职业健康检查个人基本信息表.doc

中山市东凤人民医院职业健康检查个人基本信息表姓 名性别年龄联系电话身 份 证 号工 作 单 位 （盖 章）工 种总工龄接害工龄体 检 类 别上岗前 在岗期间 离岗时 应急 医学随访（请在相应类别的“”打“”）接触有毒有害因素种类与名称（说明：请在相应类别的“”内和物质名称上打“”） 化学： 重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、镉等； 有机溶剂类：苯、甲苯、二甲苯、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、二硫化碳、甲醇等； 其他：氯气、氨气、甲醛、致喘物等； 粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、棉尘、其他粉尘等； 物理：噪声、高温、紫外线、微波等。职业病危害因素接触史：按接触的时间顺序填写（例：2004年7月-2008年9月 中山AAA电子厂 包装工 粉尘、噪声）起止时间用人单位工种危害因素名称不适症状：既往病史：最近一次职业健康体检结果： 健康 结果异常 具体表现：体检机构： 体检日期： 年 月 日声明： 本人所填写情况属实,且已了解本次体检项目，同意进行职业健康检查；如是企业安排体检，同意体检机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交本人。 签名： 年 月 日备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，由本院存档。