卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材.doc

卫生部冠脉介入培训教材
第一章 介入诊断和治疗中的放射防护
一 放射线损伤
确定效应 与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。

二 放射防护的基本知识
（一）X线成像原理
X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。X线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。
（二）接入性诊断和操作中X线成像过程
1．X线的产生 X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素
（1）X线管电压；
（2）X线管电量；
（3）X线光束滤过；
（4）散射；
（5）减少图像噪声；

三 如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤
（一）设备参数
相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。
（1）X线脉冲频率；
（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。
（二）介入人员操作时的可控性因素
1．减少透视及影像采集时间；
2．使用遮光器；
3．控制透视和摄影时的辐射剂量；
4．调整X线接收装置和球管的位置；
5．控制投照角度；
6．增加与辐射源之间的距离；
7．合理应用屏蔽；
8．监测患者辐射剂量
（三）患者因素
患者体重增加，辐射剂量增加，入口处皮肤照射剂量增加；产生散射增加。
遵循ALARA原则： As Low As Reasonably Achievable.

第二章 冠状动脉造影

一 X线成像以及X线防护
（一）X线成像简介
心血管造影机分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。
所谓减影技术就是将人体同一部位的两帧影像相减，从而得出他们的差值部分；不含造影剂的影像称为掩模像或蒙片，注入造影剂后得到的影像成为造影像或充盈像。广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。
DSA系统包括①X线发生和显像系统包括X线管、高压发生器、影像增强器、光学系统、电视摄像机和监视器；②机械系统。包括机架和检查床，机架和床机架由C、U、双C等形臂、L+C形臂；③影像数据采集和存储系统；④计算机系统；
（二）X线防护
X线防护的原则包括：
1.辐射实践的正当化；
2.防护水平最优化；
3. 个人剂量限值；

X线防护的的一般方法：
1. 缩短受照时间；
2. 增大与X线源的距离；
3. 屏蔽防护；屏蔽就是在X线源与人员之间放置一种能够有效吸收X线的屏蔽物，从而减弱或消除X线对人体的危害。

（三）导管室的设备
1．大型X线心血管造影系统；
2．生命体征监测系统；血流动力学监测系统、心电监护仪、活化凝血时间测定仪等；
3．辅助检查设备：血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等；
4．冠脉检查和治疗用设备；包括各种造影导管、导引导管、导引钢丝、支架、球囊等；
5．急救设备：包括抢救药品、临时起搏器、心脏除颤器、主动脉球囊反搏；
6．防护设备：铅衣等；
7．其他辅助设备；

二 冠状动脉造影手术过程
（一）冠脉造影的适应症
冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。
有心绞痛症状的患者，尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；
对拟形瓣膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者，也应新冠脉造影；
不明原因胸痛的患者；
有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者；

不稳定心绞痛（UAP）的危险分层
高危
中危
低危
至少符合以下一项
无高危因素，但符合以下条件
无高中危因素，但符合以下条件
持续进行性胸痛（>20min）
已缓解的持续（>20min）静息AP
AP发作频率、严重程度或持续时间增加
肺水肿
静息AP（>20min，休息或含化TG可缓解）
低运动负荷即诱发的心绞痛
静息AP伴ST段动态改变>1mm
卧位心绞痛
住院前2周至2个月内新出现的AP
伴有新出现的或原有MV反流杂音增强的AP
伴有T波改变的心绞痛
心电图正常无变化
伴有S3或新出现的啰音或原有啰音增加的心绞痛
2周内新出现CCS Ⅲ或Ⅳ级心绞痛

伴有低血压的心绞痛
病理性Q波或多个导联出现ST段压低≤1mm

年龄>65岁

（二）冠脉造影的禁忌症
冠脉造影的禁忌症包括：
1．不能解释的发热；
2．未治疗的感染；
3．血红蛋白<80g/L的严重贫血；
4．严重的电解质紊乱；
5．严重活动性出血；
6．尚未控制的严重高血压；
7．洋地黄中毒；
8．既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗的患者；
9．活动性卒中患者；

（三）冠脉造影的路径
1．股动脉途径
采用搏动最强侧的股动脉作为血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果 股动脉在一周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉；超过一个月的人造血管可以作为血管入路。使用斜角中空穿刺针和改良的Seldinger技术经皮穿刺股动脉前壁。穿刺部位位于股总动脉这一点非常重要；解剖标志和放射标志有助于确定股动脉的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的标志是股骨头中下1/3交界部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处。
2．桡动脉途径
（1）Allen试验
Allen试验用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30-60秒，随后解除对尺动脉的压迫，如解除后10秒内手掌颜色恢复正常，则该试验为正常，表明有良好的双重血供；
经桡动脉途径的禁忌症
绝对禁忌证：Allen试验异常；已知末梢动脉有阻塞性病变；需要大鞘管（>8F）；雷诺现象；Buerger病；桡动脉作为搭桥或透析用血管；
相对禁忌症 对侧IMA移植；
（2）桡动脉鞘管植入技术
1．手臂外展70°且手腕过伸，充分显露桡动脉；
2．2%利多卡因局麻。在腕屈侧横纹近端2-3cm处进行桡动脉插管；
3．采用2cm的21号针头距茎突1cm呈45°进行穿刺；
4．一旦有搏动性回血，向前送入30-50cm软头0.025英寸的直或成角导丝致肱动脉；
5．采用4-5F扩张管预扩张桡动脉；随后通过0.036英寸的J型导丝植入6-7F动脉鞘；
6．动脉内可给与硝酸甘油或维拉帕米，减轻痉挛；
（3）桡动脉鞘管拔除和止血
术后即可拔除鞘管，使用特殊的压迫器压迫；6小时后可解除压力；

（四）冠状动脉解剖以及冠脉造影投照体位
1．左主干动脉解剖
前降支的主要分支为对角支和间隔支。间隔支大约呈90°从前降支分出，不同患者，间隔支的直径、数量和分布差异很大。对角支经过心脏的前侧面，其数量和直径在不同患者之间也有很大的差异，90%以上的患者有1-3根对角支，仅有1%的患者没有对角支；如果在造影中没有发现对角支，应高度怀疑对角支闭塞。观察对角支起始部通常选用左肩位（左前斜60°+ 头位30°）或蜘蛛位；
约有近37%的患者，左主干发出前降支、回旋支和中间支。约有78%的患者中，前降支绕过左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支终止于心尖部或心尖之前。这类患者的右冠状动脉通常较为粗大；
回旋支起自左主干的反差不，向下经过左房间沟斌发出1-3根钝缘支，供应左室游离壁。钝缘支起始部以下的回旋支远段通常更为细小。回旋支也发出1-2根心房支，这些血管供应左心房的侧面和后面。最好的投照体位为左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；

2．右冠状动脉解剖
右冠状动脉起源于主动脉根部的右冠状窦，其位置稍低于左冠窦，右冠状动脉向下经过右房室沟走向房室交叉部。右冠状动脉的第一个分支为圆锥支。在大约50%的冠脉中，圆锥支起自右冠状动脉口或开口2-3cm处，并向前、向上经过右室流出道朝向前降支。右冠状动脉第二个分支为窦房结动脉，支配右心房或左右心房。右冠状动脉的中部通常发出1支或1支以上的中等大小的锐缘支，这些血管支配右室前壁。右冠远端分支血管为后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室间沟中经过，并发出若干细小的下间隔支。在房室交叉部附近，右冠状动脉远端通常发出细小的房室结动脉，并向上供应房室结。

3．冠状动脉旁路血管解剖
从主动脉至右冠状动脉远端或后降支的大隐静脉桥血管位于主动脉的右前侧壁，距离右冠状动脉窦上方约2cm处。
至前降支的大隐静脉桥血管位于主动脉前壁，距左冠状窦上方大约4cm处。至钝缘支的大隐静脉桥血管位于主动脉左前侧壁，距左冠状窦上方大约6cm处；
左内乳动脉起源于左锁骨下动脉，距左锁骨下动脉大约10cm处向下发出左内乳动脉。

4．冠状动脉造影的投照体位
以充分暴露为原则，即时冠脉造影正常的患者，也应该进行多角度投照。

（五）冠状动脉造影和左室造影的操作
冠脉造影的导管包括Judkins、Amplatz导管，有些病变可以使用多功能管。在进行冠脉造影时，必须确保造影导管内没有任何气体，以防止空气栓塞得发生，同时需要严密观察冠脉内压力的变化。
1．Judkins导管 根据第一弯曲至第二弯曲的长度，分为3.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同类项。常用的为Judkins4.0。分为Judkins 左、右；左Judkins导管可自行进入或稍作调整即可进入左冠脉开口；右Judkins导管需要放置至右冠窦底部缓慢顺时针旋转并回撤而进入。
在进行冠脉造影时，必须严密观察冠状动脉内压力，当发现压力降低，必须将造影导管撤离冠脉口。当造影导管进入冠脉口时，应冒烟观察造影管的顶端是否和冠脉同轴，严重不同轴时，应适当调整。
在行冠脉造影时，注射造影剂应当匀速中速注射，在行左冠状动脉造影时，每次需要4-6mL造影剂，在行右冠状动脉造影时，每次需要3-5mL，如果右冠细小，不宜快速注射过多的造影剂，以防室颤的发生。
2．Amplatz导管
当主动脉高度扩张或者冠脉开口异常时，Judkins导管不能到位，可选用Amplatz导管。Amplatz导管方向的控制性比较好，其第二弯曲可坐在主动脉根部，因此Amplatz导管可以旋转到360°的任何一点。Amplatz导管可分为左、右两大类，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等种类。一般多采用Amplatz导管Ⅰ进行冠脉造影。
步骤：沿导引钢丝送入Amplatz导管至升主动脉，推送导管使之坐在Valsalva窦内，然后适当缓慢旋转即可进入左或右冠状动脉口；撤离Amplatz导管时，应当注意：推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管导管时，导管尖端朝下并有深插进入冠脉的倾向。因此在撤离Amplatz导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转Amplatz导管导管，安全撤出冠脉口后，在拉出体外。

3．桥血管造影
（1）大隐静脉桥血管造影
右冠脉静脉旁路开口在前，位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁，左前降支静脉旁路的开口位置最低，回旋支静脉旁路最高。大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30°位置，将右Judkins导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方，导管的尖端指向图像的右侧，上下移动导管，便可以进入大隐静脉桥血管-左前降支或者大隐静脉桥血管-回旋支。
右冠脉静脉旁路血管造影：当右Judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管，此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果Judkins不适用，可选择多功能管，取左前斜45°，将多功能管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠静脉桥血管。
（2）内乳动脉造影
左内乳动脉造影分为两个步骤：首先将导管送入左锁骨下动脉；然后将导管插入左内乳动脉。右Judkins是最常用的导管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins导管行内乳动脉造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。将右Judkins导管置于主动脉弓处，其尖端朝下，然后逆时针旋转，导管弹入左锁骨下动脉；第二步：如果没有阻力，可在小角度左前斜或后前位继续推送导管超过左内乳动脉开口，顺时针旋转导管使其头端向下，再将导管回撤，回撤过程中导管的头端便可落入左内乳动脉的开口。为了避免在推送过程中损伤左锁骨下动脉的可能，建议在导管进入左锁骨下动脉后，即插入导引钢丝，将导丝送至腋动脉，然后顺导丝送入导管，撤出导丝，边退导管边注射造影剂，一旦发现左内乳动脉的开口便注射造影剂，同时迅速移动造影床，紧跟左内乳动脉直到与前降支的吻合口。如果右右Judkins导管找不到左内乳动脉，可选用左右Judkins导管，此导管的尖端呈90°，可钩住内乳动脉。在行内乳动脉造影时，患者常常发生剧烈胸痛，疼痛常在10余秒内消失。
4．左室造影
常用猪尾巴导管和多功能管进行左室造影；一般采用猪尾巴导管行左室造影；
在右前斜30°将猪尾导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转猪尾巴导管，使导管的圈向上，然后轻轻推送导管即可进入左心室。有时猪尾巴导管无法进入左室，可沿导丝送入导管至主动脉根部，并使圈弯向上，后撤导引钢丝，造影管也可以跳进左心室。也可以先将导引钢丝送入左心室，然后沿钢丝将导管松枝左心室。
体位：（1）右前斜30°：观察高侧壁、前臂、心尖部和下壁室壁运动；
（2）左前斜45°-60°加头位20°-30°:观察侧壁和室间隔室壁运动。
左前斜45°加头位30°：四腔心，可观察室间隔后1/3处的室壁运动。
左前斜60°加头位30°：室间隔前2/3的、膜部室间隔和左室流出道。
左室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、室壁瘤、反常室壁运动和室壁运动不同步。
室壁运动低下：左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失，又称收缩无力或收缩低下；
室壁运动消失：左室壁某一壁段的运动完全消失；
反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起；
左室造影的并发症：心律失常 室速室颤；心肌染色 多为一过性；空气栓塞；

三、冠脉造影病变分析
（一）冠状动脉狭窄
狭窄的评估可以通过肉眼、量化冠状动脉造影、冠脉内超声等方式进行。冠状动脉狭窄可用狭窄直径减少的百分比或者狭窄面积减少百分比来表示。肉眼评估时多用直径减少百分比表示；直径狭窄50%，相当于面积狭窄75%；
大于50%的直径狭窄和大于75%的面积狭窄通常可以认为在运动中诱发血流下降，大于85%的直径狭窄可以引起静息时血流下降；如果一根血管有数个程度相同的狭窄，其对血流的影响呈累加效应。如在前降支只有一个50%的狭窄，可能没有很多临床症状，但如果有两个以上的50%的狭窄，则临床意义与90%的狭窄相同。在一条心血管上有数个不同程度的狭窄，应以最重的狭窄为准。如果狭窄程度相同，长管状狭窄对血流的影响大于局限性病变。
根据ACC/AHA的建议，冠脉病变分为A、B、C型三种，其中B型又分为B1、B2型（仅符合一项B型病变的为B1型，符合2项或以上的B型病变特征的为B2型）。
ACC/AHA冠脉病变分型建议
A型
B型
C型
局限性病变（<10mm）
长管状病变（10~20mm）
弥漫性病变（>20mm）
向心型病变
离心型病变
近段血管过度扭曲的病变
非成角病变（<45°）
近段血管中度扭曲病变
严重成角病变（>90°）
较少或无钙化病变
中度成角病变（>45°＜90°）
大于3个月的闭塞病变和（或）出现桥侧枝血管
非完全闭塞病变
中度至重度钙化病变
非开口病变
小于3个月的闭塞病变
无法对主要分支血管进行保护的病变
主要分支血管未受累病变
开口病变
非血栓病变
需要两根导丝的分叉病变
退行性静脉桥血管病变

血栓性病变

（二）钙化
冠状动脉造影对钙化的识别低于IVUS。一部分患者在X线下可以观察到沿血管走形的条状影，其亮度和大小反映了钙化的程度；
（三）溃疡
多在急性冠脉综合征患者中发现溃疡，其造影表现为“龛影”；
（四）瘤样扩张
冠状动脉瘤样扩张和冠状动脉粥样硬化一样也是动脉粥样硬化的结果，但也见于冠状动脉炎。在冠状动脉造影时表现为瘤样扩张。
（五）夹层
自发性夹层较为少见。在介入治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉夹层。有时在造影时也会发生冠脉夹层。
根据冠脉夹层的形态学不同，可分为：
A型夹层：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限性线形透光区；
B型夹层：冠脉管腔内出现与血管平行的条状显影；
C型夹层：血管壁外造影剂滞留；
D型夹层：螺旋形夹层；
在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后差，尤其是D型，易出现血管急性闭塞。
（六）血栓
血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。其冠脉造影表现为冠脉腔内“毛玻璃样改变”或者出现充盈缺损。与IVUS相比，冠脉造影对较小血栓的识别敏感性较低；
（七）心肌桥
心肌桥血管段由于其上肌束的压迫，在心脏的收缩期血管受压明显，在舒张期恢复正常或受压程度减轻。与冠状动脉痉挛不同，在注射硝酸甘油后，心肌桥血管段受压会更加明显。心肌桥多见于前降支中段，但是在对角支、回旋支和右冠也可以出现心肌桥。
（八）冠状动脉痉挛
在冠脉造影过程中经常出现冠状动脉痉挛，同时伴有心前区不适或胸痛症状，原因多为造影导管或其他器械刺激血管所致。当怀疑冠脉痉挛时，应冠脉内注射硝酸甘油（100-200ug），1-2min后再在同一投照体位进行冠脉造影；
（九）冠状动脉瘘
大部分冠状动脉瘘患者无任何临床症状。但有一些患者可能性出现心前区不适、疼痛、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或动脉瘘破裂。90%以上的患者存在左到右的分流：41%的冠状动脉瘘引流入右心室，26%引流入右心房，17%引流入肺动脉，3%引流入左心室，1%引流入上腔静脉。冠脉造影是证实冠状动脉瘘的唯一方法。
（十）冠状动脉起源异常
冠状动脉起源异常在总人群的发生率为0.6%~1.3%，包括左冠状动脉起源于肺动脉，做冠状动脉开口于右冠状窦，右冠状动脉起源于左冠状窦，回旋支起源于右冠状窦；
左冠脉起源于肺动脉的患者大多数在早期即出现心肌缺血症状，仅有约25%患者可以存活到青少年或成年，常伴有二尖瓣反流、心绞痛或充血性心力衰竭，主动脉造影可以发现粗大的右冠状动脉，同时发出侧枝供应左冠状动脉。
左冠状动脉开口于右冠状窦在冠脉开口异常的患者中所占比例为1.3%，是最常见的冠脉起源异常类型之一，其可导致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭。男性多于女性。其走行方式有四种：1. 沿前壁走行。左冠状动脉在右室流出道之前转向前壁行走；2. 动脉间行走。左冠状动脉走行于大血管、主动脉、肺动脉间，该类型的预后最差，猝死发生率最高（大于50%）；3. 沿室间隔走行；4. 沿后壁走行。左冠状动脉在主动脉之后沿后下方走行。

四 冠状动脉造影的并发症及其防治
（一）穿刺并发症
包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。其中出血和血肿是最常见的穿刺并发症；穿刺部位不当是其最常见的原因，尤其是穿刺部位过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，导致术后压迫止血困难，严重者可能出现腹膜后血肿。
当周围组织的血肿与动脉有异常的沟通，即形成假性动脉瘤，体检可以在该部位扪及搏动性肿块，听诊可以闻及血管杂音。血管多普勒超声即可明确诊断。如果同时穿透股动脉和股静脉，则形成动－静脉瘘。大多数动静脉瘘可以在穿刺部听到血管杂音，血管多普勒超声显示动静脉之间有交通的通道即可确诊。
为了避免穿刺并发症，最重要的是严格、规范、准确地进行股动脉穿刺。如果患者术后出现血压下降、意识淡漠、皮肤湿冷等症状，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同时，应该高度怀疑腹膜后血肿的可能，部分患者可能出现腰痛。极个别患者仅以血红蛋白降低为其主要临床表现，CT和超声检查可以发现腹膜后片状血肿。
如果出现假性动脉瘤，可以在血管多普勒超声引导下，压迫假性动脉瘤颈部。当穿刺点无血液流动信号时，加压包扎24-48小时。损失较小的动静脉瘘，其处理方式与假性动脉瘤类似，对于较大的动静脉瘘，局部压迫往往不能使动静脉瘘闭合，可行血管外科手术治疗。

（二）栓塞性并发症
包括血栓栓塞型并发症、动脉粥样硬化斑块栓塞性并发症和空气栓塞性并发症。
造影导管和导引钢丝都是异物，其表面可能形成血栓，血栓脱落则可能形成相应脏器的栓塞，其中以脑栓塞最为常见。另外由于腹主动脉的粥样硬化斑块较大易破碎，当操作不当，使其脱落也可导致相应的脏器栓塞。
空气栓塞并发症略为常见。多是由于造影系统未充分排气所致。少量气栓患者可能不出现临床症状，部分患者可能出现一过性胸闷，但是当气体量超过1mL时，气栓可能会阻断血流，严重者可导致恶性心律失常，甚至死亡。
为防止栓塞并发症的发生，造影前应充分肝素化（常规经股动脉给与肝素2000-3000U），如造影时间超过1小时，应追加2000U。必须在X线透视下小心轻柔的送入器械，如遇到阻力，应停下，改变方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入导丝前，必须认真擦洗，食用后将其浸泡在肝素盐水中。在造影剂注射前，必须确保整个造影系统中充分排气。

（三）冠状动脉开口夹层
冠状动脉开口夹层多是由于操作不当所致（如造影导管与冠状动脉未同轴、暴力操作造影器械等），造影导管或在极个别情况下导引钢丝损伤冠脉内膜，可出现冠脉开口夹层，甚至导致血管急性闭塞。
在行冠状动脉造影时，应该密切观察冠脉压力，当出现“左室化”压力或压力明显下降，说明导管嵌顿或导管尖端同轴性不好，此时不宜注射造影剂，以防夹层或心律失常的发生。这时应撤出导管，重新调整造影导管尖端的德位置，使其与冠脉同轴。

（四）造影剂相关并发症
造影剂并发症包括过敏反应、心功能不全和造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）。由于近年来非离子型造影剂的广泛使用，过敏反应尤其是严重过敏反应的发生率明显降低。
由于CIN（血清肌酐增加>25%或者其绝对值增加超过0.5mg/dL）明显增加住院期间和随访期间不良事件。CIN在总人群中的发病率<1%，但是既往有肾功能不全的患者其发生率为5.5%，而肾功能不全同时合并糖尿病者，其发病率为5０％。CIN的预后不佳：住院期间死亡率为10%-15%，随访期间死亡率为50%-70%。造影剂肾病通常在给予造影剂后24-48小时发生，血清肌酐5~7天后达到峰值，大多数患者于7~10天恢复正常。
最近，Mehran对CIN的预测因子进行了统计学分析，制定了CIN的危险积分，当积分>16分时，发生CIN的危险为57.3%，透析的危险增加12.6%。

表现
得分

累计
危险
积分
CIN
危险
透析
危险
低血压
5分
IABP
5分
≦5分
7.5%
0.04%
CHF
5分
年龄>75岁
5分
6~10分
14%
0.12%
贫血
4分
糖尿病
3分
11-16分
26.1%
1.09%
造影剂用量
每100ml记1分
血清Cr>1.5mg/dL
4分
≧16分
57.3%累计
12.6%
或eGFR < 60ml/(min*1.73m2)
2分：40-60
4分：20-40

6分：<20

目前预防CIN的措施包括：1. 充分水化（0.9%或0.45%氯化钠，0.5-1ml/Kg/h，术前3-6小时开始静脉滴注，并在术后6-12小时继续），或者是用碳酸氢钠；2. 口服N-乙酰半胱氨酸；3. 使用等渗造影剂（碘克沙醇）。

第三章 血管内超声及其他冠脉显影技术
冠脉造影技术利用对比剂充填的管腔轮廓的改变间接反应冠状动脉壁上的病变，对管腔狭窄程度的判断依赖邻近正常的参照血管，而动脉粥样硬化病变常为弥漫性，被作为参照的血管节段的冠脉往往存在粥样硬化病变，加上在病变的发生发展过程中血管本身常以重构的方式发生扩大（正性重构）或挛缩（负性重构），因此冠状动脉造影技术无论在定性还是定量评价冠状动脉粥样硬化病变方面均存在方法学上的局限性。
冠状动脉内超声（coronary intravascular ultrasound,IVUS）是近年来发展起来的新型的超声显像技术，其研究始于20世纪60年代直到80年代中期才取得较大进展，90年代初应用于临床，解决了常规冠状动脉造影的不足,它对冠状动脉血管可360°横截面显像，研究表明，冠状动脉内超声可以清晰显示血管腔形态、血管壁及粥样硬化斑块形态学特征；可以精确测量血管腔径及截面积；了解粥样斑块形态及性质比冠状动脉造影具有明显的优越性，离体及在体研究均显示IVUS评价管壁斑块的组成成分与病理组织学组成高度一致性。首次实现在活体上对冠状动脉进行定性、定量显像。其特点为直观、准确，被认为是诊断冠心病新的“金标准”。
一 血管内超声显像
（一）仪器和成像原理
冠脉内超声主要由带微型换能器探头的导管和成像系统组成，超声导管主要有两种设计类型，即机械旋转型和相控阵型，机械旋转型导管缺点是如果在弯曲的血管段，驱动轴的不均匀转动将导致图像的变形以及连接晶体的导线产生的声影引起图像回声的失落。相控阵型缺点图像分辨率较机械探头稍差，在导管周边存在超声的死区。
IVUS导管顶端带有微型化的压电晶体超声换能器，即探头（probe），当受到交变电场激发时快速振动发出超声波。超声波在超声介质中呈束状传播，当遇到具有不同声阻抗（acoustic impedance）的两种介质的界面时它会产生散射（scattering）和反射（reflection），反射的超声波碰击压电晶体时产生电信号，传递到图像处理系统。根据超声波在探头与界面之间的往返时间和在介质中的传播速度可以计算出探头与反射界面的距离。由于组织的性质不同，对超声的吸收和反射不同，不同组织之间存在声学的界面，因此可以根据接收到的超声信号的强弱以不同灰阶的形式显示出来，据此判断病变的性质和程度，这是IVUS二维超声显像的基本原理。由于单一的换能器发出的超声呈扇形，因此需要多个环形排列的换能器才能进行360°的图像成像，另一种方法是旋转换能器或旋转导管顶端的反射镜（图1-2）。血管内超声多普勒检查则是利用多普勒原理计算超声波回声的频率变化（即频移）来探测移动物体如血流的速度。 
目前所用的IVUS仪器基本结构相似，由IVUS超声导管（ultrasound catheter）、导管回撤系统（pullback system）和超声主机（imaging console）三部分构成。

超声导管 
IVUS导管的种类有很多，一般可以根据靶血管来选择超声导管的外径和频率。超声导管直径多为2.6～3.5F（0.87～1.17mm）适合于冠状动脉或周围血管(如腹主动脉)的成像需要，用于冠状动脉内的超声导管直径多为2.6～3.2F（0.87～1.07mm）。超声导管的核心部件是安装于导管顶端的压电晶体换能器。一般来说，换能器发放的超声频率越高，其分辨力（resolution）越高，但穿透力（penetration）就越低。用于冠状动脉内显像的超声探头的频率较高（20～45MHz），适合于近距离成像。轴向（axial）和侧向（lateral）的分辨力（resolution）分别约为100～120μm和200～250μm，探测深度为8～20 mm，其分辨力和穿透力取得较好的平衡，能对冠状动脉病变提供高质量的图象。频率过高时血液中红细胞的大量散射可能产生较多的伪差，同时声束的穿透力减低；而频率较低的晶体其分辨力随之下降，一般只用于心腔内和主动脉内的超声显像(9MHz）)。
根据超声导管晶体换能器的构成不同，IVUS导管主要分为两种：机械旋转型mechanically rotating transducer和电子相控阵型electronically  switched multi-element
 array transducer（图1-1）。 

图1-1 IVUS导管模式图 A 机械旋转阵型；B 电子相控阵型

图1-2波科IVUS导管（Atlantis SR Pro）外形图

图1-3波科IVUS导管（Atlantis SR Pro）顶端放大图

1. 机械旋转型：机械旋转探头利用外置的马达和驱动轴旋转安装于导管顶端的单一压电晶体换能器，旋转速度通常为1800转/分，可以每秒30帧的速度成像。目前所应用的机械旋转型超声仪器主要为美国波士顿科学（Boston Scientific）公司的ClearView 和GALAXY 2系统，很快将会推出iLAB系统，操作更方便（图1-2至图1-4）。带有超声换能器的导管在保护鞘内旋转，可避免对血管的损伤，进行检查时，保护鞘保留在血管腔内，启动马达旋转和回撤保护鞘内的超声导管。在将机械旋转型导管送入体内之前，一定要排除导管保护鞘内的空气，否则空气会影响声波的传导而导致图象质量的明显下降甚至图像无法产生。目前所用的导管均采用单轨形式，经0.014英寸的导引导丝送入需要成像的节段。导管前端的单轨部分较短，导管也较柔软，因此通过扭曲和严重狭窄病变的能力相对较差，此时可因导管的不均匀旋转而产生图像的变形，即不均匀旋转伪像（non-uniform rotational distortion, NURD）；位于超声探头周围的导丝也可被成像，即导丝伪像（guide-wire artifact），对这两种情况应加以识别。
2. 电子相控阵型：电子相控阵型探头采用环行安置于导管顶端的64个换能器，导引导丝的轨道作用较好，导管的推送能力较优。目前由美国VALCANO公司(原为Endosonics公司)生产（图1-5）。由于没有活动的部分，电子相控阵型超声导管不会产生NURD，但可能产生明显的环晕伪像（ring-down artifact），需在导管探头送出指引导管但在刚进入冠状动脉时加以去除此伪像。新一代的电子相控阵型血管内超声图像质量已有明显的提高，与机械旋转型无显著的差别。
利用相控阵型IVUS成像系统，还可以根据病变回声性质的不同，标上各种颜色，分别代表不同性质的病变，即虚拟组织学成像（Virtual Histology，VH），可进一步明确斑块的组织学成分，帮助识别不稳定的病变。图像处理系统负责将接收到的超声信号处理后在荧光屏上实时显示图像，随着技术的改进，目前所用的图像处理系统均有血管实时三维重建功能。要实现此功能，需要采用经马达控制的自动回撤系统，以0.5～1.0mm/s速度匀速回撤导管以采集系列的图象，图象处理系统可进行不同矢状面的血管纵轴成像，用于判断病变的长度、累及范围和与分支血管的关系。
回撤系统：随着技术的改进，目前所用的图像处理系统均可以使用自动回撤系统（图1-5）。设置基准点（如边支、静脉、钙化或纤维化沉积物）后自动回撤，其优势体现在：1有助于日后回顾时能够清楚地知道探头所在位置；2便于序列研究时的前后对比；3使用IVUS测量病变长度指导介入治疗时，自动回撤系统是唯一准确和可重复的方法。但自动回撤系统也有其局限性，尤其是冠状动脉开口和分叉病变，狭窄最严重的部位往往只有0.5-2 mm。这种情况下，进行机械自动回撤以后还需要对严重狭窄部位进行手工回撤检查以便仔细观察。通过恒速马达匀速回撤导管，行进速度可控制在0.5～1.0 mm/s之间，多数使用0.5 mm/s。对采集到的系列图像进行处理，并实时进行血管三维重建。 

超声主机：通过电子线路控制超声导管顶端的晶体发射和接收超声信号，并对接收到的超声信号进行处理，在荧光屏上实时显示血管的横断面超声图像（图1-7和图1-8）。通过成像主机可以选择超声导管的类型、频率和测量深度，并由键盘输入病人的有关信息，还可以进行二维图像定量分析，测量血管的直径和面积。所有图像可采用录像带和数字化光盘进行记录和保存，以便回放分析，均配备打印设备。

（二）操作方法
（1） IVUS导管推送过程
通过0.014英寸的导引导丝（guidewire）将IVUS导管送至靶病变部位的远端，操作方法与快速交换PTCA球囊导管基本相同。
（2）图像方位的确定
进行序列检查（serial studies），轴向标志物的选择非常重要，轴向标志物可以选择在血管内，也可以选择在血管周围（如边支、静脉、钙化或纤维化沉积物）。Hausmann等人通过对2207例IVUS检查的分析认为，IVUS导管经由左主干（LM）进入前降支（LAD）或回旋支（LCX）之前就应确定图像的方位。进入LAD，LCX应位于9点的位置；进入LCX，LAD应位于3点的位置。根据这个定位，进入LAD，对角支应位于图像左边8-12点之间，间隔支应位于图像下方2-8点的位置；进入LCX，钝缘支应位于图像右边12-6点的位置。
图像方位确定以后将IVUS导管送入靶病变远端，图像质量调整到最佳，然后开始录像。
（3） IVUS导管回撤过程
一般采用从远端往近端以一定的速度连续回撤（手动或自动）的方法进行检查，然后对感兴趣的部位再进行手动重点检查，尤其是在使用自动回撤装置时中间不要随意停顿，否则会影响重建的图像的准确性，将图像记录在光盘或录像带上，可供事后分析。通过自动回撤（速度一般为0.5-1 mm/s）装置，可计算测量观察血管段的长度。
    通过上述操作过程可以观察到血管内及血管壁的情况，进行一系列的定性和定量分析，明确冠状动脉硬化斑块的特性，测量血管和斑块的径线，计算血管狭窄程度和观察血管段长度。

（三）操作过程中的注意事项
由于IVUS导管本身具有一定的直径，在冠脉狭窄病变严重时会明显加重或诱发心肌缺血，在检查时需要注意检测患者的病情包括压力、心电图和症状等，尤其是左主干或开口部位病变严重时需要控制检查时间，防止冠脉堵塞造成严重后果。机械旋转型导管排出空气的操作必须在体外进行。回撤导管过程中Y形止血阀不宜旋的过紧，需要注意保持指引导丝位置的固定，尤其是回撤相控阵型IVUS导管时。冠脉内注射200ug硝酸甘油可以减少导管刺激可能诱发的血管痉挛。加用3000u肝素可预防血栓的形成。
1. IVUS导管外径比多数PTCA球囊导管大，因此对扭曲和严重狭窄病变的通过能力较差，因此在操作过程中导引导管需要保持相对固定以提供较好的支撑力；
2. 导引导丝的尖端需置于靶病变远端，而IVUS导管不能载于导引导丝软垂的尖端向前推送，而且为便于IVUS导管通过扭曲和狭窄病变，应选用支撑力强的导丝；
3. 为了避免血管损伤，IVUS导管应该尽量避免送入细小血