甲状腺疾病规范性诊疗.ppt

甲甲 状状 腺腺 疾疾 病病江江苏苏省基省基层层医生内分泌与代医生内分泌与代谢谢性疾病性疾病规规范性范性诊疗诊疗培培训训系列系列讲讲座座江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状腺疾病甲状腺疾病江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状腺疾病甲状腺疾病 先天先天发发育异常育异常 单纯单纯甲状腺甲状腺肿肿 甲状腺功能异常甲状腺功能异常 甲状腺炎症甲状腺炎症 甲状腺甲状腺肿肿瘤瘤江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状腺功能异常甲状腺功能异常甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症（甲亢）症（甲亢）甲状腺功能减退症（甲减）甲状腺功能减退症（甲减）江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会DaMo,wholivedatShaolinMonasteryDaMo,wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu,500A.D.atthetimeofEmperorWu,500A.D.EarliestreportedGravesophthalmopathyEarliestreportedGravesophthalmopathy江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会内容提要内容提要诊诊断断治治疗疗甲亢危象甲亢危象亚临亚临床甲亢床甲亢妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢定定义义概述概述病因及病因及发发病机制病机制临临床表床表现现实验实验室室检查检查江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲亢定甲亢定义义任何原因任何原因甲状腺激素合成和甲状腺激素合成和/或或释释放增多放增多血中甲状腺激素水平升高血中甲状腺激素水平升高代代谢谢紊乱征候群紊乱征候群 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会发发病率病率人群中人群中发发病率病率约为约为0.51%0.51%从新生儿到老年人均可得甲亢病从新生儿到老年人均可得甲亢病最多最多见见于青年和中年的女性于青年和中年的女性江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会病因分病因分类类甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢伴瘤伴瘤综综合征和（或）合征和（或）HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢卵巢甲状腺卵巢甲状腺肿肿伴甲亢伴甲亢医源性甲亢医源性甲亢暂时暂时性甲亢性甲亢江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲亢分甲亢分类类甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 GravesGraves病病 结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿伴甲亢伴甲亢 高功能性甲状腺腺瘤（高功能性甲状腺腺瘤（PlummersdiseasePlummersdisease）多多发发性自身免疫性内分泌性自身免疫性内分泌综综合征伴甲亢合征伴甲亢 甲状腺癌（甲状腺癌（滤滤泡型腺癌）泡型腺癌）新生儿甲亢新生儿甲亢 碘甲亢（碘甲亢（Iod-BasedowIod-Basedow病）病）TSHTSH受体基因突受体基因突变变致甲亢致甲亢江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲亢分甲亢分类类垂体性甲亢垂体性甲亢 垂体垂体TSHTSH瘤或瘤或TSHTSH细细胞增生致甲亢胞增生致甲亢 垂体垂体选择选择性甲状腺激素抵抗性甲状腺激素抵抗综综合症合症伴伴肿肿瘤的甲亢瘤的甲亢 绒绒癌或葡萄胎伴甲亢：癌或葡萄胎伴甲亢：hCGhCG具有具有TSHTSH样样作用作用 肺癌或消化系肺癌或消化系肿肿瘤等伴甲亢：分泌瘤等伴甲亢：分泌TSHTSH或或TRHTRH或或TSHTSH样样物物质质江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲亢分甲亢分类类卵巢甲状腺卵巢甲状腺肿肿伴甲亢伴甲亢 畸胎瘤、畸胎瘤、错错构瘤等构瘤等医源性甲亢医源性甲亢 过过量甲状腺激素量甲状腺激素暂时暂时性甲亢性甲亢 亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎 慢性淋巴慢性淋巴细细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会环环境因素境因素+遗传遗传背景背景抑制性抑制性T T细细胞功能低下胞功能低下细细胞因子网胞因子网络络紊乱紊乱TSAbTSAb生成生成与与TSHTSH受体受体结结合合通通过过cAMPcAMP和和PLCPLC途径途径甲状腺激素合成与分泌增加甲状腺激素合成与分泌增加甲亢甲亢Graves病因及病因及发发病机制病机制江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状素激素增高症群甲状素激素增高症群 高代高代谢谢征候群征候群-怕怕热热多汗、皮肤潮湿多汗、皮肤潮湿 心血管系心血管系统统-心悸、心心悸、心动过动过速、心律失常速、心律失常 消化系消化系统统-多食消瘦、排便次数增多多食消瘦、排便次数增多 神神经经精神系精神系统统-失眠不安、焦躁易怒失眠不安、焦躁易怒 肌肉骨骼系肌肉骨骼系统统-甲亢肌病、肌无力及肌萎甲亢肌病、肌无力及肌萎缩缩等等 生殖系生殖系统统-两性生殖能力均下降两性生殖能力均下降 血液系血液系统统-贫贫血、血、WBCWBC偏低等偏低等 内分泌系内分泌系统统-ACTH-ACTH、F F、GHGH、PRLPRL变变化化临临床表床表现现江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会临临床表床表现现甲状腺甲状腺肿肿 85%85%左右的患者有此症，一般左右的患者有此症，一般为为双双侧侧弥漫性弥漫性肿肿大大 质质地偏地偏软软，有，有时时伴血管伴血管杂杂音及震音及震颤颤眼症眼症 占占25%50%25%50%左右左右 可可发发生于甲亢前、甲亢同生于甲亢前、甲亢同时时或甲亢治或甲亢治疗过疗过程中程中 恶恶性突眼占性突眼占5%5%左右左右 突眼度与甲亢程度不平行突眼度与甲亢程度不平行江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会临临床表床表现现特殊表特殊表现现 局限性粘液性水局限性粘液性水肿肿（占（占5%5%）甲状腺危象甲状腺危象 亚临亚临床甲亢床甲亢 GravesGraves肢端病肢端病 淡漠型甲亢等淡漠型甲亢等江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会 血清甲状腺激素血清甲状腺激素测测定：定：TT3TT3、TT4TT4；FT3FT3、FT4FT4 血清血清TSHTSH检查检查（超敏）：（超敏）：sTSHsTSH 甲状腺甲状腺摄摄碘率：碘率：2h25%2h25%，6h35%6h35%，24h45%24h60%60%皮疹、肝皮疹、肝损损、粒缺、血管炎粒缺、血管炎等等手手术术80%85%80%85%10%15%10%15%出血、喉返神出血、喉返神经经麻痹、甲减、麻痹、甲减、甲旁减甲旁减同位素同位素95%95%1%2%1%2%甲减甲减甲亢三种甲亢三种疗疗法的比法的比较较江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲亢的主要合并症甲亢的主要合并症甲状腺危象甲状腺危象甲亢心甲亢心脏脏病病甲状腺眼病甲状腺眼病慢性甲状腺功能亢慢性甲状腺功能亢进进性肌病性肌病甲亢合并周期性麻痹甲亢合并周期性麻痹甲亢合并妊娠甲亢合并妊娠GravesGraves病可同病可同时时伴有的免疫疾患伴有的免疫疾患江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状腺危象甲状腺危象定义甲状腺危象甲状腺危象简简称甲亢危象，是甲状腺毒症病情称甲亢危象，是甲状腺毒症病情的极度加重、危及患者生命的的极度加重、危及患者生命的严严重合并症，本重合并症，本病不常病不常见见，但死亡率极高，但死亡率极高江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲亢危象一般可占住院甲亢病人数的甲亢危象一般可占住院甲亢病人数的12%12%随着医随着医疗疗技技术术的普及、提高，甲亢患者手的普及、提高，甲亢患者手术术前的前的充分准充分准备备，甲亢危象已很少，甲亢危象已很少发发生生 女性明女性明显显高于男性，儿童少高于男性，儿童少见见，老人多，老人多见见甲状腺危象甲状腺危象-发发病特点病特点江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会感染：主要是上呼吸道感染感染：主要是上呼吸道感染应应激：精神极度激：精神极度紧张紧张、过过度度劳劳累、累、饥饿饥饿不当停不当停药药手手术诱发术诱发少少见见原因：放射性碘治原因：放射性碘治疗疗引起的放射性甲状腺炎、引起的放射性甲状腺炎、甲状腺甲状腺过过度度挤压挤压甲状腺危象甲状腺危象-诱诱因因江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会大量甲状腺激素大量甲状腺激素释释放至循放至循环环中中血中游离甲状腺激素增加血中游离甲状腺激素增加机体机体对对甲状腺激素反甲状腺激素反应应的改的改变变肾肾上腺素能的活力增加上腺素能的活力增加甲状腺激素在肝中清除降低甲状腺激素在肝中清除降低甲状腺危象甲状腺危象-发发病机制病机制江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会体温升高：体温升高：3939度以上度以上循循环环系系统统：140240bpm140240bpm中枢神中枢神经经系系统统消化系消化系统统电电解解质质紊乱紊乱“淡漠型淡漠型”甲亢危象甲亢危象甲状腺危象甲状腺危象-临临床特征床特征江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状腺危象的甲状腺危象的实验实验室室检查检查甲亢危象患者的血中甲状腺激素甲亢危象患者的血中甲状腺激素测测量量结结果可不一果可不一致致测测定血中甲状腺激素定血中甲状腺激素对对甲亢危象的甲亢危象的诊诊断帮助不大断帮助不大江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会 抑制抑制THTH合成合成-PTU-PTU，200mgq8hPO200mgq8hPO或鼻或鼻饲饲 抑制抑制THTH释释放放-碘碘剂剂，LugolLugol碘液碘液510510滴滴q8hq8h 降低周降低周围组织对围组织对THTH及儿茶酚胺的反及儿茶酚胺的反应应-心得安，心得安，20-20-80mgq4-6h80mgq4-6h 拮抗拮抗应应激激-糖皮糖皮质质激素，激素，氢氢考考50-100mg50-100mg静滴静滴q6hq6h 抑制抑制T4T4向向T3T3的的转转化化-心得安，糖皮心得安，糖皮质质激素，激素，PTUPTU 降低血降低血THTH浓浓度度-透析透析 去去处诱处诱因、因、对对症治症治疗疗-吸氧、抗感染、降温（勿用吸氧、抗感染、降温（勿用ASPASP）甲状腺危象甲状腺危象-治治疗疗江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状腺危象甲状腺危象-预预后后甲状腺危象的死亡率甲状腺危象的死亡率为为20%20%以上以上治治疗疗成功多在治成功多在治疗疗后后1212天内好天内好转转江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会其他特殊其他特殊类类型甲亢型甲亢亚临亚临床甲亢床甲亢妊娠期甲亢妊娠期甲亢新生儿甲亢新生儿甲亢江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会定定义义 TSHTSH降低，降低，FT3FT3、FT4FT4均正常。可无均正常。可无临临床表床表现现，或，或仅仅有有轻轻微的症状和体征微的症状和体征病因病因 暂时暂时性性 亚亚甲炎、无痛性甲状腺炎、甲炎、无痛性甲状腺炎、PPTPPT和干和干扰扰素或胺碘素或胺碘酮酮所致所致甲状腺炎、甲亢甲状腺炎、甲亢ATDATD治治疗疗恢复期恢复期 持持续续性性 应应用外源性甲状腺激素用外源性甲状腺激素、功能自主性甲状腺腺瘤、多、功能自主性甲状腺腺瘤、多结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿、初、初诊诊GDGD以及以及经经ATDATD、放射性碘或手、放射性碘或手术术治治疗疗后的甲亢后的甲亢亚临亚临床甲亢床甲亢 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会诊诊 断断确确诊诊前，排除病前，排除病态态甲状腺甲状腺综综合症、中枢性甲减、合症、中枢性甲减、抑郁症、妊娠或某些抑郁症、妊娠或某些药药物如儿茶酚胺和糖皮物如儿茶酚胺和糖皮质质激激素等引起的低素等引起的低TSHTSH状状态态 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会治治 疗疗一般治一般治疗疗-低碘低碘饮饮食，防止疲食，防止疲劳劳，避免情，避免情绪绪波波动动受体阻滞受体阻滞剂剂 抗甲状腺治抗甲状腺治疗疗（掌握适（掌握适应应症）症）江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲亢甲亢对对妊娠和胎儿的影响妊娠和胎儿的影响 对对孕孕妇妇的影响的影响 死胎、早死胎、早产产、先兆子、先兆子痫痫、充血性心力衰竭、甲状腺危、充血性心力衰竭、甲状腺危象象 流流产产、胎、胎盘盘早剥和感染早剥和感染对对胎儿的影响胎儿的影响 新生儿甲亢、新生儿甲亢、宫宫内生内生长迟缓长迟缓、早、早产产儿、足月小儿、足月小样样儿儿（SGA,small-for-gestational-ageSGA,small-for-gestational-age）未未经经治治疗疗的甲亢会的甲亢会对对妊娠和胎儿造成不良影响，妊娠和胎儿造成不良影响，有效地控制甲亢可以明有效地控制甲亢可以明显显改善妊娠的改善妊娠的结结果果 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会妊娠期甲亢的治妊娠期甲亢的治疗疗 首首选选抗甲状腺抗甲状腺药药物治物治疗疗 丙基硫氧丙基硫氧嘧啶嘧啶（PTUPTU）、他巴）、他巴唑唑（MMIMMI）可以可以带药带药哺乳（哺乳（剂剂量宜小、量宜小、监测婴监测婴儿甲功）儿甲功）其他治其他治疗疗 手手术术治治疗疗 受体阻断受体阻断剂剂（慎用）（慎用）碘碘剂剂 131I131I（禁忌使用）（禁忌使用）治治治治疗监测疗监测疗监测疗监测与目与目与目与目标标标标v使用FT4作为指标vTSH水平达到正常江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状腺机能减退甲状腺机能减退江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会定定 义义甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidismhypothyroidism）是由各种）是由各种原因原因导导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代而引起的全身性低代谢综谢综合征合征病理特征：粘多糖在病理特征：粘多糖在组织组织和皮肤堆和皮肤堆积积，表，表现为现为粘粘液性水液性水肿肿（myxedemamyxedema）江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲减的患病率甲减的患病率 普通人群：普通人群：0.8-1.0%0.8-1.0%（女性（女性较较男性多男性多见见）新生儿：新生儿：1170007000 青春期甲减青春期甲减发发病率降低病率降低 成年期患病率上升，随年成年期患病率上升，随年龄龄增增长长而增加而增加江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲减的分甲减的分类类-根据起病年根据起病年龄龄分分类类呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期新生儿期幼年型甲减，功能减退始于幼年型甲减，功能减退始于发发育期或儿童期育期或儿童期成年型甲减，功能减退始于成人期成年型甲减，功能减退始于成人期 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲减的分甲减的分类类-根据根据发发病原因分病原因分类类原原发发性甲减性甲减病病变缘变缘于甲状腺本身于甲状腺本身 继发继发性甲减性甲减病病变缘变缘于垂体于垂体三三发发性甲减性甲减病病变缘变缘于下丘于下丘脑脑周周围围性甲减性甲减外周外周组织对组织对甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会地方性呆小症地方性呆小症 因母体缺碘，供因母体缺碘，供应应胎儿的碘不足，以致甲状腺激素合胎儿的碘不足，以致甲状腺激素合成不足。造成不可逆的神成不足。造成不可逆的神经经系系统损统损害害 散散发发性呆小症性呆小症 可能可能为为胎儿甲状腺胎儿甲状腺发发育不全或缺如或由于先天性各种育不全或缺如或由于先天性各种酶酶的缺乏，使胎儿甲状腺激素合成的缺乏，使胎儿甲状腺激素合成发发生障碍生障碍呆小症（克汀病）的病因呆小症（克汀病）的病因 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会幼年型与成年型甲减的病因幼年型与成年型甲减的病因 原原发发性甲减性甲减继发继发性甲减性甲减三三发发性甲减性甲减周周围围性甲减性甲减江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会原原发发性甲减的病因性甲减的病因 自身免疫自身免疫损伤损伤 甲状腺破坏甲状腺破坏 碘碘过过量量 药药物抑制物抑制 甲状腺激素合成障碍甲状腺激素合成障碍 特特发发性性，可能与甲状腺自身免疫，可能与甲状腺自身免疫损损伤伤有关有关 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会继发继发性性/三三发发性甲减的病因性甲减的病因 继发继发性甲减性甲减 由垂体疾病使促甲状腺激素（由垂体疾病使促甲状腺激素（TSHTSH）分泌减少引起）分泌减少引起三三发发性甲减性甲减 由下丘由下丘脑脑疾病使疾病使TRHTRH分泌减少，分泌减少，导导致垂体致垂体TSHTSH分泌减分泌减少所致少所致江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会周周围围性甲减的病因性甲减的病因 少少见见，多，多为为家族家族遗传遗传性疾病性疾病受体前、受体以及受体后机制受体前、受体以及受体后机制甲状腺激素不能甲状腺激素不能发挥发挥正常的生物效正常的生物效应应江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲减的甲减的临临床表床表现现江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会早期：食欲差早期：食欲差 少哭少哭闹闹 嗜睡嗜睡 自自发动发动作少作少 皮肤干燥皮肤干燥 粗厚粗厚 声音嘶声音嘶哑哑以后：生以后：生长缓长缓慢、反慢、反应迟钝应迟钝、智力低下、呆小症、智力低下、呆小症面容（面容（头头大、鼻根大、鼻根宽宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率舌外伸流涎）。心率缓缓慢，体温偏低，慢，体温偏低，脐脐疝多疝多见见，甚至甚至聋哑聋哑或精神失常，成年后身高不足一米三或精神失常，成年后身高不足一米三呆小症呆小症江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会幼年型甲减幼年型甲减 幼儿幼儿发发病者除体格病者除体格发发育育迟缓迟缓和面容改和面容改变变不如呆小不如呆小病病显显著外，余均和呆小病相似著外，余均和呆小病相似 较较大儿童及青春期大儿童及青春期发发病者，病者，则类则类似成人型甲减，似成人型甲减，但伴有不同程度的生但伴有不同程度的生长长阻滞，青春期延阻滞，青春期延迟迟 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会成人型甲减成人型甲减 低基低基础础代代谢谢率症群率症群 粘液性水粘液性水肿肿面容面容 皮肤皮肤 精神神精神神经经系系统统 肌肉和关肌肉和关节节 心血管系心血管系统统 呼吸系呼吸系统统 内分泌系内分泌系统统 泌尿系泌尿系统统及水及水电电解解质质代代谢谢 血液系血液系统统 血脂代血脂代谢谢 粘液性水粘液性水肿肿昏迷昏迷 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会生化生化检查检查 血血红红蛋白及蛋白及红细红细胞减少胞减少 血胡血胡萝萝卜素增高卜素增高 17-17-酮类酮类固醇，固醇，17-17-羟羟皮皮质类质类固醇降低固醇降低 糖耐量糖耐量试验试验呈低平曲呈低平曲线线，胰，胰岛岛素反素反应应延延迟迟 基基础础代代谢谢率降低，常在率降低，常在-35%-35%-45%-45%江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会生化生化检查检查胆固醇明胆固醇明显显升高，甲状腺性甲减常大于升高，甲状腺性甲减常大于7.8mmol/L(300mg/dl)7.8mmol/L(300mg/dl)，而，而继发继发性甲减胆固醇正常性甲减胆固醇正常或降低或降低血清甘油三血清甘油三酯酯，同型半胱氨酸，磷酸肌酸激，同型半胱氨酸，磷酸肌酸激酶酶（CPKCPK），乳酸脱），乳酸脱氢氢酶酶（LDHLDH）增高）增高江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会其他其他检查检查 心心电图电图示低示低电压电压、窦窦性心性心动过缓动过缓、T T波低平或倒置，波低平或倒置，偶有偶有P-RP-R间间期期过长过长及及QRSQRS波波时时限增加限增加心心脏脏超声波超声波检查检查示心包示心包积积液，治液，治疗疗后可完全恢复后可完全恢复必要必要时时做垂体磁共振，以除外下丘做垂体磁共振，以除外下丘脑脑垂体垂体肿肿瘤瘤江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会X线检查线检查 成骨中心出成骨中心出现现和成和成长迟缓长迟缓（骨（骨龄龄延延迟迟）成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发发性骨化灶）性骨化灶）骨骨骺骺与骨干的愈合延与骨干的愈合延迟迟心影于心影于X X片上常片上常为为弥漫性双弥漫性双侧侧增大增大江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会脑电图检查脑电图检查 某些呆小病者某些呆小病者脑电图脑电图有弥漫性异常，有弥漫性异常，频频率偏低，率偏低，节节律不律不齐齐，有，有阵发阵发性双性双侧侧QQ波，无波，无a a波，表波，表现脑现脑中中枢功能障碍枢功能障碍 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲状腺激素甲状腺激素谱谱与功能与功能试验试验血清血清TSHTSH和甲状腺激素和甲状腺激素 甲状腺吸甲状腺吸131131I I率常率常为为低平曲低平曲线线 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会功能功能试验试验-TRH兴奋试验兴奋试验 甲状腺性甲减：基甲状腺性甲减：基础础TSHTSH升高，升高，TRHTRH刺激后刺激后TSHTSH升高更明升高更明显显垂体性甲减：基垂体性甲减：基础础TSHTSH正常或偏低，正常或偏低，TRHTRH刺激后刺激后血中血中TSHTSH不升高或呈低（弱）反不升高或呈低（弱）反应应，表明垂体，表明垂体TSHTSH贮备贮备功能降低功能降低下丘下丘脑脑性甲减：基性甲减：基础础TSHTSH正常或偏低，在正常或偏低，在TRHTRH刺刺激后激后TSHTSH升高，并呈延升高，并呈延迟迟反反应应江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会抗体抗体检测检测 甲状腺特性性抗体甲状腺特性性抗体 促甲状腺激素受体抗体（促甲状腺激素受体抗体（TRAbTRAb）血清抗甲状腺球蛋白抗体（血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）抗甲状腺抗甲状腺过过氧化物氧化物酶酶抗体抗体(TPOAb)(TPOAb)碘碘转转运体（运体（NISNIS）抗体）抗体甲状腺非特异性抗体甲状腺非特异性抗体江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会血清血清TSHTSH增高，增高，FTFT4 4减低，甲状腺性甲减即可减低，甲状腺性甲减即可诊诊断断 如血清如血清TSHTSH正常或减低，正常或减低，FTFT4 4亦减低，考亦减低，考虑为虑为垂垂体性甲减或下丘体性甲减或下丘脑脑性甲减，需做性甲减，需做TRHTRH试验试验来区分来区分甲减的甲减的诊诊断断 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会呆小病症的特殊面容呆小病症的特殊面容应应注意和先天性愚呆（伸舌注意和先天性愚呆（伸舌样样痴呆称唐氏痴呆称唐氏综综合征）合征）鉴别鉴别TSHTSH应应列列为为新生儿常新生儿常规检测项规检测项目目应应仔仔细观细观察察婴婴幼儿生幼儿生长长，发发育，面貌，皮肤，育，面貌，皮肤，饮饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要食，睡眠，大便等各方面情况，必要时时作有关作有关实实验验室室检查检查对对疑似而不能确疑似而不能确诊诊的病例，可行的病例，可行试验试验治治疗疗鉴别诊鉴别诊断断-先天性愚呆先天性愚呆江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会鉴别诊鉴别诊断断-先天性愚呆先天性愚呆早期早期轻轻症甲减或不典型甲减常伴症甲减或不典型甲减常伴贫贫血、肥胖、水血、肥胖、水肿肿，需与其他原因引起的，需与其他原因引起的贫贫血、血、肾肾病病综综合征或特合征或特发发性水性水肿肿相相鉴别鉴别蝶鞍增大，蝶鞍增大，应应与垂体瘤相与垂体瘤相鉴别鉴别伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别鉴别心包心包积积液，需与其他原因的心包液，需与其他原因的心包积积液相液相鉴别鉴别江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会鉴别鉴别比比较较困困难难患者有患者有临临床甲减征象床甲减征象血清血清T4T4浓浓度增高度增高甲状腺甲状腺131131碘碘摄摄率可增高率可增高T4T4、T3T3疗疗效不著，提示受体不敏感效不著，提示受体不敏感周周围围性甲减的性甲减的鉴别诊鉴别诊断断 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会指非甲状腺疾病原因引起的伴有低指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3T3的的综综合征合征 55脱碘脱碘酶酶的活性被抑制，外周的活性被抑制，外周T4T4向向T3T3转换转换减少减少T4T4的内的内环环脱碘脱碘酶酶被激活，被激活，T4T4转换为转换为rT3rT3增加增加多多见见于危重病患者于危重病患者T4T4与与TSHTSH大多正常大多正常鉴别诊鉴别诊断断-低低T3综综合征合征江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会甲减的治甲减的治疗疗 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会呆小症的治呆小症的治疗疗 初生期呆小病最初口服初生期呆小病最初口服T35gT35g每每8 8小小时时一次及一次及L-L-甲甲状腺素状腺素钠钠（L-TL-T4 4）25g/d25g/d3 3天后，天后，L-TL-T4 4增加至增加至37.5g/d37.5g/d，6 6天后天后T T3 3改至改至2.5g2.5g，每，每8 8小小时时一次一次在治在治疗进疗进程中程中L-TL-T4 4逐逐渐渐增至每天增至每天50g50g，而，而T3T3逐逐渐渐减量至停用减量至停用一般要求在一般要求在3-43-4周内将甲状腺功能控制正常周内将甲状腺功能控制正常江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会首首选药选药物物L-L-甲状腺素甲状腺素钠钠（L-T4L-T4）起始起始剂剂量：每日口服量：每日口服25g25g每每1 12 2周增加周增加25g25g，直到最佳，直到最佳疗疗效效 替代替代维维持持剂剂量：每日量：每日维维持量持量为标为标准体重准体重1.4-1.6g1.4-1.6g，女性，女性约为约为7575125g/125g/天天男性男性约为约为125125200g/200g/天天 成人型甲减的治成人型甲减的治疗疗 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会成人型甲减的治成人型甲减的治疗疗干甲状腺片干甲状腺片 该药该药的甲状腺激素含量不恒定，的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4T3/T4比比值较值较高，容易高，容易导导致高致高T3T3血症。另外，此制血症。另外，此制剂剂碘含量碘含量较较高高L-L-三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（L-T3L-T3）吸收迅速，作用吸收迅速，作用强强，作用，作用时间时间短，一般不常短，一般不常规单规单独独应应用用 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会替代治替代治疗疗的注意事的注意事项项 替代治替代治疗疗的目的目标标是是FT4FT4恢复到正常范恢复到正常范围围的上限的上限接受替代治接受替代治疗剂疗剂量的患者需每年量的患者需每年检测检测至少两次血至少两次血清清TSHTSH、FT4FT4或或TT4TT4、FT3FT3或或TT3TT3水平水平治治疗疗个体化个体化 从小从小剂剂量开始，量开始，6-86-8周复周复查查甲状腺功能而甲状腺功能而调调整整剂剂量量建建议议3-53-5月将甲状腺功能控制在正常水平月将甲状腺功能控制在正常水平江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会粘液性水粘液性水肿肿昏迷的治昏迷的治疗疗 补补充甲状腺激素充甲状腺激素保暖保暖 吸氧吸氧 肾肾上腺糖皮上腺糖皮质质激素激素 积积极控制感染，治极控制感染，治疗疗原原发发病病 根据需要根据需要补补液液 升升压药压药江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会亚临亚临床甲状腺功能减退症床甲状腺功能减退症 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会亚临亚临床甲减的患病率床甲减的患病率 男性：男性：2.8-4.4%2.8-4.4%，女性：，女性：7.5-8.5%7.5-8.5%患病率随年患病率随年龄龄增增长长而增高，而增高，6060岁岁以上女性达以上女性达15%15%农农村社区人群的患病率是村社区人群的患病率是3.2%3.2%，性，性别别之之间间没有差没有差异异江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会亚临亚临床甲减的床甲减的诊诊断断标标准准 血清血清TSHTSH超超过过正常参考正常参考值值范范围围的上限的上限 血清血清FT4FT4正常正常 需要排除以下情况：需要排除以下情况：严严重疾患恢复期血清重疾患恢复期血清TSHTSH水平升高水平升高 破坏性甲状腺炎的恢复期破坏性甲状腺炎的恢复期 未未经经治治疗疗的原的原发发性性肾肾上腺皮上腺皮质质功能不全功能不全江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会亚临亚临床甲减的床甲减的临临床表床表现现 亚临亚临床甲减床甲减临临床上多无甲状腺功能异常的症状和床上多无甲状腺功能异常的症状和体征体征 本病的主要危害本病的主要危害 进进展展为临为临床甲减床甲减 动动脉粥脉粥样样硬化和心血管疾病的危硬化和心血管疾病的危险险因素因素 妊娠期妊娠期亚临亚临床甲减可能影响其后代的神床甲减可能影响其后代的神经经智力智力发发育育江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会亚临亚临床甲减的治床甲减的治疗疗血清血清TSH5-10mIU/LTSH5-10mIU/L的患者的患者 合并甲减相关异常，征得同意，合并甲减相关异常，征得同意，试试用用L-T4L-T4 单纯单纯TSHTSH异常，征得同意，随异常，征得同意，随访访甲功甲功血清血清TSH10mIU/LTSH10mIU/L的患者的患者 征得同意，征得同意，给给予予L-T4L-T4治治疗疗 小小剂剂量开始，每量开始，每6-86-8周周检测检测血清血清TSHTSH调调整整L-T4L-T4江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会妊娠合并甲减妊娠合并甲减 江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会妊娠合并甲减的妊娠合并甲减的诊诊断断妊娠前三个月的妊娠前三个月的TSHTSH正常上限可以正常上限可以设设定在定在2.52.5mIU/LmIU/L（保守（保守值值）TTTT4 4低于低于100nmol/L100nmol/L（7.8g/dl7.8g/dl）为为低低T T4 4血症下限血症下限江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会妊娠合并甲减的治妊娠合并甲减的治疗疗 治治疗疗 LT4LT4（避免与离子（避免与离子补补充充剂剂、含离子多种、含离子多种维维生素、黄豆食生素、黄豆食品等同品等同时摄时摄入）入）监测监测与目与目标标 TSHTSH2.5mIU/L2.5mIU/L 每每6-86-8周周测测定定TSHTSH。若。若调调整整LT4LT4，每，每4-64-6周周测测定定TSHTSH江苏省基层医生内分泌与代谢性疾病规范性诊疗培训教材江苏省医学会内分泌学会致致 谢谢 策划策划中中华华医学会江医学会江苏苏内分泌学分会内分泌学分会 幻灯制作幻灯制作刘超刘超 幻灯幻灯设计设计徐徐书书杭杭江江苏苏糖尿病内分泌糖尿病内分泌专专家网家网江江苏苏省基省基层层医生内分泌与代医生内分泌与代谢谢性疾病性疾病规规范性范性诊疗诊疗江江苏苏省医学会内分泌学分会省医学会内分泌学分会