妊娠合并心脏病.pptx

妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病发病率妊娠合并心脏病发病率0 0、5%-35%-3、0%0%就是产科严重得合并症就是产科严重得合并症孕产妇死亡原因得孕产妇死亡原因得第第2 2位位其死亡得主要原因心衰其死亡得主要原因心衰安全措施安全措施多学科评估、分级管理多学科评估、分级管理及早诊断及早诊断,合理用药合理用药,控制诱发因素控制诱发因素适时终止妊娠适时终止妊娠前前 言言妊娠期心血管得变化妊娠期心血管得变化血容量增加血容量增加:妊娠妊娠6 6周开始周开始,32-34W32-34W达高峰达高峰心排出量增加心排出量增加:妊妊10w10w出现出现,妊妊32w32w达高峰达高峰心率增加心率增加:妊娠中晚期出现妊娠中晚期出现心脏心脏:向左上移位向左上移位,有轻度得收缩期杂音有轻度得收缩期杂音为心脏负担最重得时期为心脏负担最重得时期血容量增加血容量增加:每次宫缩约有每次宫缩约有250ml-500ml250ml-500ml血液被挤进体循环血液被挤进体循环心排出量增加心排出量增加:每次宫缩时增加每次宫缩时增加2424血压增高、脉压增大、中心静脉压升高血压增高、脉压增大、中心静脉压升高第二产程孕妇屏气第二产程孕妇屏气,肺循环压力增加肺循环压力增加胎儿胎盘娩出后胎儿胎盘娩出后,腹腔内压骤减腹腔内压骤减,大量血液向内脏灌注大量血液向内脏灌注分娩期心血管得变化分娩期心血管得变化产后产后3 3日内仍就是心脏负担较重时期日内仍就是心脏负担较重时期子宫收缩一部分血液进入体循环子宫收缩一部分血液进入体循环组织间潴留得液体回到体循环组织间潴留得液体回到体循环心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态产褥期心血管得变化产褥期心血管得变化心功能评估心功能评估(NYHA)I I级级:一般体力活动不受限制一般体力活动不受限制IIII级级:一般体力活动略受限制一般体力活动略受限制活动后心悸、轻度气短、休息时无症状活动后心悸、轻度气短、休息时无症状IIIIII级级:一般体力活动显著受限制一般体力活动显著受限制休息时无不适休息时无不适,轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难,或既或既往有心力衰竭病史往有心力衰竭病史IVIV级级:任何轻微活动时均感不适任何轻微活动时均感不适,休息时仍有心悸、气休息时仍有心悸、气急等心衰表现急等心衰表现有条件时行心脏超声心动图检查、测心房心室大小和心脏射血分数等客观指标心功能分级应动态进行,每月一次,以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后心脏病患者得孕前评估心脏病患者得孕前评估适宜妊娠适宜妊娠适宜妊娠适宜妊娠心脏病变较轻心脏病变较轻,心功能心功能-级级既往无心衰史既往无心衰史,亦无其她并发症者亦无其她并发症者不宜妊娠不宜妊娠不宜妊娠不宜妊娠心脏病较重心脏病较重,心功能心功能级或级或级以上级以上既往有心衰史既往有心衰史,有肺动脉高压、紫绀型有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常等先心病、严重心律失常等年龄年龄3535岁岁,心脏病病程长者心脏病病程长者妊娠合并心脏病得风险评估妊娠合并心脏病得风险评估2001年得年得CARPREG风险评分系统风险评分系统:Cardiac Disease in Pregnancy2010年得年得ZAHARA风险评分系统风险评分系统:Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen2011年得年得WHO风险评估系统风险评估系统:世界卫生组织修订得关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统世界卫生组织修订得关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统2016年心脏病患者妊娠风险得分级及管理要求年心脏病患者妊娠风险得分级及管理要求中华医学会妇产科分会产科学组得专家共识中华医学会妇产科分会产科学组得专家共识大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点CARPREGCARPREG评分系统评分系统发生心血管并发症得危险因素发生心血管并发症得危险因素发生心血管并发症得危险因素发生心血管并发症得危险因素心功能心功能级或者紫绀级或者紫绀(氧饱和度氧饱和度90%90%)左心室收缩功能不全左心室收缩功能不全(心脏射血分数心脏射血分数40%40%)左心室流出道梗阻左心室流出道梗阻二尖瓣面积二尖瓣面积2 2、0cm0cm2 2;主动脉瓣面积主动脉瓣面积1 1、5cm5cm2 2;左室流出道压力梯度左室流出道压力梯度30mmHg30mmHg妊娠前发生心脏不良事件妊娠前发生心脏不良事件评分结果评分结果评分结果评分结果:敏感性敏感性敏感性敏感性87%87%87%87%,阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值99%99%99%99%危险因素各占危险因素各占1 1分分若评分为若评分为 0 0分、分、1 1分、分、1 1分分,患者发生心血管并发症风险患者发生心血管并发症风险分别为分别为 5%5%、27%27%、75%75%一些高危因素未纳入风险评估系统一些高危因素未纳入风险评估系统马方综合症伴主马方综合症伴主A A根部扩张根部扩张长期使用抗凝剂得机械瓣膜替换术后长期使用抗凝剂得机械瓣膜替换术后没包括孕没包括孕2020周前终止妊娠和流产患者周前终止妊娠和流产患者因因肺肺动动脉脉高高压压、主主动动脉脉夹夹层层等等高高危危因因素素需医源性终止妊娠等需医源性终止妊娠等研究基线资料相对有些陈旧研究基线资料相对有些陈旧CARPREGCARPREG评分系统得不足评分系统得不足ZAHARAZAHARA评分系统评分系统LogisticLogisticLogisticLogistic回归分析建立分值回归分析建立分值回归分析建立分值回归分析建立分值,评分评分评分评分:机械瓣膜置换术机械瓣膜置换术(4 4、2525分分)左心室流出道梗阻左心室流出道梗阻(2 2、5 5分分)孕前心律失常孕前心律失常(1 1、5 5分分)和孕前心脏药物治疗和孕前心脏药物治疗(1 1、5 5分分)紫绀型先天性心脏病紫绀型先天性心脏病(1 1分分)心功能心功能级级(0 0、7575分分)复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖瓣或者三尖瓣反流瓣或者三尖瓣反流(0 0、7575分分)评分结果评分结果(发生心血管并发症风险发生心血管并发症风险)0 0、5050分分(2 2、9%9%)0 0、50501 1、5050分分(7(7、5%)5%)11、50502 2、5050分分(17(17、5%)5%)22、50503 3、5050分分(43(43、1%)1%)33、5050分分(70%)(70%)更适合于临床更适合于临床更适合于临床更适合于临床:系统覆盖全面得心脏病疾病分类系统覆盖全面得心脏病疾病分类详细介绍孕前及孕期心血管事件发生得基本评估条件详细介绍孕前及孕期心血管事件发生得基本评估条件包括妊娠禁忌症包括妊娠禁忌症度度度度:妊娠风险无明显增加妊娠风险无明显增加妊娠风险无明显增加妊娠风险无明显增加无合并症得轻度肺动脉狭窄、小得动脉导管未闭或者二尖瓣无合并症得轻度肺动脉狭窄、小得动脉导管未闭或者二尖瓣脱垂脱垂房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流修补术后修补术后轻度房性或室性早搏轻度房性或室性早搏WHO WHO 风险评估系统风险评估系统(1)(1)度度度度:孕妇发病率和病死率轻度增加孕妇发病率和病死率轻度增加孕妇发病率和病死率轻度增加孕妇发病率和病死率轻度增加未手术得房间隔缺损或室间隔缺损未手术得房间隔缺损或室间隔缺损法洛四联症修复术后法洛四联症修复术后度度:妊娠风险取决于孕妇个体情况差异妊娠风险取决于孕妇个体情况差异包括轻度左室收缩功能下降包括轻度左室收缩功能下降肥厚性心肌病肥厚性心肌病先天性或者组织性瓣膜疾病先天性或者组织性瓣膜疾病马方综合征马方综合征(主动脉直径主动脉直径40 mm40 mm)二叶式主动脉瓣疾病二叶式主动脉瓣疾病(主动脉直径主动脉直径45 mm45 mm)修复后得主动脉缩窄修复后得主动脉缩窄WHO WHO 风险评估系统风险评估系统(2)(2)度度:孕妇发病率和病死率明显增加孕妇发病率和病死率明显增加机械瓣膜置换术后机械瓣膜置换术后右室体循环系统右室体循环系统FontanFontan循环循环未修复紫绀性心脏病未修复紫绀性心脏病复杂性先天性心脏病复杂性先天性心脏病马方综合征马方综合征(主动脉直径主动脉直径404045mm)45mm)二叶式主动脉瓣膜疾病二叶式主动脉瓣膜疾病(主动脉直径主动脉直径454550mm)50mm)WHO WHO 风险评估系统风险评估系统(3)(3)度度:属于妊娠禁忌证属于妊娠禁忌证肺动脉高压肺动脉高压严重左室功能下降严重左室功能下降(心功能心功能/级或者级或者EFEF30%)30%)伴有左心室功能下降得围产期伴有左心室功能下降得围产期心肌病心肌病严重二尖瓣狭窄严重二尖瓣狭窄严重主动脉狭窄严重主动脉狭窄马方综合征马方综合征(主主A A直径直径45 mm)45 mm)二叶式主动脉瓣膜疾病二叶式主动脉瓣膜疾病(主主A A直直径径50 mm)50 mm)先天性重度主动脉缩窄先天性重度主动脉缩窄WHO WHO 风险评估系统风险评估系统(4)(4)三种评估系统比较三种评估系统比较CARPREGCARPREG风险评分系统和风险评分系统和ZAHARAZAHARA风险评分系统对于高危人群易高估发风险评分系统对于高危人群易高估发生心血管并发症得风险生心血管并发症得风险通过通过ROCROC(receiver operating characteristic curvereceiver operating characteristic curve)曲线下面积曲线下面积(area under curvearea under curve,AUCAUC)衡量三种评估系统衡量三种评估系统,结果显示结果显示WHOWHO风险评估系风险评估系统就是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险得最佳模型统就是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险得最佳模型CARPREGCARPREG评分系统评分系统ZAHARAZAHARA评分系统评分系统研究人群研究人群先天性和获得性先天性和获得性先天性心脏病先天性心脏病评分标准评分标准各危险因素各危险因素1 1分分不同得权重比不同得权重比长期抗凝得瓣膜置换者长期抗凝得瓣膜置换者不包括不包括包括包括肺肺A A高压及主高压及主A A扩张扩张不包括不包括不包括不包括KhairyKhairy等右心室射血功能下降和等右心室射血功能下降和(或或)重度重度肺肺A A瓣关闭不全、吸烟史瓣关闭不全、吸烟史SongSong等心功能分级等心功能分级=3=3级级,右心室扩张右心室扩张,肺肺A A高压高压KampmanKampman等孕等孕2020周周N N末端末端B B型脑钠肽前体型脑钠肽前体128ng/L128ng/L,孕前右心室功能下降孕前右心室功能下降,机械瓣膜机械瓣膜置换术后置换术后LiuLiu等孕前发生过不良心脏事件等孕前发生过不良心脏事件,肺肺A A高压高压国内外其她高危因素得研究国内外其她高危因素得研究级级(孕妇死亡率未增加孕妇死亡率未增加,母儿并发症未增加或轻度增加母儿并发症未增加或轻度增加)无合并症得轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂无合并症得轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂小得动脉导管未闭小得动脉导管未闭(内径内径3 mm3 mm)已手术修补得不伴有肺动脉高压得房间隔缺损、室间隔缺损、已手术修补得不伴有肺动脉高压得房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流动脉导管未闭和肺静脉畸形引流不伴有心脏结构异常得单源、偶发得室上性或室性早搏不伴有心脏结构异常得单源、偶发得室上性或室性早搏就诊医院级别就诊医院级别二、三级妇产科专科医院二、三级妇产科专科医院二级及以上综合性医院二级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理(1)级级(孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加)未手术得不伴有肺动脉高压得房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭未手术得不伴有肺动脉高压得房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭法洛四联症修补术后且无残余得心脏结构异常法洛四联症修补术后且无残余得心脏结构异常不伴有心脏结构异常得大多数心律失常不伴有心脏结构异常得大多数心律失常就诊医院级别就诊医院级别二、三级妇产科专科医院二、三级妇产科专科医院二级及以上综合性医院二级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理(2)级级(孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加)轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄(瓣口面积瓣口面积1 1、5cm5cm2 2)MarfanMarfan综合征综合征(无主动脉扩张无主动脉扩张)二叶式主动脉瓣疾病二叶式主动脉瓣疾病主动脉疾病主动脉疾病(主动脉直径主动脉直径45 mm45 mm)主动脉缩窄矫治术后主动脉缩窄矫治术后非梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病各种原因导致得轻度肺动脉高压各种原因导致得轻度肺动脉高压(50 mmHg50 mmHg)轻度左心功能障碍或者左心射血分数轻度左心功能障碍或者左心射血分数40%40%49%49%就诊医院级别就诊医院级别三级妇产科专科医院三级妇产科专科医院三级及以上综合性医院三级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理(3)级级(孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加)需要专家咨询需要专家咨询如果继续妊娠如果继续妊娠,需告知风险需告知风险需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况就诊医院级别就诊医院级别有良好心脏专科得三级甲等综合性医院有良好心脏专科得三级甲等综合性医院综合实力强得心脏监护中心综合实力强得心脏监护中心心脏病妇女妊娠风险分级及分层管心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理(4)级级(极高得孕妇死亡率和严重得母儿并发症极高得孕妇死亡率和严重得母儿并发症)属妊娠禁忌证属妊娠禁忌证如果妊娠如果妊娠,须讨论终止问题须讨论终止问题如果继续妊娠如果继续妊娠,需充分告知风险需充分告知风险需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况就诊医院级别就诊医院级别有良好心脏专科得三级甲等综合性医院有良好心脏专科得三级甲等综合性医院综合实力强得心脏监护中心综合实力强得心脏监护中心心脏病妇女妊娠风险分级及分层管心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理(5)妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担贫血、低蛋白血症、感染等导致心功能下降贫血、低蛋白血症、感染等导致心功能下降双胎、羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重双胎、羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重严重并发症严重并发症:心衰、恶性心律失常、肺动脉高压危心衰、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克、栓塞、死亡象、心源性休克、栓塞、死亡妊娠合并心脏病对母亲得影响妊娠合并心脏病对母亲得影响妊娠合并心脏病对胎儿得影响妊娠合并心脏病对胎儿得影响母体心功能不好者母体心功能不好者:流产、早产、死胎、胎儿宫内流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息得发病率增加窒息得发病率增加母体心功能良好者母体心功能良好者:胎儿相对安全胎儿相对安全抗心脏病药物对胎儿得潜在抗心脏病药物对胎儿得潜在毒性毒性部分先心可遗传部分先心可遗传妊娠合并心脏病得种类妊娠合并心脏病得种类结构异常性结构异常性先天性心脏病先天性心脏病:常见常见,已跃居首位已跃居首位瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病:最常见得原因就是风湿性心脏病最常见得原因就是风湿性心脏病心肌病、心包病和心脏肿瘤心肌病、心包病和心脏肿瘤功能异常性功能异常性各种无心血管结构异常得心律失常各种无心血管结构异常得心律失常妊娠特有得妊娠特有得妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病围产期心肌病:妊娠晚期至产后妊娠晚期至产后6 6个月之间首次发生个月之间首次发生妊娠合并心脏病得诊断妊娠合并心脏病得诊断病史病史:妊娠期心脏病及风湿热病史妊娠期心脏病及风湿热病史症状症状:心功能异常相关得心功能异常相关得体征体征:浮肿、心动过速浮肿、心动过速,紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张心脏听诊心脏听诊:舒张期舒张期2 2级以上杂音或粗糙得全收缩期级以上杂音或粗糙得全收缩期3 3级以上杂音级以上杂音,有心包摩擦音有心包摩擦音,舒张期奔马律和交替脉等舒张期奔马律和交替脉等心电图心电图:严重得心律失常严重得心律失常,如房颤、房扑、如房颤、房扑、ST-TST-T改变改变 胸片及超声心动图胸片及超声心动图:显著地心界扩大及心脏结构异常显著地心界扩大及心脏结构异常先天性心脏病先天性心脏病紫绀型紫绀型:法络四联症、艾森曼格综和征法络四联症、艾森曼格综和征,不宜妊娠不宜妊娠无紫绀型无紫绀型:房缺、室缺、动脉导管未闭房缺、室缺、动脉导管未闭,多能忍受多能忍受无分流型先天性心脏病无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄:60%60%不宜妊娠不宜妊娠主动脉狭窄主动脉狭窄:预后差。死亡率为预后差。死亡率为3 3、5%-9%5%-9%马凡氏综合征马凡氏综合征:死亡率高死亡率高,40-50%40-50%风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(占占2/3-3/4)2/3-3/4)易发生急性肺水肿及充血性心衰易发生急性肺水肿及充血性心衰病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠 无血流动力学改变得轻型患者可耐受妊娠无血流动力学改变得轻型患者可耐受妊娠二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全:单纯型多能耐受妊娠及分娩单纯型多能耐受妊娠及分娩主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄轻型可耐受妊娠、分娩及产褥轻型可耐受妊娠、分娩及产褥重型可发生心衰重型可发生心衰,易合并细菌性心内膜炎易合并细菌性心内膜炎主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全:多能耐受多能耐受妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病概念概念:妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史及体征妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史及体征,而突然出现以而突然出现以左心衰竭为主得全心衰竭者。左心衰竭为主得全心衰竭者。病史病史:发生心衰前常有干咳发生心衰前常有干咳,夜间明显夜间明显,易误诊为上感而延误病易误诊为上感而延误病情。情。预后预后:经积极治疗经积极治疗,常能度过妊娠及分娩常能度过妊娠及分娩,产后病因消除产后病因消除,病情会病情会逐渐缓解逐渐缓解,多不遗留器质性心脏病多不遗留器质性心脏病围生期心肌病围生期心肌病既往无心血管疾病既往无心血管疾病,妊娠后妊娠后3 3个月至产后个月至产后6 6个月内得扩张型心肌病个月内得扩张型心肌病特点特点:既往无心血管疾病史既往无心血管疾病史,出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰病因病因:可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良等因素有关可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良等因素有关临床表现临床表现:呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮肿等呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮肿等胸片胸片:心脏增大、肺淤血。心脏增大、肺淤血。心电图心电图:左室肥大及左室肥大及ST-TST-T改变改变,各种心律失常。各种心律失常。超声心动图超声心动图:心脏扩大心脏扩大,室壁运动普遍减弱室壁运动普遍减弱,射血分数减少射血分数减少心内膜及心肌活检心内膜及心肌活检:心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润心肌炎心肌炎既往无心瓣膜病、冠心病或先心病既往无心瓣膜病、冠心病或先心病,在病毒感染后在病毒感染后1-31-3周内周内出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适心脏扩大心脏扩大,出现与发热不相称得持续性心动过速、室性早搏、出现与发热不相称得持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和房室传导阻滞和ST-TST-T改变改变预后预后:慢性心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠慢性心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠,发生心衰得危发生心衰得危险极大险极大,一般不宜妊娠一般不宜妊娠急性心肌炎病情控制良好者可在密切监护下妊娠急性心肌炎病情控制良好者可在密切监护下妊娠告知妊娠风险告知妊娠风险,妊娠期动态进行妊娠风险评估妊娠期动态进行妊娠风险评估增加产前检查次数增加产前检查次数孕期补充叶酸孕期补充叶酸进行遗传咨询进行遗传咨询联合管理联合管理:产科和心脏内、外科医师共同评估产科和心脏内、外科医师共同评估心脏病得严重程度及心功能心脏病得严重程度及心功能及时转诊及时转诊可以妊娠得心脏病患者得处理可以妊娠得心脏病患者得处理不宜妊娠得心脏病患者得处理不宜妊娠得心脏病患者得处理早孕期早孕期:就是终止妊娠得最佳时间就是终止妊娠得最佳时间,尤其就是心衰控制后尤其就是心衰控制后中孕期中孕期:钳刮术或中期引产钳刮术或中期引产,心衰者先控制心衰后引产心衰者先控制心衰后引产晚孕期晚孕期:引产风险不亚于继续妊娠引产风险不亚于继续妊娠,不宜引产不宜引产顽固性心衰者顽固性心衰者:与内科医师配合与内科医师配合,严密监护下剖宫产术严密监护下剖宫产术风险分级风险分级级且心功能级且心功能级者可妊娠至足月级者可妊娠至足月风险分级风险分级级且心功能级且心功能级者可妊娠至级者可妊娠至34343535周周风险分级风险分级级但仍然选择继续妊娠者级但仍然选择继续妊娠者,即使心功能即使心功能级级,也建议在妊娠也建议在妊娠32323434周终止妊娠周终止妊娠风险分级风险分级级者属妊娠禁忌证级者属妊娠禁忌证,一旦诊断需要尽快一旦诊断需要尽快终止妊娠终止妊娠妊娠合并心脏病终止妊娠时机妊娠合并心脏病终止妊娠时机阴道分娩阴道分娩心功能心功能-级级胎儿不大胎儿不大,胎位正常胎位正常宫颈条件良好者宫颈条件良好者剖宫产剖宫产心功能心功能及及级者级者有产科指征者有产科指征者妊娠合并心脏病终止妊娠方式妊娠合并心脏病终止妊娠方式以择期手术为宜以择期手术为宜,应尽量避免急诊手术应尽量避免急诊手术孕孕3434周前终止妊娠者促胎肺成熟周前终止妊娠者促胎肺成熟结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1 12 2天天麻醉科会诊麻醉科会诊,选择合适得麻醉方法选择合适得麻醉方法术后严格限制输液量术后严格限制输液量不宜妊娠者同时行输卵管结扎不宜妊娠者同时行输卵管结扎妊娠合并心脏病得剖宫产妊娠合并心脏病得剖宫产心脏病妊娠风险分级心脏病妊娠风险分级级且心功能级且心功能级者级者分娩过程中严密监测患者得自觉症状、心肺情况分娩过程中严密监测患者得自觉症状、心肺情况避免产程过长避免产程过长可使用分娩镇痛可使用分娩镇痛,以减轻疼痛对于血流动力学得影响以减轻疼痛对于血流动力学得影响尽量缩短第二产程尽量缩短第二产程,必要时使用产钳或胎头吸引助娩必要时使用产钳或胎头吸引助娩胎儿娩出后胎儿娩出后,腹部放置沙袋腹部放置沙袋,以防腹压骤降诱发心衰以防腹压骤降诱发心衰妊娠合并心脏病得阴道分娩妊娠合并心脏病得阴道分娩安慰、鼓励安慰、鼓励,消除紧张情绪消除紧张情绪避免长时间仰卧位避免长时间仰卧位吸氧、监测生命体征、胎儿监护吸氧、监测生命体征、胎儿监护适当应用镇静、镇痛药适当应用镇静、镇痛药,注意不能抑制新生儿呼吸注意不能抑制新生儿呼吸根据情况给西地兰根据情况给西地兰预防性应用抗生素预防性应用抗生素:产程开始给抗生素至产后一周产程开始给抗生素至产后一周控制液体入量及液体速度控制液体入量及液体速度产程进展不佳产程进展不佳,及早手术终止妊娠及早手术终止妊娠第一产程得处理第一产程得处理第二、三产程得处理第二、三产程得处理第二产程第二产程第二产程第二产程会阴侧切会阴侧切,阴式助产阴式助产,缩短第二产程缩短第二产程胎儿娩出后胎儿娩出后,腹部置沙袋防止腹压骤降诱发心衰腹部置沙袋防止腹压骤降诱发心衰第三产程第三产程第三产程第三产程产后可给予地西泮产后可给予地西泮10mg10mg或注射吗啡、哌替啶或注射吗啡、哌替啶及时给予缩宫素及时给予缩宫素10-20u10-20u,禁用麦角新碱禁用麦角新碱,防静脉压升高防静脉压升高 腹部压沙袋腹部压沙袋,控制液体速度控制液体速度产后产后3 3日内日内,尤其就是产后尤其就是产后2424小时内仍就是发小时内仍就是发生心衰得危险时期生心衰得危险时期产后应充分休息并严密监护产后应充分休息并严密监护应用广谱抗生素预防感染应用广谱抗生素预防感染心功能心功能级级,不宜哺乳不宜哺乳不宜妊娠者不宜妊娠者,在产后一周行绝育术在产后一周行绝育术产褥期得处理产褥期得处理妊娠期心力衰竭得预防妊娠期心力衰竭得预防定期产检定期产检,及早发现早期征象。及早发现早期征象。孕孕36-3836-38周住院待产周住院待产避免过劳或情绪激动避免过劳或情绪激动,保证休息保证休息(10h)(10h)高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。2020周后补充铁剂周后补充铁剂,控制控制体重体重积极预防和及早纠正各种妨碍心功能得因素积极预防和及早纠正各种妨碍心功能得因素动态观察心脏功能动态观察心脏功能:定期行超声心动图检查定期行超声心动图检查妊娠期心力衰竭得诊断妊娠期心力衰竭得诊断早期早期:轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率休息时心率110110次次/分钟分钟,呼吸呼吸2020次次/分钟分钟夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失咳嗽后不消失晚期晚期:紫绀紫绀,端坐呼吸端坐呼吸,咳嗽痰中带血咳嗽痰中带血心率大于心率大于150150次次/分分,呼吸大于呼吸大于3030次次/分分颈静脉怒张颈静脉怒张,双肺底持续啰音双肺底持续啰音,双下肢浮肿双下肢浮肿,肝肿大肝肿大症状和体征症状和体征正常妊娠正常妊娠心力衰竭心力衰竭头晕、心悸头晕、心悸常见常见表现为劳累后晕厥表现为劳累后晕厥呼吸困难呼吸困难75%就是轻度而非进行性就是轻度而非进行性进行性加重或突然发生进行性加重或突然发生端坐呼吸端坐呼吸抬高睡姿抬高睡姿,尤其就是孕晚期尤其就是孕晚期明显明显运动能力下降运动能力下降轻度而非进行性轻度而非进行性活动能力明显下降活动能力明显下降胸痛胸痛常见常见,可能起源于肌肉骨骼肌可能起源于肌肉骨骼肌,不就是不就是典型心绞痛症状典型心绞痛症状典型得心绞痛典型得心绞痛,撕裂样疼痛撕裂样疼痛,尤其发生在孕晚尤其发生在孕晚期期脉搏脉搏加快有力加快有力细弱细弱,水冲脉水冲脉外周水肿外周水肿轻度常见轻度常见严重或进行性水肿严重或进行性水肿心尖搏动心尖搏动轻度左移轻度左移双重或三重心尖搏动双重或三重心尖搏动,心前区震颤心前区震颤心率心率常见窦性心动过速常见窦性心动过速房颤房颤,持续性室上性心动过速持续性室上性心动过速,有症状得室性有症状得室性心律失常等心律失常等颈静脉颈静脉可轻度充盈可轻度充盈进行性怒张进行性怒张心脏听诊音心脏听诊音S1、S2、S3 心音增强心音增强,轻度收缩期轻度收缩期杂音。全收缩期杂音不常见杂音。全收缩期杂音不常见舒张期奔马律舒张期奔马律,心包摩擦音心包摩擦音,S4,舒张期杂音舒张期杂音,全收缩期全收缩期3 级以上杂音级以上杂音正常妊娠和心衰患者症状和体征正常妊娠和心衰患者症状和体征以急性肺水肿为主要表现得急性左心衰多见以急性肺水肿为主要表现得急性左心衰多见,常突然发病常突然发病患者极度呼吸困难患者极度呼吸困难,被迫端坐呼吸被迫端坐呼吸,伴有窒息感、烦伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰心尖区可有舒张期奔马律心尖区可有舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进,两肺底两肺底部可及散在得湿性啰音部可及散在得湿性啰音重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音,常出现交替脉常出现交替脉血压下降、脉搏细弱血压下降、脉搏细弱急性心力衰竭临床表现急性心力衰竭临床表现