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临床路径培训临床路径培训*医院医务科医院医务科2012.12.242012.12.24临床路径定义临床路径（临床路径（clinical pathway，CP）是）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。疗服务流程的目的。临床路径工作离不开循证医学循证医学是遵循科学证据的临床医学。它循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。确的预后估计服务于每位具体患者。患者期望能获得最好的医疗服务；患者期望能获得最好的医疗服务；医生要掌握病史和体征以及相关的临床医生要掌握病史和体征以及相关的临床资料；资料；医生要依据临床经验和已掌握的医学理医生要依据临床经验和已掌握的医学理论知识对患者进行治疗；论知识对患者进行治疗；医生要去发掘和掌握当前研究的最佳证医生要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。据。循证医学包括为什么要实行临床路径？提高医疗质量提高医疗质量保证病人安全保证病人安全医疗质量控制的抓手医疗质量控制的抓手为病种付费做准备为病种付费做准备医疗质量的内涵 包括：包括：诊疗技术效果诊疗技术效果医疗服务过程医疗服务过程生活服务质量生活服务质量 即达到满足病人康复的预定标准的程度即达到满足病人康复的预定标准的程度全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题题加强医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐级分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制控制重点质量控制：重点环节、重点对象重点质量控制：重点环节、重点对象信息质量控制：全面、准确、及时、可信息质量控制：全面、准确、及时、可靠靠实时质量控制：选择关键要素、分析医实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程疗过程保证病人安全人总是会犯错误的人总是会犯错误的出现负性事件主要以系统问题为主，员出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低工本身因素占比例较低解决系统问题，而不是惩罚现行流程下解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者的执行者鼓励负性事件的主动上报鼓励负性事件的主动上报患者安全最为突出问题：安全用药管理患者安全最为突出问题：安全用药管理正确剂量、时间、病人、途径、用药正确剂量、时间、病人、途径、用药负性事件的概念医务人员导致病人的损害医务人员导致病人的损害可以导致死亡可以导致死亡可以导致终生残疾可以导致终生残疾损害可以恢复损害可以恢复损害可以是一过性损害可以是一过性住院时间延长住院时间延长费用增加费用增加美国的资料住院中有住院中有3.70%发生不良事件发生不良事件住院中有住院中有1.85%发生可以避免的不良事发生可以避免的不良事件件住院中有住院中有0.50%发生了导致死亡的不良发生了导致死亡的不良事件事件也就是说，美国每年发生了也就是说，美国每年发生了120,000 本本可以避免的死亡可以避免的死亡2009年全国入院年全国入院13250万人万人(66.25万万人人)Harvard Medical Practice Study,1991美国的资料1984年纽约州：年纽约州：2.9%的住院病人发生的住院病人发生不良事件，其中不良事件，其中58%是可以避免的是可以避免的1992年科罗拉多和犹他州：年科罗拉多和犹他州：3.7%的住的住院病人发生不良事件，其中院病人发生不良事件，其中53%是可以是可以避免的避免的美国每年有超过美国每年有超过3360万人住院，其中发万人住院，其中发生生44000至至98000可以避免的死亡。可以避免的死亡。美国每年由于卫生服务错误造成的可以美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为避免死亡的成本为170-290亿美元亿美元英国的资料英国每年因医学差错造成死亡英国每年因医学差错造成死亡约约40,000，是仅次于癌症和心，是仅次于癌症和心脏病的第三种死亡原因脏病的第三种死亡原因University College London,1999英国的资料在伦敦两家大医院住院的病人的不在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为良事件发生率为10.8%(分别为分别为500和和514)其中其中50%是可以避免的是可以避免的 26%一般内科一般内科 19%外科外科 28%整形外科整形外科 18%产科产科 2000年的数据年的数据台湾医疗不良事件发生率排行总合排总合排序序2003年年排序排序2004年年排序排序医疗不良事件种类医疗不良事件种类个案个案数数百分百分比比累计百分累计百分比比111给药错误包括口服药和针剂给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血血错误输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（病人辩识错误（2004年新增）年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%临床路径有可能预防那些不良事件某种药物连用某种药物连用7天的故事天的故事复杂先心术前未查血气复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药外科病人术后用止吐药付费制度改变按项目付费按项目付费DRGs(diagnosis related groups system)付费制度付费制度单病种付费制度单病种付费制度三者区别三者区别DRG付费功能使用使用DRG付费后的变化付费后的变化规定机构出院人数规定机构出院人数规定机构收治患者疾病难易程度规定机构收治患者疾病难易程度确定罚责确定罚责卫生部要求建立相应的组织保障卫生部要求建立相应的组织保障临床路径管理委员会（简称管理委员会）临床路径管理委员会（简称管理委员会）院长和医疗副院长分别担任正、副主任。相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、财务处、病案统计室）负责人和临床专家（临床科室和医技科室主任）任委员。临床路径指导评价小组（简称评价小组）临床路径指导评价小组（简称评价小组）由医疗副院长任组长。相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、财务处、病案统计室）负责人任委员。临床路径实施小组（简称实施小组）临床路径实施小组（简称实施小组）由临床科室主任任组长。该临床科室医疗、护理人员和手术室、药剂科、临床检验、影像科主任任成员。临床路径个案管理员（简称个案管理员）临床路径个案管理员（简称个案管理员）由临床科室副高级以上技术职称的医师担任不同阶段的工作重点制订临床路径阶段：培训与指引制订临床路径阶段：培训与指引实施临床路径阶段：使用的数量实施临床路径阶段：使用的数量临床路径的管理与评价：路径本身的质临床路径的管理与评价：路径本身的质量和路径使用质量量和路径使用质量 临床路径的几个阶段不是截然分开的临床路径的几个阶段不是截然分开的 制定路径应用总结修正或现状出发流程总结路径（基于现状、边应用边总结、持续改进）一、临床路径试点工作领导小组职责：（一）制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，对临床路径的开发、实施进行技术指导；（三）确定实施临床路径的病种，审核临床路径文本；（四）制订临床路径的评价指标和评价程序，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。二、科室实施小组职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（五）实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。实施单病种临床路径流程（一）经治医师完成患者的检诊工作，对住院患者进行临床路径的准入评估；（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四）经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（五）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。进入临床路径的患者条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。退出临床路径条件：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况。开展临床路径实施的过程和效果评价。（一）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。（二）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（三）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。变异原因分析根据变异来源的不同可分为与系统相关的变异、与病人相关的变异、与医务人员相关的变异 系统变异 1）检验受理时间受限。一是目前，大部分临床路径试点医院都为诊疗水平较高且在当地有一定权威性的医院，试点医院的病员较多，各项检查常常出现排队等候的现象，而由于医院的设备数量有限，特别是当仪器出现故障时，无法保证临床路径患者在规定时间内接受检查。二是督导中我们发现部分试点医院还存在着部门之间配合或协调不到位的现象。临床科室和辅助科室医务人员对临床路径的理解存在较大的差异,科室之间协调不顺畅导致临床路径实施时间超出预期。（2）休息日不能进行手术。在临床路径管理试点工作督导过程中，部分医院提出对于大多数手术病种，临床路径管理文本规定术前准备时间为3天，由于休息日不能开展手术，导致周四以后入院的手术患者，进入临床路径管理后术前等待时间和住院时间超过标准时间。（3）临床诊断与病理诊断不相符。如果患者出现临床诊断和病理诊断不相符，需做变异处理。病人原因的变异治疗过程中对治疗方案依从性差。部分患者特别是择期手术患者入院后有选择专家的意向，由于专家的时间有限，确诊后病人和家属坚持指定专家，导致术前等待时间延长。手术后，部分患者要求在医院康复一段时间；有些病人不愿意在术后不拆线出院，人为拉长了住院时间。此外，部分患者对临床路径规定用药及治疗方法持怀疑态度，喜欢使用贵药和特效药物，导致患者的住院费用超出标准水平。与医务人员相关的变异 医务人员在治疗患者的过程中，由于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径，导致临床路径诊疗流程出现偏差，对患者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的影响。退出原因分析 1第二诊断影响第一诊断。在临床路径实施过程中，如果第二诊断已经严重影响第一诊断临床路径的实施，或第二诊断已经上升为第一诊断，就要做出退出该种疾病临床路径的处理。2临床诊断与病理诊断不相符。当患者的临床诊断与病理诊断出现很大的差别，影响患者临床路径的执行和进一步治疗时，就要对患者的临床路径进行调整。现在命名的疾病大概是6000种，我国临床路径发布了22个专业112个病种的临床路径，未发布的临床路径文本的病种，在试点阶段可能就要做退出路径处理。