医学信息学论文——病案应该这样管.ppt

病案应该这样管首都医科大学附属北京妇产医院2013-10-132024/5/21 周二12024/5/21 周二病案应该这样管v病案管理v病案质量监控2病案是什么2024/5/21 周二3病案实际上就是信息病案管理实际上就是信息学管理，就是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的科学，是一个实用性、边缘性学科。2024/5/21 周二42024/5/21 周二病案应该这样管v广义的卫生信息管理：指对一切与卫生有关的信息管理。包括：医疗文献、卫生专业杂志、医疗信息、药品信息、医疗设备信息等。v狭义的卫生信息管理：指对健康记录、医疗记录中的信息管理。最主要管理的对象是医疗记录中的信息。5病案管理干什么2024/5/21 周二6病案管理技术应用病案部门管理病案管理方法病案管理标准2024/5/21 周二72024/5/21 周二病案应该这样管v病案管理是指在医疗活动中依照有关法规的要求对病案的记录、形成、保存、传递和利用进行监督管理。v主要包括病案的保管和检索两大方面82024/5/21 周二病案应该这样管病案科（室）v三甲医院行政归属于医技科室，与其他医疗部门平级，直接受医疗主管院长的领导。v属于医院信息管理范畴，一般归属医院信息科或医务处。92024/5/21 周二科主任副主任专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长科室秘书专职或兼职医学统计病案整理医疗随访病案质控疾病分类病案复印门诊病案建档供应病案科组织结构图102024/5/21 周二病案应该这样管病案管理工作内容v病案收集v整理归档v保管供应v统计分析v制定规章制度112024/5/21 周二病案应该这样管岗位职责v科主任v科副主任v科室秘书（专职或兼职）v专业组长v病案管理人员（整理、装订，疾病分类，质量检查，复印，随访，数字化扫描）122024/5/21 周二病案应该这样管工作流程v住院病案管理流程v门诊病案管理流程v病案质控流程v病案扫描流程v病案随访流程132024/5/21 周二病案应该这样管142024/5/21 周二病案应该这样管152024/5/21 周二病案应该这样管162024/5/21 周二病案应该这样管病案科规章制度一、病案科工作制度二、病案科请假制度三、病案科紧急预案：科内安全领导小组防火要求防汛要求信息安全要求责任人通讯要求院内保卫、报警电话。172024/5/21 周二病案应该这样管病案科规章制度四、病案科工作人员业务考评制度五、病案回收工作制度六、病案整理、装订人员工作制度七、病案质量检查工作制度：终末质量，环节质量八、病案疾病编目工作制度九、病案归档、借阅工作制度十、病案复印工作制度182024/5/21 周二病案应该这样管病案科规章制度十一、病历的保密制度（对病人隐私的保密）十二、特殊病案保管制度及分级制度特殊病案：医疗争议病案及第一例新诊断、新技术病案。特殊人员、知名人士病案。十三、丢失病案登记及处理制度十四、科内计算机管理制度十五、粘贴检查报告单工作制度 192024/5/21 周二病案应该这样管病案科规章制度十六、建立病案工作制度十七、门（急）诊病历供应与回收工作制度十八、医学统计工作制度十九、新员工入职考核制度备注：电子病历应用时，应参照上述工作制度相应制定。202024/5/21 周二病案应该这样管v对病案简单地编号、索引、排列、归档是卫生信息管理的基础部分。v其主要任务是对卷宗的内在资料进行加工、整理、分类，所依赖的工具是：计算机、光盘、网络、条形码等技术设备。212024/5/21 周二病案应该这样管v就病案管理而言，其管理的复杂程度高于图书管理。v病案总体是变化的、活动的，增加的。v患者会不断来医院就诊，新记录会不断产生（医疗记录、化验检查报告等）。v因此对信息的存储、传输、时效都提出了更高的要求。22疾病随访门诊资料手术住院资料姓名重要建立索引2024/5/21 周二232024/5/21 周二病案应该这样管242024/5/21 周二病案应该这样管v门急诊病案管理v住院病案管理252024/5/21 周二病案应该这样管门诊、急诊病案v门诊急诊信息产始于病人挂号。当病人到医院看病时，第一环节是挂号。西方人称为登记或注册。在这一过程中，每一位患者都会获得一份门诊病案。这一份病案或由患者自己保存，或由医院保存。v如果由医院保存，病案科至少会为其建立姓名索引，其病案也纳入病案科管理（回收、整理、归档、示踪）、统计、分类、质控范围。262024/5/21 周二病案应该这样管门诊、急诊病案医院不保管门诊病历：v不能提供患者的医疗记录，病人信息不能共享，不利于医疗研究、总结。v不利于患者的继续医疗及医疗安全，只有少数患者能够保存门诊病案，一般在若干时期内便会遗失。v门急诊病历同样是法律、医疗保险、传染病报告及患者联系等的依据。272024/5/21 周二病案应该这样管美国门诊病案的管理v美国医院门诊病历的管理模式可概括为医院存放，分科设计和管理，社会医疗资源共享。v门诊病历分别为各科分专业特别设计，电子版和医生手写版两种形式并存，专门编码，分专科每病一册，输入电脑，存放在各科室档案柜和医院电子系统与州际医疗联盟病历管理互联网。282024/5/21 周二病案应该这样管德国门诊病案管理v门诊病历由医院保管v转诊由转出方书写详细转诊单v长期随访292024/5/21 周二病案应该这样管住院病案的管理v住院病案信息始于住院登记，即住院处。患者住院时要办理入院手续，如果没有病案者，会在这里建立病案。v建立病案后才会送至病房，由医务人员依据医疗过程及病情变化进行记录。302024/5/21 周二病案应该这样管法定报表xx市医疗统计月报表1医疗服务工作量和医疗质量报表xx市医疗工作月报表2医疗服务分科情况医院住院病人疾病分类年报表卫生机构调查年报表卫统1-1xx市出院病人调查表总控收入及基本情况统计报表卫生部医院质量监测系统报表常用报表：主诊医师工作效率月报表门急诊量月报表医技科室工作量月报表临床检查治疗工作量月报表三甲评审重点疾病与手术统计表临床路径月报表31病案放哪儿2024/5/21 周二322024/5/21 周二病案应该这样管病案的存储发展分为三个阶段v第一阶段就是以“纸质文档格式”为载体的传统病案管理阶段。v第二阶段指病案保存以“扫描文档格式”为主要形式的阶段（包括缩微文档格式）。v第三阶段是“电子病历格式”。由于法律、保险和卫生政策等因素，目前我国尚未有医院真正步入第三阶段，即纯粹“无纸化”的“电子病历格式”。332024/5/21 周二病案应该这样管开放式固定病案架342024/5/21 周二病案应该这样管密集型移动病案架智能密集型移动病案架352024/5/21 周二病案应该这样管病案仓储3637病案如何管2024/5/21 周二格式统一标识鲜明科学分类及时记录2024/5/21 周二38红绿蓝黄茶颜色管理2024/5/21 周二39电子病案管理2024/5/21 周二402024/5/21 周二病案应该这样管v电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。v是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。内容包括纸张病历的所有信息。412024/5/21 周二病案应该这样管广为接受的电子病历定义由美国国立医学研究所(IOM)1991年提出，原文如下：an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data,practitioner reminders and alerts,clinical decision support systems,links to bodies of medical knowledge and other aids.422024/5/21 周二病案应该这样管其内容为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统拥有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持的能力。432024/5/21 周二病案应该这样管电子病历发展国外现状v20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。v同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。442024/5/21 周二病案应该这样管v美国政府大力推广普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。v英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程提示及跟踪观察。英国卫生部计划于2015年将病历上传至网络。v香港医院管理局的患者卡(PatientCard)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。452024/5/21 周二病案应该这样管我国电子病历发展现状v近十年来我国医院信息系统的建设也在逐步向更高级别的目标发展，许多医院相继建立起医院范围的信息系统。v卫生部为贯彻落实国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知等文件精神，于2010，2011发布了关于电子病历系统的规范和通知文件。462024/5/21 周二病案应该这样管vHIMSS（HealthcareInformationandManagementSystemsSociety）即美国医疗信息与管理系统学会v为了标识和评价电子病历的发展过程，HIMSSAnalytics将电子病历划分为七个阶段。472024/5/21 周二病案应该这样管482024/5/21 周二病案应该这样管v美国对电子病历的研究非常深入，但其应用与研究结果之间存在很大差距。v佛罗里达尼帕斯市医院，其数字化建设水平在美国位于前5%，也才在2010年准备在全院普及电子处方，实施麻醉和重症监护自动化系统。vHIMSS利用其数据库对美国5000多家医院进行了评分，70%多的医院处在02阶段，其余多数集中在第3阶段，其中不足1%达到第6阶段。600床以上的137家医院信息化水平平均得分3.15553，即处在第3阶段。492024/5/21 周二病案应该这样管阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。502024/5/21 周二病案应该这样管阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。512024/5/21 周二病案应该这样管阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。522024/5/21 周二病案应该这样管阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。532024/5/21 周二病案应该这样管阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划图、和/或电子化用药管理纪（ElectronicMedicationAdministrationRecord，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其它安全的网络可以访问。542024/5/21 周二病案应该这样管阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。阶段1：三大临床辅助科室系统已安装阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科室系统尚未实现。552024/5/21 周二病案应该这样管562024/5/21 周二病案应该这样管发展电子病历的意义：v为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。v结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，有效降低医疗差错。v通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。v为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。v通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。572024/5/21 周二病案应该这样管国内主要问题：v电子病历系统地区应用不平衡(军队地方不平衡,东部西部发展不平衡);v电子病历的法律地位缺乏明确规定;v电子病历没有统一标准,互不兼容,影响交流;v电子病历的数据安全、授权管理和隐私保护等方面还有很多问题有待解决。582024/5/21 周二病案应该这样管592024/5/21 周二病案应该这样管入院记录602024/5/21 周二病案应该这样管病程记录612024/5/21 周二病案应该这样管首次病程记录622024/5/21 周二病案应该这样管24小时入出院病人系统632024/5/21 周二病案应该这样管出院小结和出院医嘱系统642024/5/21 周二病案应该这样管医生在电子病历中申请会诊652024/5/21 周二病案应该这样管填写手术申请662024/5/21 周二病案应该这样管已下达的手术申请单672024/5/21 周二病案应该这样管手术申请提交后传到手麻排班系统682024/5/21 周二病案应该这样管 检查化验申请系统692024/5/21 周二病案应该这样管 北京电子病历的发展方向v北京市已确定推进电子病历工作的主要任务和进度，即将构建起市、区县和医院三级平台整体建设框架，实现互联互通、信息共享。v医院内部“信息孤岛”将逐步消除v推进立法保护患者隐私和信息安全702024/5/21 周二病案应该这样管 病案质量监控v目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等方面提出的质量要求。律法规等方面提出的质量要求。v是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。性等内容的监控。v质量控制的范围涉及病案形成全过程的各个环节，质量控制的范围涉及病案形成全过程的各个环节，如医疗表格设计过程、病案内容采集过程、病案如医疗表格设计过程、病案内容采集过程、病案书写过程等。书写过程等。712024/5/21 周二病案应该这样管722024/5/21 周二病案应该这样管v在科技档案的管理中，病案强调全过程的质量监在科技档案的管理中，病案强调全过程的质量监控。控。v病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量的监控的重要方法病案质量监控也是对医疗质量的监控的重要方法之一，但不是唯一的方法。之一，但不是唯一的方法。v医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方面。量监控需要通过多途径，多方面。732024/5/21 周二病案应该这样管v传统的病案质量控制主要由病案科承担，涉及病案的完整性和及时性。v在过去的20年间，为加强病案书写质量管理，医院建立了病案的终末质量监控。v病案终末质量监控是事后监控，为了能对医疗缺陷给予及时纠正，监控环节前移便开展了环节质量监控（运行病历质控）。742024/5/21 周二752024/5/21 周二病案应该这样管运行病历质控重点病人基本信息的准确性与一致性v病历书写的规范性和时效性，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、三级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、手术记录、抢救记录、病例讨论记录、死亡记录、出院记录等。762024/5/21 周二病案应该这样管准终末病历质控重点v首次病程记录中拟诊讨论要结合患者病情展开v拟诊讨论结合病情提出最佳治疗方法v三级医师查房有实质性内容v病程记录内容按时限要求完成等772024/5/21 周二病案应该这样管终末病历质控重点v首页病人基本信息是否一致，内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范、有无遗漏等。v三级医师查房等核心制度在病案中的体现v医患沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性。v手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等。v医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性。v出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、如何康复、何时复诊及注意事项等。782024/5/21 周二病案应该这样管v北京协和医院为实现患者安全目标，尝试了“大质控”的管理模式。v把医疗质量监控划分为三大领域，制度管理，流程管理，绩效管理。v医务处质量控制小组将医疗质量分为6大块进行日常监管：手术科室，非手术科室，医技科室，急诊和ICU，运行病历和医患纠纷。792024/5/21 周二病案应该这样管重点讨论病历质量监控v运行病历质控由医务处质控人员负责，终末病历质控由病案科质控人员完成。v运行病历质控采用定期到全院各病房检查的方式进行。v监控内容主要以缺项检查为主，除病历书写基本要求外，重点检查病历病历完成的及时性完整性。802024/5/21 周二病案应该这样管检查案例v检查项目：死亡病例讨论v检查方法：抽调1个季度全院78例死亡病例；逐份检查原始病案的死亡讨论记录；到科室检查死亡讨论记录本。v检查结果：78例死亡病例涉及21个临床科室，病历中缺死亡讨论2份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整45例，缺33例。812024/5/21 周二病案应该这样管病历学术质量检查妇产科绒癌组（冯*）1月共检查运行病历21份v于*（3份）:现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中缺少药物更改剂量的分析。v俞*（2份）:字迹工整，化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，口腔溃疡情况等。v李*（3份）,黎*（1份）:完整无明显说缺陷。v单*（4份）:字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左右。错误。化疗病程记录详细及时，分表缺无缺漏。v王*（2份）:病历完整，现病史记录详细，思路思路清晰，能充分反映病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。822024/5/21 周二病案应该这样管 病历学术质量检查 绒癌组（冯*），2月共检查病历23份，与上月比较:v优点：病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录及时。v化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。v提出表扬：于*，俞*，李*。v问题：2月新进修医师对化疗分表，总表填写理解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次查房记录思路不够清晰全面。832024/5/21 周二病案应该这样管优秀病历特点v书写整洁v条理清晰，内容完整，无重大缺陷。v拟诊讨论有内容，有思考，言之有物。v病程记录及时反映病情及治疗变化，查房记录准确及时反映上级医师意见。842024/5/21 周二病案应该这样管 主要问题与通病v首次病程，术前讨论拷贝现病史。v拟诊讨论过于简单：缺乏鉴别诊断，缺乏自己思考。v出院记录提前完成，内容不正确或有缺陷。v电子病历低级错误多v体温单上抗生素标记不全852024/5/21 周二病案应该这样管301医院病案质量监控反馈形式v院局域网通过邮件反馈到科主任、科秘v每月一次质量简报v每月一次目标考评v每年一次病案展862024/5/21 周二病案应该这样管 概括而言：以上几种质控形式无论如何提法以上几种质控形式无论如何提法,是是格式质控和内容质控，我们可以看出更多的还只格式质控和内容质控，我们可以看出更多的还只是停留在法律、法规和资料利用的层面上，对于是停留在法律、法规和资料利用的层面上，对于医疗效果方面还没有更多的涉足。医疗效果方面还没有更多的涉足。872024/5/21 周二病案应该这样管v在卫生部指导下，中国医院协会出版了单病种在卫生部指导下，中国医院协会出版了单病种质量管理手册。对急性心肌梗死、心力衰竭、质量管理手册。对急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎四种疾病和髋关节及膝关节置换社区获得性肺炎四种疾病和髋关节及膝关节置换两种手术提出了质量管理。两种手术提出了质量管理。v新一轮医院等级评审对医疗质量的管理提出了更新一轮医院等级评审对医疗质量的管理提出了更高的要求，并增加了妇产科高的要求，并增加了妇产科4 4个单病种质量管理。个单病种质量管理。v单病种质量管理是医疗效果、医疗安全的深层面单病种质量管理是医疗效果、医疗安全的深层面质控监督与管理，可以是终末的管理监控，也可质控监督与管理，可以是终末的管理监控，也可以是环节管理监控。以是环节管理监控。882024/5/21 周二病案应该这样管v等级评审的经历告诉我们，病历质量深层次的评价已经悄然开始。v北京妇产医院2013年医院评审检查其中涉及到的第7章内容均与上海复旦大学附属妇产科医院指标进行了的比较。反映出医院深层面质控监督与管理，反映出质量与效率效益情况。892024/5/21 周二病案应该这样管v如美国，德国，医疗质量监控体系的社会化，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。v医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系，如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控制，因为它们来自于医院外部。902024/5/21 周二病案应该这样管国外病案质量监控的出发点v反对医疗欺诈（医保）v为了医疗安全（医院评审，住院医师培养）912024/5/21 周二病案应该这样管v美国是世界上消耗医疗资源最多的国家之一，医疗费用的过快增长已经成为显而易见的社会问题。v美国管理医疗经过15年的发展,成功地控制了医疗费用,已成为美国医疗系统最主要的运作方式。922024/5/21 周二病案应该这样管管理医疗的基本概念v是对医疗服务三要素即医疗质量、医疗费用和医疗服务利用度中的一个或多个因素进行管理，让病人得到最好的综合效果，具有这种管理机制的医疗系统运行方式称为管理医疗。932024/5/21 周二病案应该这样管v管理医疗的实施主要是医疗利用的管理v总医疗费用=医疗服务量*单位费用v控制总医疗费用就是控制等式右边的两个变量。根据时间可分利用前、利用中、利用后管理。942024/5/21 周二病案应该这样管利用前管理(ProspectiveReview)v危险因素评估v就医管理v转诊管理v制度化管理：医保组织建立一整套临床指标体系,据此对病人提出的住院或手术的申请进行审批,并规定相应的住院天数,达到审批的制度化规范化管理要求。952024/5/21 周二病案应该这样管利用中管理(ConcurrentReview)主要针对住院病例和大病例的管理v住院过程的连续性管理（住院全过程中评价病人每天住院的合理性,并把情况反馈给医生）v大病例管理（医疗费用十分昂贵的大病如艾滋病、器官移植、严重外伤等进行管理,包括对住院过程的医疗服务利用情况进行评价和监测）962024/5/21 周二病案应该这样管利用后管理(RetrospectiveReview)v个案评价(CaseReview)为配合DRGs实施,HCFA（HealthCareFinanceAdministration)美国医疗保健财务管理局设立了由多个专业的医生组成的同行评议组织(PROs,PeerReviewOrganization),该组织根据标准评价住院病人的入院、7天内重复入院、诊断、治疗、手术、院内转科的合理性;调查超过费用和住院日标准的病例;审核疾病分类(ICD编码)的准确性。根据PROS的检查结果,第三方有权拒绝支付非合理性医疗费用。972024/5/21 周二病案应该这样管v利用模式分析(patternanalysis)对大量数据进行统计,分析是否存在利用过度或不足,是否有某种趋势或利用模式(如某位医生开出的检查单特别多或者是某家医院CT使用数特别多),寻找原因,并把结果反馈给医院和医生,让其了解情况,减少将来不合理的检查、治疗或住院。982024/5/21 周二病案应该这样管v管理医疗对医疗质量的管理远不如对医疗费用的控制管理v医疗质量管理主要是通过选择合格的医生和医疗机构来达到质量管理的目的992024/5/21 周二病案应该这样管合格的医疗机构和合格的医生是保证医疗质量的关键HIPAA（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct美国健康保险携带和责任法案核心内容：v病人对于有关自己的医疗信息的权利v病人受到法律保护的医疗信息v必须遵守条款的人员v病人的医疗信息可以在那些情況下被使用v有关病历申請、使用与修改v医疗机构和他们的业务伙伴之间需要什么协议1002024/5/21 周二病案应该这样管医院认证的标准v美国是世界上最早开始实施医院评审的国家v1951年ACS与美国内科医师学会（ACP）、美国医院学会（AHA）、美国医学会（AMA）、加拿大医学会（CMA）共同创立了美国医院评审联合委员会（JCAH），1953年出版了医院评审标准，1965年医院评审被合法化。v1987年JCAH更名为美国医疗机构联合评审委员会JCAHO，设立了国际联合委员会国际部(JointCommissionInternationalAccreditation，JCIA)。vJCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，把要求每一接受评审的医疗机构必须达到的标准列为“核心”标准。1012024/5/21 周二病案应该这样管第一部分以病人为中心的标准第一章医疗可及性和连续第二章患者与家属的第三章患者评估第四章患者治疗第五章麻醉和外科治疗第六章药品管理和使用第七章患者家属的教育第二部分医疗机构管理标准第八章质量改进与患者安全第九章感染预防与控制第十章管理、领导和指导第十一章设施管理与安全第十二章人员资格与教育第十三章沟通与信息管理1022024/5/21 周二病案应该这样管v凡是通过JCAHO评审的医院，都能够得到美国联邦、州政府和社会民众的重视和认可。目前美国已有48个州83%的医院依赖于JCAHO的评审。v促进了医疗机构向公众提供高质量和安全的医疗服务1032024/5/21 周二病案应该这样管v合格的高素质医生的培养也是保证医疗质量的因素之一v美国住院医师的培养堪称是世界典范1042024/5/21 周二病案应该这样管 至少10年前，我们的医生通常是5年本科毕业。这在学历上，就不符合美国的教育和训练要求。美国除了院校教育之外，必须在医院做住院医师10年，才有资格考取医师执业证书。如今，我国医学博士越来越多。他们能不能到美国行医？1052024/5/21 周二病案应该这样管依然不能，因为，还有一大障碍无法逾越。这就是，我们一直讨论的医学伦理。医学知识可以补，医学伦理可没有那么容易，毕竟，东西方文化差异，在伦理层面已经演化为“骨子里”的鸿沟。1062024/5/21 周二病案应该这样管伦理手册：EthicsManual:FourthEditionv医师与患者（PhysicianandPatient）v临终患者医疗（CareofPatientsNeartheEndofLife）v医疗实务伦理(TheEthicsofPractice)v医师与社会(ThePhysicianandSociety)v医师与其他临床专业人员的关系(ThePhysiciansRelationshiptoOtherClinicians)v研究(Research)v结论(Conclusion)1072024/5/21 周二病案应该这样管 伦理的特殊本质：一是“多行善益”二是“勿行伤害”重要的医学伦理原则：尊重（respect）1082024/5/21 周二病案应该这样管v完成4年理工科大学本科的学习（逐步增加人文学科的比例）v通过MCAT考试，进入医学院校就读，学制4年（学生在大学二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步考试（step1），通过测试后方可进入高年级的学习，大学毕业前进行第二步考试（step2）。v通过前两步考试后，学生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科进行住院医师培训。v最后一步资格考试（step3）需在住院医师训练结束时进行。v只有通过以上三步全美医师资格考试，才能有资格成为主治医师（也就是实际意义上的医师），并申请各自感兴趣的医院从事独立的临床工作。v几乎所有医学毕业生都要接受至少3年的住院医师培训，某些专业长达8年。1092024/5/21 周二病案应该这样管vIntern为期一年，工作十分辛苦，但也是临床技能水平突飞猛进的一年。多数人会选择在intern结束时考过USLME的step3。v完成了最初的3年住院医师基础培训，还有3-4年长度不等的专科培训，成才之路颇为漫长。v专科医师培养-attending一般而言，内科住院医在做到第四年住院医即R3时，可以选择去做内科总值班，或是去做专业研究（specialtyfellowship），为晋升主治医师（attending）做准备。v外科住院医师往往需要做到R6就是第七年住院医，才能做总值班或做fellow。1102024/5/21 周二病案应该这样管v到了attending阶段，就已经算是医学院及教学医院的教职员工（faculty）了，一般分为助理教授（assistantprofessor）、副教授（associateprofessor）、教授（professor）三级。v并不是所有完成了住院医师培训的人都会选择成为教学医院的教职员工，社区医院的家庭医生（primarycareprovider）、经营自己的诊所、成为非教学性大医院的只做临床工作不做研究教学的专职医生（hospitalist）、进入私人医院工作并成为其合伙人（partner）、受雇于业务或项目与医疗相关的各大公司等等也是选择之一。1112024/5/21 周二病案应该这样管 病案质控的方法与效果v同行评议法v病案审查法v临床路径法1122024/5/21 周二病案应该这样管 同行评议法v检查医师的编码和医疗记录的适当性v使培训所需要的时间降到最低v在反对欺诈与滥用方面不仅成本合算，而且也是有效的教育手段，可以改进他们的编码与书写技能。1132024/5/21 周二病案应该这样管病案审查法v实施定期的内部的和外部的审核来保证医院合理的赔付和收入v选出10份常来病人的记录，其中3-5份是较早来诊过。多数就诊病人应在最近的6-12月内。如果没有，就在表审查表中写“0”。如果有，评估信息的质量，3=优；2=良；1=不合格。1142024/5/21 周二病案应该这样管循证医学法v人类历史和社会经验一再表明，某些延续多年的做法不一定正确；很多人都在做的事情不一定合理。这种客观现象同样见于医疗和护理领域。v1972年，英国临床流行病学者ArchieCochrane提出“谨慎地、明确地、小心地采用当前的最佳证据，作为病人健康服务临床决策的参考”，并强调随机控制试验的重要性，认为所有的医疗行为都必须建立在严谨研究及确凿证据的基础之上”1152024/5/21 周二病案应该这样管v英国早就发表并践行有效的孕产医疗（EffectiveCareofPregnancyandChildbirth）（1989年初版，现在是第三版，科学地平息不同实践风格之间的争论。v审查所有发表和未发表的产科管理试验研究，包括证明确实有效的医疗干预、尚未证明有效的医疗干预和确实无效的医疗干预。1162024/5/21 周二病案应该这样管临床路径法v就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序v质控临床路径病案，就是按照制定的诊疗规范对临床各项医疗处置进行评价。1172024/5/21 周二病案应该这样管病案管理发展v100年的发展我们看到中国病案从单纯保管到医疗信息开发利用，从手工操作到信息化管理，从服务医院走向服务社会。v未来的十年，病案管理将向现代化，信息化，全方位服务模式发展。118Thank youLogohere2024/5/21 周二119