肺血栓栓塞症.pptx

肺血栓栓塞症一、基本概念1肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)2肺栓塞(pulmonary embolism,P E):内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍得临床与病理生理综合征,包括PTE与脂肪、羊水、空气栓塞。PTE为PE最常见类型,通常PE即就是PTE、广泛栓塞导致:急性肺心病(肺高压右心扩大右心衰)肺梗死(PI)(肺组织缺血坏死,占15%)3深静脉血栓形成(DVT):DVT与PTE为同一疾病不同部位不同阶段得表现,两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE得栓子来源于DVT。二、流行病学:发病率、病死率高。1发病率:西方:DVT1、0,PTE0、5。美国新发病20万/年(DVT1/3,PTE2/3,死因第三)法国VTE新发10万/年;英国6、5万/年;意大利6万/年。2病死率:发病复杂隐匿PTE漏诊、误诊高。未治疗病死率25-30。三、危险因素 PTE同VTE包括:血液淤滞、内皮损伤与高凝:原发:遗传变异引起,以反复VTE为主要表现。继发:后天获得易发生VTE得多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤与口服避孕药等。年龄:作为独立得危险因素。表1 VTE得原发与继发危险因素 原发 继发抗凝血酶缺乏 创伤/骨折 髋部(5075)先天性异常纤维蛋白原血症 脊髓(50100)血栓调节因子异常 外科术后 疝修补(5)高同型半胱氨酸血症 腹部大手术(1530)抗心磷脂抗体综合征 冠状动脉搭桥(39)纤溶酶原激活物抑制因子过量 脑卒中(3060)肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异 肾病综合征 肥胖 植入假体XII因子缺乏 中心静脉插管 制动/卧床V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)慢性静脉功能不全 真红纤维蛋白原不良血症 吸烟 长途航空或乘车蛋白S缺乏 妊娠/产褥期 口服避孕药蛋白C缺乏 血液粘度增高 巨球蛋白 血小板异常 Crohns disease 充血心衰(12%)恶性肿瘤 急性心梗(535%)病理与病理生理PTE血栓来源:上下腔静脉或右心室主要为下肢深静脉特别就是腘静脉髂静脉段得下肢近端深静脉特别就是腘静脉髂静脉段得下肢近端深静脉(50509090)颈内静脉锁骨下静脉留管化疗上腔静脉径路增加盆腔静脉丛血栓较前增多PTE得部位:单部位或多部位,多部位或双侧常见。右侧或下叶多见病理与病理生理PTE血流动力学及肺功能改变:1低血压或休克:机械阻塞、神经体液与低氧肺动脉高压右心衰右心扩大室间隔左移左心功能受损心排量下降2心绞痛:主A低压与右房压高冠脉灌注压下降心肌血流少、心内膜下心肌灌注少,PTE心肌耗氧增加3呼吸功能:低氧血症或代偿过度通气(肺死腔增多,R/Q失调,心内右向左分流,支气管痉挛,PS少,通透性增高,肺泡萎陷,肺顺应性下降或肺体积小及肺不张,胸水)4 肺梗死:临床表现1 呼吸困难2 胸痛 3 咯血 占8490，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。占70，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。发生率30，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。(一)常见症状临床表现 90以上肺栓塞可有呼吸困难。但典型得肺梗死胸膜疼痛、呼吸困难与咯血“三联症”仅仅占28(一)常见症状临床表现4 烦躁惊恐濒死5 咳嗽6 晕厥7 腹痛与胸痛和缺氧有关。37，干咳或少量白痰，9有喘息13，主要因大块肺栓塞（50血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。(一)常见症状临床表现（二）体格检查1呼吸系统体征:呼吸急促、发绀最常见。一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移位至患侧,膈肌抬高,叩诊浊音,肺野有哮鸣音与干湿罗音(15),也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音与胸积液得体征。2深静脉血栓形成:90肺栓塞得栓子来自DVT,两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着(相差1cm有诊断意义),行走后疲劳或肿胀加重。约50无症状与体征。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静临床表现（二）体格检查3心血管系统体征:急慢性肺高压与右心衰(1)心率快、心律失常、(早搏,房扑、房颤、室上速)(2)严重者BP下降或休克。(3)P2亢进或分裂(53)(4)心脏杂音:胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音,三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。临床表现（二）体格检查3心血管系统体征:(5)颈静脉充盈、搏动增强(肺栓塞重要体征加之肝脏大、肝颈返流征与下肢水肿为右心衰体征)4其她:低热,少数可38诊断PTE表现多样、有时隐匿、缺乏特异性，确诊需要特殊检查。程序包括疑诊、确诊、求因。（一）PTE疑诊：出现上述症状、体征，有危险因素和不明呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称下肢肿胀疼痛。1动脉血气分析：PaO2PCO2P(A-a)O2 2ECG:窦速，V1-V4T波倒和ST异常、SQT,RBB电轴右偏，顺钟向转位等。3X线胸片：肺A阻塞征、肺高压征右心扩大征、肺组织继发改变。4 超声心动图:对除外心梗、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。如发现右心负荷过重,室壁运动减弱,且多普勒显示肺动脉高压,将提示或高度怀疑PE。有血流动力学改变得PE典型征象包括:右心室与(或)右心房扩大、室间隔左移与运动异常、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3-3、5m/s)、下腔静脉扩张吸气不萎陷。最近有报道右心室局部室壁收缩运动异常被认为就是诊断急性PE得特异征象。若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。5D-二聚体:有排除诊断价值,500 u g/L可排除。诊断Figure 3.This color-flow Doppler ultrasound shows a vein with a no compressible filling defect(arrow)consistent with deep-vein thrombosis.(Courtesy,Michael W.Peterson,MD,and Virtual Hospital)pressible ultrasound诊断(二)PTE疑诊得进一步确诊:临床表现与初步检查提示PTE时,以下检查一项阳性即可诊断。1放射性核素肺通气/灌注扫描2螺旋CT与电子束CT3MRI4肺动脉造影1高度可能有意义：大于2肺段灌注缺损而通气好；2接近正常；3非诊断性异常直接征象:轨道征或远端不显影；间接征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；中心肺动脉扩张远端血管消失楔形改变肺血减少溶栓前(正)溶栓前(侧)溶栓3周后(正)溶栓3周后(侧)溶栓9周后(正)溶栓9周后(侧)诊断(三)PTE得求因:寻找DVT得证据:体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV)MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图(IPG)、易栓倾向检查:40岁易栓症相关检查,50岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明得PTE作隐源性肿瘤得筛查鉴别诊断1冠心病(ECG,心肌酶,冠脉造影缺血)2肺炎3原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别)4主动脉夹层(BP高,疼痛剧烈,胸片CT与超声)5胸腔积液(结核、炎症、肿瘤与心衰)6其她晕厥(迷走反射、脑血管性与心律失常)7其她原因得休克(心源性、低血容量、过敏性、血容量重分布)Figure 1.Multiple segmental or greater perfusion defects shown at the right apex,the right base anterior,and the right base posterior.(Courtesy,Michael W.Peterson,MD,and Virtual Hospital)右后斜右后斜 左后斜左后斜 PTE得临床分型一、急性肺血栓栓塞症1大面积PTE:低血压与休克为主要表现(SP20mmHg活动后30mmHg;超声显示右室壁增厚符合慢性肺心病诊断标准。PTE得临床分型肺栓塞得治疗1一般处理与呼吸循环支持(1)严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图与血气,绝对卧床;大便通畅;避免用力;适当镇静止痛、镇咳。(2)吸氧(3)抗休克(4)液体负荷量500m L2溶栓治疗(链激酶(SK),尿激酶(UK)重组纤溶酶原激活剂(rt-PA):适用于大面积PTE、次大面积有争论、2溶栓治疗(1 1)SKSK负荷量负荷量2525万万IU/30IU/30分分,继以继以1010万万IU/h,24IU/h,24小时小时(2 2)UKUK负荷量负荷量4400IU/kg,4400IU/kg,继继2200IU/kg2200IU/kg持续滴注持续滴注12h;12h;2h 2h溶栓方案溶栓方案20000IU/kg20000IU/kg持续滴注持续滴注2h 2h;(3 3)rt-PA 100mg/2h rt-PA 100mg/2h 持续静脉滴注。持续静脉滴注。SK UKSK UK溶栓不需要溶栓不需要同时使用肝素同时使用肝素,r t-PAr t-PA需要同时使用肝素需要同时使用肝素(溶栓后溶栓后APTTAPTT降低正常降低正常2 2倍即开始使用倍即开始使用)。肺栓塞得治疗肺栓塞得治疗溶栓得禁忌症:溶栓主要并发症为出血,特别颅内出血(12)绝对禁忌症 活动性内出血、近期自发性颅内出血。