀分布的点状高回声，这是肌束膜和肌外膜的点状高回声，这是肌束膜和肌外膜的横断面回声的横断面回声肌肉损伤引起的肌肉损伤引起的疼痛易于定位，疼痛易于定位，超声检查时重点超声检查时重点放在疼痛区，探放在疼痛区，探头轻压指定区域头轻压指定区域进行扫查，称之进行扫查，称之为为“超声触诊超声触诊”肌肉损伤肌肉损伤分为：肌肉损伤分为：直接伤：直接伤见于接触性运动、车祸或锐器伤直接伤：直接伤见于接触性运动、车祸或锐器伤间接伤：大部分由牵拉所致，多发生于跨越两个关节的肌肉，间接伤：大部分由牵拉所致，多发生于跨越两个关节的肌肉，下肢最长受累下肢最长受累肌肉断裂的超声特征性表现为有粗糙边界的不规则的腔，新鲜出血为粗大点状回声可见飘动。大约在8-72小时，则变为无回声。n随后的检查超声可观察愈合过程n即有回声的组织从外周向中心延续n斑痕组织表现为强回声n有声影出现者应考虑骨化性肌炎肌肉很轻的拉伤，临床称为筋膜伤，影像检查未见肌肉肌肉很轻的拉伤，临床称为筋膜伤，影像检查未见肌肉撕裂和血肿，仅发现局部线状高回声减少或不均匀。撕裂和血肿，仅发现局部线状高回声减少或不均匀。肌肉挫伤伴肌肌肉挫伤伴肌内血肿的基础内血肿的基础上发生间质细上发生间质细胞的增生性反胞的增生性反应、钙盐沉积，应、钙盐沉积，而后导致异位而后导致异位骨化，称为骨骨化，称为骨化肌炎化肌炎第二节 肌 腱 n肌腱：肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的纤维组织束，由平行致密的胶原纤维构成。n主要功能是将肌肉收缩产生的应力通过止点传递到骨骼而产生运动。肱三头肌腱肱三头肌腱肌肉腱膜向远端延续形成的带状强回声，内见平行排列纤维结构跟腱跟腱检查适应症n1、外伤及运动所致肌腱急性肿胀、撕裂及 断裂。n2、慢性肌腱病：包括钙化性肌腱炎n3、其他如类风湿、痛风等导致的肌腱病变的诊断及治疗后复查肌腱正常超声表现肌腱正常超声表现肌腱整体回声强度高于肌肉肌腱整体回声强度高于肌肉 长轴切面，条索样结构，内有多个相互平行的强回声线长轴切面，条索样结构，内有多个相互平行的强回声线髌上囊正常液深少于髌上囊正常液深少于2mm常见肌腱损伤（一）跟腱损伤（1）概述 跟腱是人体最大的肌腱，由腓肠肌内、外侧头和比目鱼肌三块肌肉延续而成，远端止于跟骨后方。急性损伤多因踝关节过伸位时，其张力超过跟腱承受极限，导致跟腱部分或完全撕裂。2、超声表现n1、轻度拉伤跟腱增厚，前后径大于6mm，腱纤维仍清晰。n2、急性撕裂时腱内出现无回声纤维缺损，多为纵形撕裂。n3、完全断裂时，跟腱纤维完全中断，裂口内可见积血，呈无回声区。部分撕裂部分撕裂（二）肩袖损伤n肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌 和肩胛下肌四块肌肉及肌腱构成n肩袖损伤是最常见的肩关节病变，主要好发于冈上肌腱（80）超声表现超声表现n肩袖撕裂共同表现：肌腱内出现低回声区。肩袖撕裂共同表现：肌腱内出现低回声区。n（1）根据撕裂累及的厚度可分）根据撕裂累及的厚度可分 为部分撕裂和全层撕裂。为部分撕裂和全层撕裂。n（2）根据裂口的宽度分为部分撕裂和全宽撕裂n（3）根据裂口的前后径分为小、大和巨大撕裂。wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwnA.右侧冈上肌腱内部撕裂，短轴切面显示冈上肌腱增厚，内可见线性撕裂伴积液（箭头），关节软骨正常（短箭头）。nB.左侧冈上肌腱关节附着处部分撕裂，超声长轴切面可见80%肌腱部分撕裂（短箭头）nA.跟腱完全撕裂，超声纵切面显示跟腱连续性中断，可见回缩的断端（长箭头），血肿（短箭头），跟腱周围脂肪组织（*）疝入断端。nB.跟腱完全断裂，断端后方小的声音（小箭头）A。右侧冈上肌完全断裂，超声短轴见右侧冈上肌完全断裂，超声短轴见冈上肌冈大面积撕裂，供骨皮质不连续冈上肌冈大面积撕裂，供骨皮质不连续（短箭头）（短箭头）B.左侧冈上肌完全断裂，超声长轴切面左侧冈上肌完全断裂，超声长轴切面示冈上肌完全撕裂，局部呈低回声（短示冈上肌完全撕裂，局部呈低回声（短箭头），其下方骨皮质不规整（长箭头）箭头），其下方骨皮质不规整（长箭头），*周围相对正常周围相对正常肌腱组织。第三节 韧 带n一、解剖、适应症及检查技术n韧带是关节的重要辅助结构，由致密结缔组织构成，两端与骨骼相连，维持关节的稳定性并协助运动。n多数韧带损伤可进行超声检查（膝关节前交叉不适合）n二、正常超声表现1、长轴扫查，韧带呈均匀一致的、强回声的条索样结构，附着处的骨骼皮质光滑平整2、韧带的长度和宽度因体型和所在位置不同存在很大差异，厚一般为2-3mm找到股二找到股二头肌腱后，头肌腱后，探头一端探头一端置于腓骨置于腓骨头不动，头不动，另一端逆另一端逆时针旋转时针旋转2020度左右，度左右，就可以显就可以显示外侧副示外侧副韧带。韧带。n三、常见韧带损伤n（一）膝关节侧副韧带 运动时膝关节过度外翻和内翻动作分别可造成内侧和外侧副韧带急性损伤。侧副韧带撕裂表现为撕裂部剧痛，伴关节旋转不稳。超声表现n损伤轻时，患侧韧带肿胀增厚，回声减低n韧带撕裂时其内可见无回声裂隙，多为沿长轴的纵形撕裂，如完全撕裂，可见韧带连续性中断，做外翻或内翻动作时可见两个活动的断端第四节 滑 囊n一、解剖概要n滑囊是由疏松结缔组织组成的、在运动关节内具有衬里的囊状结构n作用是减少肌肉与骨骼之间的摩擦n正常情况下滑囊仅有少量的浆液n二、检查技术n探头高频n具体检查体位依不同的滑囊而异n三、正常超声表现：部分滑囊在生理情况正常超声表现：部分滑囊在生理情况下超声能显示，呈片状无回声区前后两层下超声能显示，呈片状无回声区前后两层 滑囊的壁呈线状滑囊的壁呈线状 高回声，液体深高回声，液体深 度小于度小于2mm，髌，髌 上囊位于股四头肌上囊位于股四头肌 腱的深方腱的深方n四、常见滑囊病变n腘窝囊肿：位于膝关节后区腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间，多与关节腔相通。n超声表现：探头置于腘窝内侧横断可见腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间的囊性包快膝关节后方结构简单，扫查时为俯卧位，可使足略抬高，帮助辨认结构，避免漏诊。n患者常常抱怨肿痛和屈曲受限。囊肿破裂会导致弥漫性小腿肚的疼痛和肿胀。滑膜囊肿可以接受超声引导下抽吸。腘窝囊肿腘窝囊肿（A A）横切显示腘窝囊肿壁）横切显示腘窝囊肿壁厚，内有分隔，透声良厚，内有分隔，透声良好好（B B）强回声穿刺针（）强回声穿刺针（N N）穿过间隔伸入囊肿内部，穿过间隔伸入囊肿内部，由此伸入囊内抽吸。由此伸入囊内抽吸。（C C）囊肿几乎完全塌陷）囊肿几乎完全塌陷第五节 骨骼、软骨及关节滑膜损伤一、正常骨骼、软骨超声表现超声仅能显示骨骼表面的皮质，呈线状强回声正常关节软骨位于骨骼表面的厚度一致的低回声，表面光滑，回声均匀，与周围软组织和深方骨骼表面形成良好的界面。Lc：股骨外髁 Mc：股骨内髁SA：髁间窝低回声为髁间软骨低回声为髁间软骨n二、骨骼损伤（一）骨骼侵蚀：类风湿性关节炎造成很多关节周围的骨骼侵蚀，以手指、脚趾小关节为著 超声表现 局部表面不光滑，骨皮质缺损或凹凸不平n（二）皮质骨折皮质骨折骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折端周围可见无骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折端周围可见无回声区，有时可见骨膜下血肿及抬高的骨膜线状回声。其周围软组织回声区，有时可见骨膜下血肿及抬高的骨膜线状回声。其周围软组织水肿，局部增厚，有时可有血肿形成。水肿，局部增厚，有时可有血肿形成。骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折端周围可见无回声暗区端周围可见无回声暗区右侧股骨中上段骨折，皮质强回声带连续性中断n三、关节软骨损伤 正常关节软骨为厚度一致的低回声，表面光滑，正常关节软骨为厚度一致的低回声，表面光滑，回声均匀，与深方骨骼表面形成良好的界面。回声均匀，与深方骨骼表面形成良好的界面。n超声表现n损伤早期：软骨弥漫性水肿增厚，厚大于2.5mm，回声尚均匀，与周围组织分界清晰n随着病程的进展，软骨内回声不均，边界不清，表面变得不光滑，厚薄不均。n严重者，软骨萎缩甚至消失。超声表现n正常关节内滑膜超声无法显示，滑膜增生时可见关节两端骨表面不同厚度的低回声，结节样或弥漫性，急性期内多能探及丰富血流信号。下肢血管的下肢血管的超声检查与正常声像图超声检查与正常声像图70 动脉是由心室发出的血管。动脉就象大树根，在下行中不断分支，愈动脉是由心室发出的血管。动脉就象大树根，在下行中不断分支，愈分愈细，最后移行为毛细血管。动脉管壁较厚，平滑肌较发达，弹力纤维分愈细，最后移行为毛细血管。动脉管壁较厚，平滑肌较发达，弹力纤维较多，可随心脏的收缩与舒张而明显的搏动。较多，可随心脏的收缩与舒张而明显的搏动。正常动脉三层膜结构：外膜、内中膜（正常动脉三层膜结构：外膜、内中膜（IMTIMT）、内膜。）、内膜。一、正常下肢动脉壁外膜内中膜内膜FA71二、下肢动脉解剖髂外动脉（EIA）股总动脉（CFA）股深动脉（DFA）股浅动脉(SFA)腘动脉(POA)胫前动脉(ATA)胫后动脉(PTA)腓动脉（PA）足背动脉（DPA）髂总动脉胫前动脉(ATA)股浅动脉(SFA)股深动脉（DFA）股动脉（CFA）腘动脉(POA)髂外动脉（EIA）足背动脉（DPA）胫后动脉(PTA)腓动脉（DPA）7273 静脉是将血液导回到心脏的血管。静脉就象大树尖，起于毛细血管，由小支逐级汇合成大支，管径逐渐变粗，最后止于右心房。下肢静脉低于心脏平面，管壁薄，受重力影响较大，所以腔内有静脉瓣，可防止血液倒流，利于静脉血向心回流。三、正常下肢静脉壁关闭开放下肢静脉瓣开闭示意图 下肢浅静脉内的静脉瓣纵切声像图74三、正常下肢静脉壁关闭开放下肢骨骼肌收缩时，近心端静脉瓣开放，回心静脉血流增加；远端静脉瓣关闭，从而防止静脉反流。下肢静脉瓣开闭原理：近心端开放远端关闭近心端关闭远端开放下肢骨骼肌舒张时，近心端静脉瓣关闭，防止静脉反流；远端静脉瓣开放，以便收集远端静脉血。75四、下肢静脉解剖大隐静脉GSV腘静脉（POV）股总静脉（CFV）浅静脉胫后静脉PTV髂外静脉（EIV）深静脉胫前静脉ATV小隐静脉SSV股浅静脉SFV 股深静脉DFV腓静脉76股静脉大隐静脉腘静脉小隐静脉自外踝后方沿腓肠肌外侧上行注入腘静脉小隐静脉大隐静脉自内踝前方沿小腿内侧上行注入股静脉股外侧浅静脉77五、超声检查方法检查顺序：检查顺序：v按血管走行检查；按血管走行检查；v先横切后纵切；先横切后纵切；v先黑白后彩色；先黑白后彩色；v静脉静脉检查压一压，不能压瘪为血栓；检查压一压，不能压瘪为血栓；v怀疑静脉瓣功能不全：应用乏氏试验及挤压试验。怀疑静脉瓣功能不全：应用乏氏试验及挤压试验。78检查体位：v下肢动脉：下肢动脉：仰卧位，受检的腿略外展、外旋，膝关节稍弯仰卧位，受检的腿略外展、外旋，膝关节稍弯曲，呈现曲，呈现“蛙腿位蛙腿位”。俯卧、侧卧多用于腘动脉等。俯卧、侧卧多用于腘动脉等。vv下肢静脉：下肢静脉：下肢静脉：下肢静脉：检查股静脉时，可用坐位或床检查股静脉时，可用坐位或床头抬高头抬高3030度（头高脚低位），大腿轻度外度（头高脚低位），大腿轻度外旋，使下肢静脉充盈。检查腘动脉及其远旋，使下肢静脉充盈。检查腘动脉及其远端静脉时，最好用站立位，主要也是让下端静脉时，最好用站立位，主要也是让下肢静脉充盈，容易检查。肢静脉充盈，容易检查。79六、下肢动脉超声检查与频谱：主要包括髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫动主要包括髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫动脉、腓动脉、足背动脉。脉、腓动脉、足背动脉。中英文对照中英文对照 髂外动脉髂外动脉 External Iliac Artery EIA External Iliac Artery EIA 股总动脉股总动脉 Commone femoral artery CFA Commone femoral artery CFA 股浅动脉股浅动脉 Superficial femoral artery SFA Superficial femoral artery SFA 股深动脉股深动脉 Deep femoral artery DFA Deep femoral artery DFA 腘动脉腘动脉 Popliteal artery POA Popliteal artery POA 胫前动脉胫前动脉 Anterior tibial artery ATA Anterior tibial artery ATA 胫后动脉胫后动脉 Posterior tibial artery,PTA Posterior tibial artery,PTA 腓动脉腓动脉 Peroneal artery PA Peroneal artery PA 足背动脉足背动脉 Dorsalis pedis artery DPA Dorsalis pedis artery DPA80探头放在腹股沟上方，从股总动脉向上追查，探头探头放在腹股沟上方，从股总动脉向上追查，探头立直一点，向上慢慢再向内、下倾斜，找到髂外动脉。立直一点，向上慢慢再向内、下倾斜，找到髂外动脉。髂外动脉髂外动脉81 髂外动脉长轴纵切面图 左髂外动脉纵切面测量髂外动脉在腹股沟韧带上方测量。髂外动脉在腹股沟韧带上方测量。髂外动脉髂外动脉测量测量：LEIA82股总动脉：股总动脉：从腹股沟韧带以下，到从腹股沟韧带以下，到股浅动脉和股深动脉分股浅动脉和股深动脉分叉水平以上为股总动脉。叉水平以上为股总动脉。在腹股沟韧带下方先横在腹股沟韧带下方先横切，找到股总动脉。切，找到股总动脉。腹股沟韧带下方83病人仰卧位，受检的腿略外展、外病人仰卧位，受检的腿略外展、外旋，膝关节稍弯曲，呈现旋，膝关节稍弯曲，呈现“蛙腿位蛙腿位”。CFACFV股总动脉股总静脉横切，找到股总动脉标准切面84横切找到股总动脉后，再在此基础横切找到股总动脉后，再在此基础上纵切显示长轴。上纵切显示长轴。股总动脉纵切股总动脉标准切面85股浅动脉：股浅动脉：探头沿着股总动脉长轴向下扫探头沿着股总动脉长轴向下扫查。查。在下方的股浅和股深动脉分叉在下方的股浅和股深动脉分叉处，显示股浅动脉的起始端。处，显示股浅动脉的起始端。沿其下方约沿其下方约1.0cm1.0cm处，做为测处，做为测量股浅动脉近段部位。量股浅动脉近段部位。再向下扫查到股内侧内收肌群再向下扫查到股内侧内收肌群处，做为测量股浅动脉远段部处，做为测量股浅动脉远段部位。位。股浅动脉远段股浅动脉近段腘动脉腘动脉86股浅动脉近段SFADFA在股动脉下方的股浅和股深动脉分叉处，股浅动脉下方约1.0cm为测量股浅动脉近段部位。87SFASFV88RSFARSFV股浅动脉远段SFA股浅动脉向下走行方向。89六、下肢动脉超声检查与频谱股深动脉：股深动脉：探头沿着股总动脉长轴向下扫查。在下方的股浅和股深动脉分叉处，显示股深动探头沿着股总动脉长轴向下扫查。在下方的股浅和股深动脉分叉处，显示股深动脉的起始端。沿其下方约脉的起始端。沿其下方约1.0cm1.0cm处，做为测量股深动脉部位。处，做为测量股深动脉部位。正常值：内径:4.9土1mm峰值流速:68.8土13.5cm/sSFADFA90六、下肢动脉超声检查与频谱腘动脉：腘动脉：自腘窝处纵切显示腘动脉长轴。自腘窝处纵切显示腘动脉长轴。径后动脉腘动脉腓动脉径前动脉腘弯部的动脉俯卧位纵切腘动脉91仰卧位纵切腘动脉侧卧位纵切腘动脉RPA92胫前、后动脉：胫前、后动脉：探头在膝下胫骨的前方，小腿探头在膝下胫骨的前方，小腿前外侧扫查胫前动脉。前外侧扫查胫前动脉。探头在胫骨中段，小腿前内侧探头在胫骨中段，小腿前内侧扫查胫后动脉。扫查胫后动脉。胫动脉显示困难时，可以用彩胫动脉显示困难时，可以用彩色和能量多普勒观察。色和能量多普勒观察。胫前动脉胫后动脉93在膝下胫骨的前方，小腿前外侧扫查胫前动脉。ATA胫前动脉胫前动脉94ATA胫后动脉胫后动脉95足背动脉：足背动脉：是胫前动脉的直接延续。是胫前动脉的直接延续。正常值正常值内径内径:2.2土土0.6mm收缩期峰值流速收缩期峰值流速35土土10.3cm/s胫前动脉胫后动脉足背动脉96下肢静脉检查：下肢静脉检查：深静脉深静脉（髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、（髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、）胫后静脉、腓静脉、）浅静脉浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）。（大隐静脉、小隐静脉）。中英文对照中英文对照 髂外静脉髂外静脉 External Iliac vein EIV External Iliac vein EIV 股总静脉股总静脉 Commone femoral vein CFV Commone femoral vein CFV 股浅静脉股浅静脉 Superficial femoral vein SFV Superficial femoral vein SFV 股深静脉股深静脉 Deep femoral vein DFV Deep femoral vein DFV 腘静脉腘静脉 Popliteal vein POV Popliteal vein POV 胫后静脉胫后静脉 Posterior tibial vein PTV Posterior tibial vein PTV 腓静脉腓静脉 Peroneal vein PV Peroneal vein PV 大隐静脉大隐静脉 Great Saphenous Vein GSV Great Saphenous Vein GSV 小隐静脉小隐静脉 Short Saphenous Vein SSV Short Saphenous Vein SSV七、下肢静脉超声检查与频谱97下肢深静脉与同名动脉伴行，径前、胫后静脉和足背静脉通常是两条和同名动下肢深静脉与同名动脉伴行，径前、胫后静脉和足背静脉通常是两条和同名动脉伴行，故检查部位相同于同名动脉。脉伴行，故检查部位相同于同名动脉。下肢深静脉：下肢深静脉：下肢深静脉的内径大于伴随的动下肢深静脉的内径大于伴随的动脉，但受外在压力、呼吸等诸多因脉，但受外在压力、呼吸等诸多因素影响，常规不测量内径。素影响，常规不测量内径。测量主要用于发现静脉反流及测量主要用于发现静脉反流及反流程度，特别是在静脉曲张或慢反流程度，特别是在静脉曲张或慢性静脉瓣功能不全的患者性静脉瓣功能不全的患者。右侧胫后动静脉纵切面PTVPTAPTV98 股总静脉横切面 股总静脉纵切面 股总静脉股总静脉RCFVCFVCFA在腹股沟处，横切确定股静脉（股静脉在股动脉后斜内侧，探头角度向内在腹股沟处，横切确定股静脉（股静脉在股动脉后斜内侧，探头角度向内倾斜）。股总静脉比动脉粗，稍加压力管腔变小，然后转动探头再纵切。倾斜）。股总静脉比动脉粗，稍加压力管腔变小，然后转动探头再纵切。右股总静脉GSV99正常:Valsalva试验股静脉内血流中断 CFV股总静脉频谱多普勒：正常是随呼吸运动变化的单相血流（向心血流）。深吸气后屏气正常是随呼吸运动变化的单相血流（向心血流）。深吸气后屏气（Valsalva试验）管腔内血流中断，无血流信号，或者出试验）管腔内血流中断，无血流信号，或者出现极短暂的反现极短暂的反流。即在静脉瓣膜关闭的流。即在静脉瓣膜关闭的瞬间，可以出现短暂的少瞬间，可以出现短暂的少量反流，小于量反流，小于0.50.5秒。秒。若反流时间大于若反流时间大于1 1秒，提秒，提示静脉瓣功能不全。示静脉瓣功能不全。异常:Valsalva试验静脉瓣反流1.2秒 100 股浅静脉纵切面 股浅静脉频谱多普勒图 股浅静脉股浅静脉在大腿上在大腿上1/31/3处，此静脉在股浅动脉后方显示，同时可以探及股深静脉。处，此静脉在股浅动脉后方显示，同时可以探及股深静脉。101 腘静脉纵切面 腘静脉频谱多普勒图 腘静脉探头放在腘窝处。102大隐静脉全身最长的浅静脉，起自足背静脉网，自内踝沿小腿和大腿内侧走行，在腹股沟韧带下方约4cm处汇入股静脉。下肢浅静脉头高脚低仰卧位扫查大隐静脉103 大隐静脉纵切面 大隐静脉频谱多普勒图 大隐静脉104v与动脉不同，静脉管壁很薄，内部的血流对管壁形成的压力较小，与动脉不同，静脉管壁很薄，内部的血流对管壁形成的压力较小，探头加压后，管腔就可压瘪或消失探头加压后，管腔就可压瘪或消失(压闭试验压闭试验)。故手法要轻，切忌重。故手法要轻，切忌重压。如果管腔内径明显宽于伴行动脉（大于压。如果管腔内径明显宽于伴行动脉（大于2 2倍）并且不随呼吸而变倍）并且不随呼吸而变化，无化，无压缩性压缩性，要考虑血栓，特别是急性血栓。，要考虑血栓，特别是急性血栓。v检查浅静脉时，对小腿有两条同名静脉与其同名动脉伴行，要防止检查浅静脉时，对小腿有两条同名静脉与其同名动脉伴行，要防止遗漏双静脉中某一条静脉内的孤立血栓。遗漏双静脉中某一条静脉内的孤立血栓。大隐静脉亚急性血栓术中取下肢静脉血栓105v怀疑静脉瓣功能不全：应用乏氏试验及挤压试验怀疑静脉瓣功能不全：应用乏氏试验及挤压试验。乏氏法（乏氏法（ValsalvaValsalva试验）是增加腹内压使静脉血向远侧肢体倒流。试验）是增加腹内压使静脉血向远侧肢体倒流。方法：深吸气后屏气。正常时，静脉管腔血流突然中断，其内无血流方法：深吸气后屏气。正常时，静脉管腔血流突然中断，其内无血流信号或小于信号或小于0.5s0.5s的短暂反流。这表明从检查部位到胸部静脉系统之间的短暂反流。这表明从检查部位到胸部静脉系统之间是通畅的。静脉瓣功能不全时反流时间大于是通畅的。静脉瓣功能不全时反流时间大于1s1s。正常静脉Valsalva频谱右侧股浅静脉反流（频谱出现在基线以下）反流时间大于1s106 方法方法1 1：站立位，嘱患者将被检查站立位，嘱患者将被检查 下肢的大脚指用力后勾，下肢的大脚指用力后勾，然后放松，观察频谱改变。然后放松，观察频谱改变。频谱反流诊断同乏氏法。频谱反流诊断同乏氏法。挤压法：挤压法是使远侧静脉血排空，快速放松，挤压法是使远侧静脉血排空，快速放松，近侧血向远侧倒流。近侧血向远侧倒流。八、下肢静脉超声检查注意问题107 方法方法2 2：医生一手握探头扫查要检查的下肢静脉，另一手挤压被医生一手握探头扫查要检查的下肢静脉，另一手挤压被检肢体的远端，检肢体的远端，此时看到彩色血流此时看到彩色血流为兰色；然后快速为兰色；然后快速松开挤压肢体的手，松开挤压肢体的手，如果停止挤压时出如果停止挤压时出现红色血流，说明现红色血流，说明有静脉反流。有静脉反流。108静脉瓣功能不全挤压法下肢静脉血栓n急性血栓，急性血栓，14d14d内内n急性血栓，内径明显增宽，低回声，亚急性或慢性血急性血栓，内径明显增宽，低回声，亚急性或慢性血栓内径正常或变细，回声较强，可压缩性栓内径正常或变细，回声较强，可压缩性消失。急性消失。急性期管腔明显增宽期管腔明显增宽 血栓低回声血栓低回声nCDCD（彩色多普勒能量成像彩色多普勒能量成像）血栓）血栓段血流信号消失或段血流信号消失或充盈缺损，挤压远端肢体时栓塞近心端血流加速减弱充盈缺损，挤压远端肢体时栓塞近心端血流加速减弱或消失或消失nPDPD（脉冲）栓塞（脉冲）栓塞远心端呈连续性波形，对远心端呈连续性波形，对ValsavaValsava运动运动反应减弱或消失反应减弱或消失彩色多普勒表现彩色多普勒表现 完全栓塞完全栓塞 病变段及近远端无彩色病变段及近远端无彩色信号远信号远心端静脉血流向浅静脉心端静脉血流向浅静脉 部分栓塞部分栓塞 血栓边缘或中间点条状血流血栓边缘或中间点条状血流 明显明显变细变细 粗细红蓝粗细红蓝不一不一 部分部分挤压远侧肢体方见血流挤压远侧肢体方见血流深部静脉血栓形成 急性血栓易脱落 不能挤压 防肺栓塞 轨道征提示急性血栓，与静脉壁分离，疏松易脱落深部静脉血栓形成急性血栓急性血栓轨道征患侧健侧高频超声在周围神经损伤诊治中的应用n周围神经损伤是临床上一种常见的难治疾病，最常见的损伤原因为机械性因素所造成，如切割、牵拉、压迫等，此外，造成周围神经损伤的原因还有缺血性损伤、在神经内或神经附近注射对神经有害的化学药物、医源性损伤、放射线损伤等。由于导致因素多种多样，其病变性质及程度亦各有不同。病理机制病理机制n周围神经要保持正常生理功能，除保持与中枢神经系统的连续性外，还必须有持续而充足的氧气和营养供应。而各类损伤除可造成神经连续异常外，牵拉、压迫等可造成血流的影响，神经内水肿压力升高，束内血管管径减小，有效循环血量减少，造成神经缺血，加之对神经的机械性损伤，血神经屏障破坏，血管内液及蛋白质渗出，继之产生组织学改变，即内、外膜髓鞘变薄，髓鞘球体形成，吞噬细胞内有髓鞘的残骸、碎片等。当前常用检查手段当前常用检查手段周围神经有无病变、损伤，目前多通过临床表现及体检、肌电图、热像仪、生物磁等手段检查。n临床表现及体检是临床最常用的检查手段，但只能大体进行判断，且易受多因素干扰，缺乏客观、可靠、定量的依据。n肌电图（EMG）的临床应用已有一个世纪之久，但由于神经再生纤维的长入以及机体容积导电等因素，可造成检查结果不相符的情况。且无法提供直观的信息。n热像仪是运用热成像原理、根据神经损伤的交感神经功能不全，皮温改变，进行定性、定量分析。但热像仪对神经损伤尚无统一诊断标准。n生物磁即核磁共振成像（MRI），虽具有鲜明的软组织对比、多参数、多方位成像的优势，但MRI设备昂贵，检查时间长，难以多次反复检查。n纵观目前研究情况来看，对周围神经神经损伤的检查诊断和评定上，特别是对于周围神经病变的具体部位、性质及程度缺乏无创、便捷、直观、经济的检查方法，仍需进一步完善和量化。n外伤、医源性损伤及软组织病变引起周围神经病变在临床上极为常见，易造成患者肢体功能障碍，如未进行早期、积极、有效的治疗，其康复效果不佳，可影响患者社会、生活质量，除给患者带来痛苦外，还会增加家庭及社会负担。n国外Fornage及国内于亚东等分别于90年代初期和末期开始对尸体标本的肌肉及周围神经进行超声检查并与解剖结果对照研究，观察正常神经的声像图，均取得良好效果。n随着超声诊断仪器和诊断技术的发展，超声显像在浅表软组织的应用日益引起人们的重视。超声探头随频率的增高，分辨率也随之增高，常规超声探头频率为25MHz，无法分辨细微结构。高频超声（探头频率611MHz）具有高分辨率，能直观清晰地显示周围神经走行连续性及内部结构，发现病变神经的形态、部位、范围及与周围组织的关系。方法方法 n探头频率611MHz，首先于肢体正常部位横切扫查，观察切面内各肌肉解剖层次及毗邻组织关系，判明后于相应神经解剖学部位查找神经图像，再纵切面扫查与肌腱等其它结构鉴别，确定神经后，沿神经解剖走行连续扫查，至病变部位纵向、横向多切面扫查。方法方法 n观察神经的连续性、神经鞘膜的完整性、神经内部回声性质及神经与周围肌腱、肌肉的关系并与健侧对照。正常周围神经超声声像图特征正常周围神经超声声像图特征n正常周围神经的纵行扫查为偏强回声管状结构，表面为神经外膜的连续带状强回声，内部有多条线性的平行强回声。横行扫查为圆形或椭圆形的偏强回声结构，外为环状强回声，内有点状强回声。正常周围神经超声声像图正常周围神经超声声像图周围神经完全断裂周围神经完全断裂n神经外膜的带状强回声及神经内部的线性平行强回声连续完全中断，损伤区为紊乱的无回声或低回声结构。神经近端的神经瘤呈一梭形膨大的强回声，边界较清，其内部可见杂乱的线性强回声。周围神经完全断裂声像图周围神经完全断裂声像图周围神经部分损伤周围神经部分损伤n神经外膜的带状强回声及内部的线性平行强回声连续性部分中断，中断区为无回声或低回声结构，但仍有部分正常的线性平行回声；其近端断裂的部分有时可有神经瘤的表现。周围神经部分损伤声像图周围神经部分损伤声像图神经炎性肿胀粘连神经炎性肿胀粘连n神经走行稍弯曲，神经增粗，界限不清晰，内部回声衰减为低回声，线性平行强回声不清晰，病变区周围的肌肉组织或软组织回声亦发生不同程度改变。神经炎性肿胀粘连声像图神经炎性肿胀粘连声像图神经卡压神经卡压n卡压处神经走行弯曲，神经变细，近段神经增粗，界限较清，内部回声为低回声，线性平行强回声不清晰。神经卡