内科学-慢支、肺气肿、慢阻肺-PPT.ppt

1大家好慢慢慢慢 性性性性 支支支支 气气气气 管管管管 炎炎炎炎Chronic Bronchitis Chronic Bronchitis 概念概念概念概念慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎Chronic Bronchitis Chronic Bronchitis 指指气气管管、支支气气管管粘粘膜膜及及其其周周围围组组织织的的慢慢性非特异性炎症性非特异性炎症临临床床上上以以咳咳嗽嗽、咳咳痰痰或或伴伴有有喘喘息息及及反反复复发作的慢性过程为特征发作的慢性过程为特征常常并并发发阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿，甚甚至至肺肺动动脉脉高高压压、肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病 病因病因病因病因 （一）吸烟（一）吸烟 国内外的研究均证明吸烟与慢支的国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系。吸烟时间愈长，烟量发生有密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟后可使症状愈大，患病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。吸减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。吸烟可以使支气管收缩烟可以使支气管收缩痉挛痉挛痉挛痉挛；呼吸道粘膜；呼吸道粘膜上皮细胞上皮细胞纤毛运动受抑制纤毛运动受抑制纤毛运动受抑制纤毛运动受抑制；支气管杯状；支气管杯状细胞增生，分泌增多；使气道细胞增生，分泌增多；使气道净化能力净化能力净化能力净化能力减弱减弱减弱减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中的聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱吞噬细胞功能减弱吞噬细胞功能减弱吞噬细胞功能减弱，均易，均易引起感染。引起感染。病因病因病因病因 （二）感染因素（二）感染因素 感染是慢支发生发展的重要因素，感染是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒与支原体感染损伤气道粘膜的基在病毒与支原体感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染。感染虽与慢支的础上可继发细菌感染。感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前尚无足够发生发展有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支证据说明为其首发病因。只认为是慢支的继发感染和病变发展的重要因素。的继发感染和病变发展的重要因素。病因病因病因病因（三）理化因素（三）理化因素 如刺激性烟雾、粉尘、如刺激性烟雾、粉尘、大气污染大气污染大气污染大气污染如如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等的二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢支患病率远较不接触者为高。慢支患病率远较不接触者为高。病因病因病因病因（四）气候寒冷（四）气候寒冷 常为慢支发作的重要原因和诱因。常为慢支发作的重要原因和诱因。慢支发病及急性加重常见于冬季寒冷季慢支发病及急性加重常见于冬季寒冷季节，尤其是气候突然变化时。寒冷空气节，尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防减弱上呼吸道粘膜的防减弱上呼吸道粘膜的防减弱上呼吸道粘膜的防御功能外御功能外御功能外御功能外，还能通过反射引起，还能通过反射引起支气管平支气管平支气管平支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难排出困难排出困难排出困难等，易形成继发感染。等，易形成继发感染。病因病因病因病因（五）过敏因素（五）过敏因素 据调查，据调查，喘息型支气管炎喘息型支气管炎喘息型支气管炎喘息型支气管炎往往有过往往有过敏史。在患者痰液中敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量嗜酸粒细胞数量嗜酸粒细胞数量嗜酸粒细胞数量与与组胺含量组胺含量组胺含量组胺含量都有增高倾向，说明部分患者都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。都可以成为过敏因素而致病。病因病因病因病因（六）呼吸道局部防御及免疫功能减低（六）呼吸道局部防御及免疫功能减低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有对吸入空气具有过滤、加温和湿润过滤、加温和湿润过滤、加温和湿润过滤、加温和湿润的作的作用。气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，用。气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物。全身或呼吸道局部的防过多的分泌物。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢支发病提供御及免疫功能减弱，可为慢支发病提供内在的条件。内在的条件。病因病因病因病因(七）年龄因素七）年龄因素 老年人常因呼吸道老年人常因呼吸道免疫功能减退免疫功能减退免疫功能减退免疫功能减退，免疫球蛋白减少免疫球蛋白减少免疫球蛋白减少免疫球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，呼吸道防御功能退化，单核吞噬细胞系统功能衰退等，致患单核吞噬细胞系统功能衰退等，致患病率较高。病率较高。病因病因病因病因（八）植物神经功能失调（八）植物神经功能失调 当呼吸道当呼吸道副交感神经反应亢进副交感神经反应亢进副交感神经反应亢进副交感神经反应亢进时，时，气道反应性气道反应性气道反应性气道反应性比正常人高，对正常人不起比正常人高，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。气喘等症状。病因病因病因病因 （九）营养因素：（九）营养因素：（九）营养因素：（九）营养因素：维生素维生素维生素维生素C C及维生素及维生素及维生素及维生素A A的缺乏，使支的缺乏，使支的缺乏，使支的缺乏，使支气管粘膜上皮修复受影响，易罹患慢支气管粘膜上皮修复受影响，易罹患慢支气管粘膜上皮修复受影响，易罹患慢支气管粘膜上皮修复受影响，易罹患慢支 病因病因病因病因 （十）遗传因素：（十）遗传因素：（十）遗传因素：（十）遗传因素：可能可能可能可能是慢支的易患因素。是慢支的易患因素。病因病因病因病因 综合上述因素，当机体抵抗力减弱综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道存在不同程度敏感性（易感性）时，气道存在不同程度敏感性（易感性）的基础上，有一种或多种外因的存在，的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢支。如长长期反复作用，可发展成为慢支。如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。病理病理病理病理 早期早期早期早期，上皮细胞的纤毛发生粘连、，上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；增生、鳞状上皮化生；病程较久而病情病程较久而病情病程较久而病情病程较久而病情又较重者又较重者又较重者又较重者，炎症由支气管壁向周围组织，炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；病变发展至晚期病变发展至晚期病变发展至晚期病变发展至晚期，粘膜有萎缩性改变，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。硬或塌陷。病理病理病理病理 病变蔓延至病变蔓延至细支气管和肺泡壁细支气管和肺泡壁细支气管和肺泡壁细支气管和肺泡壁，形，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。电镜观察可见电镜观察可见 型肺泡上皮细胞肿胀变厚，型肺泡上皮细胞肿胀变厚，型肺泡上皮细胞增生；毛细血管基底膜型肺泡上皮细胞增生；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性增生。增生。病理生理病理生理病理生理病理生理 Pathophysiology Pathophysiology 早期早期早期早期：大气道功能正常，有些患者大气道功能正常，有些患者的小气道（的小气道（2mm2mm直径的气道）功能异常直径的气道）功能异常 晚期晚期晚期晚期：气道狭窄、阻力增加和气流气道狭窄、阻力增加和气流受限，其特点是可逆性较小。受限，其特点是可逆性较小。常规肺功能仪可检出气流受限，诊常规肺功能仪可检出气流受限，诊断断COPDCOPD。临床表现临床表现临床表现临床表现一、症状一、症状 多缓慢起病，病程较长，反复急性多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳主要症状有慢性咳嗽、咳主要症状有慢性咳嗽、咳主要症状有慢性咳嗽、咳痰、部分患者可以有喘息痰、部分患者可以有喘息痰、部分患者可以有喘息痰、部分患者可以有喘息。开始症状轻。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或感冒后，则引起急性发作或气候变化或感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。变发展为慢支。到夏天气候转暖时多可到夏天气候转暖时多可到夏天气候转暖时多可到夏天气候转暖时多可自然缓解。自然缓解。自然缓解。自然缓解。临床表现临床表现临床表现临床表现（一）咳嗽（一）咳嗽 coughcough 长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的主要特点。冬春加重，晨起及晚上支的主要特点。冬春加重，晨起及晚上睡前加重。主要原因为支气管粘膜的慢睡前加重。主要原因为支气管粘膜的慢性炎症引起的咳嗽。性炎症引起的咳嗽。支气管粘膜充血、水肿支气管粘膜充血、水肿支气管粘膜充血、水肿支气管粘膜充血、水肿或或分泌物积分泌物积分泌物积分泌物积聚于支气管管腔、吸入刺激性气体聚于支气管管腔、吸入刺激性气体聚于支气管管腔、吸入刺激性气体聚于支气管管腔、吸入刺激性气体内均内均可引起咳嗽。可引起咳嗽。临床表现临床表现临床表现临床表现 （二）咳痰（二）咳痰expectorationexpectoration 由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此，起床后或体位变动引起物增加，因此，起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。临床表现临床表现临床表现临床表现（三）喘息或气短（三）喘息或气短wheezing or be short of wheezing or be short of breathbreath 支气管痉挛，可引起喘息，常伴有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气短现象。并发哮鸣音。早期无气短现象。并发COPDCOPD时，时，可伴有轻重程度不等的气短。可伴有轻重程度不等的气短。临床表现临床表现临床表现临床表现 二、体征二、体征 早期可无任何异常体征。急性发作早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，肺底部，咳嗽后可减少或消失咳嗽后可减少或消失咳嗽后可减少或消失咳嗽后可减少或消失。啰音的。啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可听到哮多寡或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。分型分型分型分型 （一）分型可分为单纯型和喘息型两（一）分型可分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠喘鸣在阵咳时加剧，睡眠喘鸣在阵咳时加剧，睡眠喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。时明显。时明显。时明显。分期分期分期分期 （二）分期按病情进展可分为三期：（二）分期按病情进展可分为三期：1.1.急性发作期指在一周内出现脓性急性发作期指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热、白细胞计数增高等炎症表现，或发热、白细胞计数增高等炎症表现，或一周内一周内“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”等症状等症状任何一项明显加剧。按其气短、痰量增任何一项明显加剧。按其气短、痰量增多和脓性痰等多和脓性痰等3 3项表现分为：轻度急性发项表现分为：轻度急性发作，中度急性发作，重度急性发作作，中度急性发作，重度急性发作 。分期分期分期分期 2.2.慢性迁延期指有不同程度的慢性迁延期指有不同程度的“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”症状迁延一个月以症状迁延一个月以上者。上者。3.3.临床缓解期经治疗后或临床缓解，临床缓解期经治疗后或临床缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持两个月以上者。痰液，保持两个月以上者。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory examinationLaboratory examination X X线检查线检查 X-ray examinationX-ray examination 早期常无异常。加重时可见双肺纹早期常无异常。加重时可见双肺纹理增多、紊乱，呈网状或条索状，以双理增多、紊乱，呈网状或条索状，以双下肺野明显。下肺野明显。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory examinationLaboratory examination呼吸功能检查呼吸功能检查 respiratory function examination respiratory function examination 早期常无异常。小气道阻塞时，在早期常无异常。小气道阻塞时，在75%75%和和50%50%容量时流量明显减低。容量时流量明显减低。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory examinationLaboratory examination呼吸功能检查呼吸功能检查 respiratory function examinationrespiratory function examination 发展至发展至COPD,COPD,就可出现阻塞性通气就可出现阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少呼气量占用力肺活量的比值减少（70%70%），最大通气量减少（），最大通气量减少（80%40%40%。发发 展展 为为 COPDCOPD时时：FEVFEV1 1降降 低低，FEVFEV1 1/FVC/FVC（FEVFEV1 1/VC/VC）比值）比值70%70%。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 Laboratory examinationLaboratory examination 4.4.血血血血气气气气分分分分析析析析 artery artery blood blood gas gas analysisanalysis：当当出出现现缺缺氧氧和和二二氧氧化化碳碳潴潴留留时时，PHPH降降低低，呼酸。呼酸。并发症并发症并发症并发症 ComplicationComplication 自发性气胸自发性气胸 Spontaneous pneumothoraxSpontaneous pneumothorax 呼吸衰竭呼吸衰竭 Respiratory failureRespiratory failure 慢性肺原性肺心脏病慢性肺原性肺心脏病 Chronic pulmonary heart diseaseChronic pulmonary heart disease六六 分型分型分型分型 根据临床和病理特征可分为下列类型：根据临床和病理特征可分为下列类型：气气气气肿肿肿肿型型型型（红红喘喘型型，Pink Pink pufferpuffer，PPPP型型，A A型）型）支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎型型型型（紫紫肿肿型型，Blue Blue bloaterbloater，BBBB型，型，B B型）型）混合型混合型混合型混合型 mixed types mixed types 两种同时存在。两种同时存在。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 其他类型的肺气肿其他类型的肺气肿,非阻塞性肺气肿非阻塞性肺气肿非阻塞性肺气肿非阻塞性肺气肿 老年性肺气肿；老年性肺气肿；间质性肺气肿；间质性肺气肿；代偿性肺气肿；代偿性肺气肿；瘢痕性肺气肿。瘢痕性肺气肿。心心脏脏疾疾病病 如如高高血血压压,冠冠心心病病等等,发发生生左左心功能不良时也亦出现劳力性气促。心功能不良时也亦出现劳力性气促。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病Chronic obstructive pulmonary diseaseChronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)定义定义定义定义：是一种具有气流受限特征的疾病，气流受：是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，确切的病因尚不限不完全可逆、呈进行性发展，确切的病因尚不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。限有重要意义。支气管舒张试验：在吸入支气管舒张剂后，支气管舒张试验：在吸入支气管舒张剂后，FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC降低是确定患者存在气流受降低是确定患者存在气流受限且不能完全逆转的主要依据。限且不能完全逆转的主要依据。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)COPDCOPD肺部病变的特点肺部病变的特点 为不完全可逆性气流受限。为不完全可逆性气流受限。COPDCOPD的气流受限是小气道疾病和肺实质破坏的气流受限是小气道疾病和肺实质破坏共同作用的结果。共同作用的结果。通常通常COPD COPD 呈进行性发展。呈进行性发展。伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与疾伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与疾病的严重性相关。全身效应包括体重下降、营病的严重性相关。全身效应包括体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍等等。养不良和骨骼肌功能障碍等等。是一种可以预防、可以治疗的疾病。是一种可以预防、可以治疗的疾病。患病率患病率患病率患病率 Morbidity rateMorbidity rate 20042004年我国部分地区调查约年我国部分地区调查约9%9%。死亡率死亡率死亡率死亡率 目前，目前，COPDCOPD在世界主要死亡原因中排列在世界主要死亡原因中排列第四位。在我国，第四位。在我国，COPDCOPD是最常见导致呼是最常见导致呼吸衰竭的病因，约吸衰竭的病因，约80%80%。COPDCOPD由于其患病人数多，死亡率高，社由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。根据世界银行卫生问题。根据世界银行/世界卫生组织世界卫生组织发表的研究，至发表的研究，至20202020年年COPDCOPD将成为世界将成为世界疾病经济负担的第五位疾病经济负担的第五位 。COPD COPD研究进展研究进展研究进展研究进展 1997 1997年我国年我国COPDCOPD诊治规范诊治规范（草（草案）认为：案）认为：COPDCOPD是具有气流阻塞特征的是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。有气道高反应性。0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.019651965年相对比例年相对比例 1965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%冠心病冠心病冠心病冠心病中风中风中风中风其他脑血其他脑血其他脑血其他脑血管病管病管病管病COPDCOPD所有其所有其所有其所有其他死因他死因他死因他死因美国死亡率年龄调整的百分比变美国死亡率年龄调整的百分比变美国死亡率年龄调整的百分比变美国死亡率年龄调整的百分比变化化化化 1965-19981965-1998年年年年 我国我国我国我国COPDCOPDCOPDCOPD现状现状现状现状20002000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因死因死因死因死因1.1.1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤2.2.2.2.脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病3.3.3.3.心脏病心脏病心脏病心脏病4.4.4.4.呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病5.5.5.5.损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒6.6.6.6.消化系病消化系病消化系病消化系病 .构成比构成比构成比构成比27.2327.2327.2327.2320.8120.8120.8120.8116.4916.4916.4916.4912.7712.7712.7712.776.696.696.696.693.373.373.373.37 表表表表1 1 1 120002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因死因死因死因死因1.1.1.1.呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病2.2.2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤3.3.3.3.脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病4.4.4.4.损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒5.5.5.5.心脏病心脏病心脏病心脏病6.6.6.6.消化系病消化系病消化系病消化系病 .构成比构成比构成比构成比21.4621.4621.4621.462020202018.5718.5718.5718.5711.7711.7711.7711.7710.7810.7810.7810.784.204.204.204.20 表表表表2 2 2 2我国COPD现状 COPD COPD研究进展研究进展研究进展研究进展 慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并之间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在。存在。COPDCOPD研究进展研究进展研究进展研究进展 20012001年年4 4月月 美国国立心、肺、血液研究所美国国立心、肺、血液研究所（NHLBINHLBI）和世界卫生组织）和世界卫生组织（WHOWHO）共同发表了）共同发表了慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病全球倡议肺疾病全球倡议（Global Initiative Global Initiative for Ghronic Obstructive Lung for Ghronic Obstructive Lung Disease,GOLDDisease,GOLD），制订了诊治指南。），制订了诊治指南。COPDCOPD研究进展研究进展研究进展研究进展 20022002年年8 8月月 我国中华医学会呼吸分会慢性我国中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组在我国阻塞性肺疾病学组在我国19971997年年COPDCOPD诊治规范诊治规范（草案）基础上（草案）基础上参照参照GOLDGOLD有关内容制订了有关内容制订了慢性阻慢性阻塞性肺疾病诊治指南塞性肺疾病诊治指南。COPDCOPD研究进展研究进展研究进展研究进展 20022002年定义为年定义为年定义为年定义为：COPDCOPD是一种具有是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD COPD研究进展研究进展研究进展研究进展 2004 2004年年年年新的新的“慢性阻塞性肺疾病诊慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南断和治疗指南”定义定义定义定义：COPDCOPD是一种可是一种可以预防、可以治疗的疾病以预防、可以治疗的疾病,以不完全可逆以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体、且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPDCOPD累及肺累及肺,但也可以引起显著的全身但也可以引起显著的全身效应。效应。COPD COPD研究进展研究进展研究进展研究进展 20062006年新修订版的年新修订版的GOLDGOLD在总结在总结最新研究成果的基础上对最新研究成果的基础上对20052005年版年版GOLDGOLD进行了修订和补充。进行了修订和补充。病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制 （一）外因（一）外因 吸烟吸烟 (smoking)(smoking)感染感染 (infection)(infection)主要是病毒和细菌。主要是病毒和细菌。吸入职业粉尘和化学物质吸入职业粉尘和化学物质 大气污染大气污染(air pollution)(air pollution)社会经济地位社会经济地位 病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制（二）内因：（二）内因：气道高反应气道高反应肺发育、生长不良肺发育、生长不良遗传因素遗传因素 病理生理病理生理病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology慢性支气管炎慢性支气管炎支气管狭窄、支气管狭窄、不完全阻塞不完全阻塞经常发作通气障碍、通气障碍、呼吸困难呼吸困难肺泡内压肺泡内压肺泡持续膨胀肺泡持续膨胀肺泡壁断裂（肺大泡）肺泡壁断裂（肺大泡）肺毛细血管床减少肺毛细血管床减少通气、换气障碍通气、换气障碍慢性缺氧慢性缺氧 CO2 潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭红细胞增多红细胞增多肺循环阻力肺循环阻力肺动脉压力肺动脉压力右室肥大右室肥大血液粘血液粘滞度滞度右心衰竭右心衰竭通气通气/血流失调血流失调 临床表现临床表现临床表现临床表现 Clinical situationClinical situation 咳咳嗽嗽(cough)(cough)、咳咳痰痰(sputum)(sputum)伴伴或或不不伴伴有有喘息喘息(wheezing)(wheezing)进行性呼吸困难进行性呼吸困难 (dyspnea)(dyspnea)为缓慢起病、反复发作的慢性过程为缓慢起病、反复发作的慢性过程 急急性性发发作作期期可可有有散散在在的的干干、湿湿性性罗罗音音(rhonchi and moist rales)(rhonchi and moist rales)早早期期无无特特异异性性体体征征，反反复复发发作作，可可出出现现肺气肿体征肺气肿体征 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 肺功能检查：肺功能检查：判断气流受限的客观指标，对判断气流受限的客观指标，对COPDCOPD的的诊断有重要意义。是诊断诊断有重要意义。是诊断COPDCOPD的金诊断。的金诊断。FEV FEV1 1%预计值，预计值，FEVFEV1 1/FVC/FVC。FEV FEV1 1/FVC/FVC是是COPDCOPD的一项敏感指标，的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。可检出轻度气流受限。FEVFEV1 1%预计值是中、预计值是中、重度气流受限的良好指标。重度气流受限的良好指标。诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 具有以下特点的患者应考虑诊断具有以下特点的患者应考虑诊断COPDCOPD：有吸烟以及有吸烟以及COPDCOPD高危因素。高危因素。临床症状、体征等。临床症状、体征等。确诊需行肺功能检查，证实有不完全可逆的气确诊需行肺功能检查，证实有不完全可逆的气道阻塞和气流受限，如使用支气管扩张剂后道阻塞和气流受限，如使用支气管扩张剂后FEVFEV11/FVC70%/FVC70%，同时，同时FEVFEV1180%80%预计值，表预计值，表示存在不能完全可逆气流受限。示存在不能完全可逆气流受限。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis)differential diagnosis)支气管哮喘支气管哮喘 肺结核肺结核 支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌 矽肺及其他尘肺矽肺及其他尘肺 COPD 嗜中性细胞 部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差10%ASTHMA 嗜酸性细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好 喘息性支气管炎大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis)differential diagnosis)肺结核肺结核肺结核肺结核 (pulmonary tuberculosis)(pulmonary tuberculosis)多有结核中毒症状多有结核中毒症状 X X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张 (bronchietasis)(bronchietasis)慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血(hemoptysis)(hemoptysis)史史 支气管造影或高分辨支气管造影或高分辨CTCT可鉴别可鉴别 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis)differential diagnosis)肺癌肺癌肺癌肺癌 (lung cancer)(lung cancer)常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质常有咯血和慢性消耗体质 CTCT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺（矽肺（矽肺（矽肺（silicosis)silicosis)及其他尘肺及其他尘肺及其他尘肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史有粉尘和职业接触史 胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多 COPD COPD病情严重程度分级病情严重程度分级病情严重程度分级病情严重程度分级 程度分级程度分级 FEVFEV11/FVC FEV/FVC FEV11占预计值占预计值%级：轻度级：轻度 70%80%70%80%级：中度级：中度 70%50%FEV 70%50%FEV11 80%80%预计值预计值 级：重度级：重度 70%70%30%FEV30%FEV1 1 50%50%预计值预计值 级：极重度级：极重度 70%70%FEVFEV11 30%30%预计值或预计值或FEVFEV1 1 50%50%预计值，伴慢性呼吸衰竭预计值，伴慢性呼吸衰竭 治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment（稳定期治疗）（稳定期治疗）（稳定期治疗）（稳定期治疗）戒烟戒烟 Stop smokingStop smoking 控制职业性环境污染控制职业性环境污染 支气管舒张药支气管舒张药 Bronchodilator Bronchodilator 2 2受体激动药受体激动药 Salbutamol,TerbutalinSalbutamol,Terbutalin 抗胆碱药抗胆碱药 Ipratropium,TiotropiumIpratropium,Tiotropium 茶碱类茶碱类Theophylline:Theophylline:祛痰药祛痰药 AmbrpxplAmbrpxpl 治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment（稳定期治疗）（稳定期治疗）（稳定期治疗）（稳定期治疗）长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）Oxygen therapy Oxygen therapy 出出现现呼呼吸吸衰衰竭竭者者 吸吸氧氧时时间间1515小小时时/天。天。长长 期期 吸吸 入入 糖糖 皮皮 质质 激激 素素 Glucocorticoid Glucocorticoid hormonehormone 康复治疗康复治疗 Recovery treatmentRecovery treatment 呼呼吸吸肌肌功功能能锻锻炼炼 Respiratory Respiratory muscle muscle functionfunction 免疫调节治疗免疫调节治疗 治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment （急性加重期治疗）（急性加重期治疗）（急性加重期治疗）（急性加重期治疗）控制性氧疗控制性氧疗 Oxygen therapy Oxygen therapy 抗抗生生素素 急急性性发发作作期期根根据据病病原原菌菌选选用用有效抗生素有效抗生素 支气管舒张药支气管舒张药 糖皮质激素糖皮质激素 吸入、吸入、口服或静脉口服或静脉 机械通气机械通气 有创与无创有创与无创 其他治疗措施其他治疗措施 并发肺源性心脏病、右心功能衰竭的患者并发肺源性心脏病、右心功能衰竭的患者 治疗治疗治疗治疗 外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 手术治疗手术治疗 Operative treatmentOperative treatment 肺大疱切除术，肺减容手术。肺大疱切除术，肺减容手术。预后预后预后预后 COPDCOPD是慢性进行性疾病，目前无法逆转是慢性进行性疾病，目前无法逆转其病变。其病变。