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重症监护重症监护Surveillance2024/5/21 周二1教学目的教学目的掌握：血流动力学监测（心率、血压、中心静脉压）、心电图监测、呼吸监测（呼吸运动的监测）与体温监测熟悉：肾功能（尿量、BUN、CR）、动脉血气和酸碱平衡的监测了解：ICU的发展、设置、基本功能、收容与治疗。了解监护内容及监护分级。2024/5/21 周二2概述概述历史历史ICU (intensive care unit)19世纪50年代 克里米亚战争期间，Florence Nigntingale把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方1923年 Dandy 美国Hopkins医院 脑外科术后恢复室三张病床2024/5/21 周二3概述概述历史历史1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行一天内，75人呼吸麻痹24小时有250名医学院学生手捏气囊260名护士参加床边护理及执行医嘱/天250筒氧气/天27名工人更换氧气筒史无前例，死亡率从87%降到40%以下1970年美国成立危重病医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）2024/5/21 周二4ICU的设置的设置（一）ICU模式：依据医院规模和条件决定大致分为以下几种模式：1.专科ICU：大型临床科室设立的ICU，专门收治某个专科危重病人，属于某个专业科室管理，如心血管内科监护病房（CCU）呼吸科ICU(RCU)和神经外科ICU(NICU)、。2.部分综合ICU：介于专科ICU和综合ICU之间，由院内较大一级临床科室为基础组建。如内科ICU、外科ICU（SICU)、麻醉科ICU、儿科ICU(PICU)以及急诊科ICU(EICU)。2024/5/21 周二5ICU的设置的设置3.综合ICU：一个独立临床科室，受医院直接管辖，收治全院各科室危急重症病人。综合ICU代表全院最高水平，集中了全院技术最好的医护人员和最先进的医疗设备。2024/5/21 周二62024/5/21 周二72024/5/21 周二82024/5/21 周二9ICU的设置的设置（二）规模：1.床位设置：根据医院规模、总床数而确定，一般综合性医院综合ICU占全院总床数的的1%-2%。一般以8-12床较为经济合理。每张床占地面积不得20，以25为宜，以保证各种抢救措施的实施。2.监护站设置：中心监护站原则上设置在所以病床的中央区，以便于观察所有病人。监护站内放置监护仪、电脑等设备。3.人员编制：对于一般综合ICU医生与床位的比例要求应达到1.52:1；护士于床位比例为34：1。否则难以完成艰巨的抢救任务。2024/5/21 周二10ICU常用设备常用设备1.监测设备：（1）综合心电监护仪 （2）血气分析仪2.治疗设备：（1）输液泵 （2）注射泵 （3）除颤仪 （4）呼吸机 （5）负压吸引器其他床旁设备2024/5/21 周二11ICU医护人员应具备的素质医护人员应具备的素质能够熟练的掌握和实施心肺复苏术。能够熟练操作ICU病房的各种仪器设备。能过熟练掌握各项监测技术和操作技术。有对各种检验结果做出快速反应的能力。熟练掌握呼吸管理技术和呼吸机的使用。具备敏锐的观察能力和应变能力。具备良好的身体素质和心理素质。2024/5/21 周二12收治对象收治对象心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛急性心功能不全严重心律失常高血压危象大出血严重创伤、多发伤重大、高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS急性肾功能不全其他2024/5/21 周二13重症监护室一般护理常规重症监护室一般护理常规迎接并安置患者，了解病情。手术患者则了解术中情况，填好危重患者交接认定卡和物品交接单。按病情取卧位，卧气垫床，翻身拍背每2小时一次，昏迷病人进行肢体被动活动每日3-6次，会阴护理每日2次，口腔护理每日2-3次。遵医嘱给予患者相关饮食。遵医嘱予以患者重症监测，接综合心电监护仪监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等。每小时记录生命体征一次，抢救病人随时记录。经常巡视患者，观察其意识、瞳孔变化。2024/5/21 周二14重症监护室一般护理常规重症监护室一般护理常规术后躁动患者给予适当保护性约束，但应注意随时观察约束肢体血晕情况。患者入监护室测体温一次，以后每日测量体温6次，体温不升者注意保暖，使用输液恒温输液器；高热者给以物理或药物降温。必要时使用冰帽或冰毯。遵医嘱留取相关标本，及时送检并追回检查结果。保持各种引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性状。准确记录24小时出入量。发现异常情况及时报告医生，并配合处理。视病情予以鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧（4-6L/分）或进行机械通气。保持输液通畅，视病情调节输液速度。清醒患者做好心理疏导工作，避免ICU紧张综合征。2024/5/21 周二15ICU的感染控制的感染控制ICU应设有层流病房，专门收治严重烧伤、感染及免疫力低下的病人。限制人员出入，包括限制探视人员以及减少医护人员不必要的进入。严格更衣换鞋制度。操作前后要流水洗手。严格无菌技术操作。做好消毒隔离工作。严重感染性疾病必须进行隔离，切断传播途径。2024/5/21 周二162024/5/21 周二17监护内容与监护分级监护内容与监护分级临床上一般将监测分为三级：I级监测：病情危重，随时需要抢救的病人。1.连续检查心电图，直接或间接监测动脉血压。2.连续监测呼吸频率和血氧饱和度、每4-6小时查动脉血气分析.3.每小时测尿量，每4-6小时总结一次出入平衡量。4.每12小时查血糖、血浆电解质、每日查血常规、生化全项等5.根据病情需要进行其他检查。（II、III级监测见课本）2024/5/21 周二18血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测：是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和/或血管腔内，利用仪器监测各项生理指标。适用于各科危重病人，如创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病。2024/5/21 周二19血流动力学监测血流动力学监测无创监测（自动无创血压监测、心电图）有创监测（中心静脉压、漂浮导管、动脉穿刺测压）心率监测动脉压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测2024/5/21 周二20心率监测心率监测心率：正常成人应在60-100次/分。小儿心率较快，老年人心率较慢。发热、甲亢、心功能不全、休克、心率（脉率）增快。颅压增高、房室传导阻滞心率减慢。临床意义：1.判断心输出量（每博输出量心率）2.休克指数HR/SBP 0.5 1(2030%)1(3050%)3.心肌耗氧（HR SBP）2024/5/21 周二21动脉压监测动脉压监测（1）无创血压监测。（2）动脉穿刺插管直接监测(有创血压监测）。更好反映心脏功能，ICU常用。正常血压：收缩压130mmHg 舒张压85mmHg1kpa=7.5mmHg 1mmHg=0.1333kpaMAP=DBP+1/3脉压=（2DBP+SBP）1/32024/5/21 周二22袖套听诊法袖套听诊法收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对2024/5/21 周二23中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压（CVP)：5-12cmH2O。代表右心房或腔静脉内压力变化，可反应全身血容量与心功能之间的关系。5 提示右心充盈不佳或血容量不足，12提示右心功能不良。与血压的关系：CVP低血压低 血容量不足，应快速补液；CVP高血压低 心功能不全，减慢或停止输液，遵医嘱应用强心剂。2024/5/21 周二242024/5/21 周二25中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测适应症：1.各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术。2.各型休克。3.脱水、失水和血容量不足。4.右心功能不全的病人。5.大量静脉输液、输血病人。2024/5/21 周二26中心静脉压监测中心静脉压监测注意事项：动态监测判断导管位置测量时的基准位置（0点为第4肋间腋中线）管道内无空气、凝血、扭曲严格无菌操作并发症：感染、出血、气胸等2024/5/21 周二27其他监测其他监测肺动脉压监测（心室尤其是左心室功能监测）漂浮导管技术心排出量监测（反应心泵功能的重要指标）心排血量（cardiac output，CO）心脏在单位时间内泵出的血量正常值：46L/min病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B 1 缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少2024/5/21 周二28心电图监测心电图监测目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常使急性心梗死亡率由3040降至15以下意义1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆2、指导临床抗心律失常治疗 发现心肌缺血或梗死 3、指导其他可能影响心电活动的治疗4、监测和处理电解质紊乱5、手术监护、观察起搏器功能等2024/5/21 周二29心电图监测心电图监测方式：1.心电监护系统2.动态心电图监测仪（Holter）方法综合导联综合导联CM导联2024/5/21 周二30呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸运动的观察呼吸功能的测定脉搏氧饱和度监测（SPO2）呼气末二氧化碳监测2024/5/21 周二311.呼吸频率：10-18次/分。小儿随年龄减小，呼吸频率增快1岁/25,新生儿/40。2.异常呼吸类型：（1）哮喘性呼吸：表现为阵发端坐性呼吸。（2）急促式呼吸：见于胸膜炎、肋骨骨折病人。（3）潮式呼吸：严重心脏病病人、颅压增高者。（4）点头样呼吸：见于危重病人。（5）蝉鸣样呼吸：呼吸道梗阻病人。2024/5/21 周二32频率异常：呼吸频率增快，超过24次/min时称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时呼吸频率降低，低于10次/min时称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等2024/5/21 周二33深度异常：呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度2024/5/21 周二34性质异常：呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：陈-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。2024/5/21 周二35节律异常间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。2024/5/21 周二36潮气量：平静吸气时，每次吸入和呼出的气体容量。正常成人为400-500ml。肺活量：30-70ml/KG。无效腔气量/潮气量：判断换气功能有效指标，正常为0.25-0.4。肺内分流量：3%-5%。2024/5/21 周二37脉搏氧饱和度监测（脉搏氧饱和度监测（SPO2）是利用脉搏氧饱和度仪测的病人血氧饱和程度，从而间接判读病人的氧供情况。临床意义：通过SPO2监测，间接了解病人PO2高低，从而了解组织氧供情况。96100%影响因素：SPO2 与PO2的关系一定范围内呈线性关系PO290mmhg,SPO2变化敏感，PO22500ml/d 见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急 性肾衰非少尿期3、少尿：400ml/d或17ml/h 无尿（尿闭）：100ml/d或5ml/h 见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻2024/5/21 周二48肾功能监测肾功能监测尿液异常1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.0151.0252、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿3、氨臭、烂苹果味4、酸性尿、碱性尿5、高比重、低比重2024/5/21 周二49肾功能监测肾功能监测肾小球滤过功能反映标准血清尿素氮(BUN)：2.96.4mmol/L血肌酐(Cr)：83177mol/L内生肌酐清除率(Ccr)：80120ml/min前两者改变较晚，Ccr变化较早尿钠：35g/24h升高：急性肾小管坏死降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等血钾：3.55.5mmol/L2024/5/21 周二50肾功能监测肾功能监测血清尿素氮(BUN)增高的临床意义：1.肾脏本身疾病2.肾前或肾后性因素3.体内蛋白质过度分解。如大面积烧伤等。2024/5/21 周二51动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测动脉血气临床意义：全面精确分析呼吸状态，评价并调节呼吸器治疗。血PH值7.45;碱中毒失代偿7.357.45。三种情况6.97.7为最高耐受值2024/5/21 周二52动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测肺泡气的氧分压（FiO2）:鼻导管吸氧浓度=21+4氧流量（L/分）动脉氧分压(PaO2):12.7-13.3KPa（95-100mmHg）。低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。二氧化碳分压（PaCO2）4.5-6KPa(35-45mmHg)。大于50mmHg是判断呼衰的指标。血氧饱和度（SaO2）:0.96-1。剩余碱（BE）：增高提示代谢性碱中毒。降低提示代谢性酸中毒。2024/5/21 周二53动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测其他指标动脉血氧饱和度动脉血氧含量碱剩余碱储备阴离子间隙标准HCO3-2024/5/21 周二54脑功能监测脑功能监测CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。意识生命体征颅内压其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经脑电图、脑血流、脑代谢等2024/5/21 周二55意识意识反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态分级1、清醒2、嗜睡：可以回答问题3、朦胧：能主动变换体位4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在5、中度昏迷：生命体征不稳定6、深昏迷：所有反射消失2024/5/21 周二56生命体征监测生命体征监测体温、脉搏、呼吸和血压库欣(Cushing)反应：血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢颅高压或脑疝脉搏增快、心跳减弱、血压下降、呼吸浅速或不规则脑干功能衰竭2024/5/21 周二57颅内压监测颅内压监测正常值：0.72.0kPa(515mmHg)升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位轻度增高：2.02.7kPa(1520mmHg)；中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)；重度增高：5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等2024/5/21 周二58复习要点复习要点1.心率的正常值，休克指数2.血压正常值，MAP3.CVP正常值，临床意义4.呼吸正常值，常见异常呼吸类型5.SPO2与PO2关系，S曲线影响因素6.发热程度分类7.肾功监测的常用指标（3）8.血PH，鼻导管吸氧浓度2024/5/21 周二59