发热人员排查登记表.doc

发热人员排查登记表

单位名称： 排查总人数：
序号
姓名
性别
年龄
家庭地址
联系电话
有发热症状是否住院
无发热症状
在定点隔离点进行隔离
备 注
1月8日以来是否赴武汉市出差或探亲访友与发热患者有过密切接触
1月8日以来是否与武汉来河北出差或探亲访友发热患者有过密切接触
1月8日以来是否在其他地方与武汉发热患者有过密切接触
是
否
是
否
1

2

3

4

5

负责人签字： 填表人： 填报日期： 年 月 日

注：
（1） 发热标准为体测≥37.3℃；
（2） 备注中请标明家庭属地及整个假期的动态（如离开居住地的请把离开时间、乘坐的交通工具及返回情况标明）。