医疗纠纷处理的现行法律依据.doc

医疗纠纷处理的现行法律依据医疗事故处理条例与侵权责任法的比较1、赔偿责任的构成要件。医疗事故处理条例第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。而侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据医疗事故处理条例，只有构成医疗事故的，医院才承担赔偿责任。而根据侵权责任法则是只要医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到损害并且医疗机构有过错，医疗机构就应该赔偿。2、医疗事故鉴定。根据医疗事故处理条例，是否构成医疗事故需要通过医学会的医疗事故技术鉴定来确定，从而确定医疗机构是否应该承担赔偿责任。而根据侵权责任法，医疗机构承担赔偿责任的前提条件并不要求一定要构成医疗事故，所以就无需进行医疗事故的技术鉴定。3、医疗损害赔偿范围及标准。医疗事故处理条例第五十条、第五十一条的规定中，不仅死亡赔偿金并没有列为赔偿项目，而且条例规定的范赔偿围比较窄、标准比较低。很明显，构成医疗事故的都是医疗损害中比较严重的部分，但是死亡患者家属拿到的赔偿却比非医疗事故的医疗损害致死的情况少，这显然是违背法理，有失公平的。而侵权责任法第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。应当明确的是，医疗事故处理条例作为国务院颁布的行政法规，是下位法、旧法，而侵权责任法是全国人大常委会通过的法律，是上位法、新法，根据上位法优于下位法、新法优于旧法的法律适用原则，对上述存在的冲突应该适用侵权责任法的相关规定。值得注意的是，由于医疗事故处理条例是一部行政法规，其中涉及到对造成医疗事故的责任人、医院的行政责任的追究，是以医疗事故的认定为标准的，故而对于条例中不与侵权责任法相抵触的内容，在没有新的法规或说明的情形下，继续适用。侵权责任法对医疗侵权责任的规定第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在这个条款中，主要涉以下几个方面的问题：第一，过错如何认定？从大的原则来说，过错的认定一般有违反法律的明文规定及通过鉴定确定过错两种方式。违反法律的明文规定很好理解，比如侵权责任法所规定的如实告知义务，注意义务，违反诊疗规范等等。除法律明文规定之外的过错，则需要通过鉴定予以确定。医疗过程很多都是带有损害的，例如胸外科要开胸，做肺叶切除；手术有时还要切掉一两根肋骨，或者切除一大段小肠；还有药物副作用、CT辐射等等，这些都是在诊断和治疗过程中必然出现的损害。损害原因可能是有的医生掌握不当导致，但如何界定是否存在过错，则需要通过鉴定。第二，关于举证责任的问题？该条明确表示受害人需要提供证据证明医务人员有过错才能要求赔偿。此消息一出，立刻引起轩然大波。有患者认为，由于医患之间信息完全不对等，受害人很可能因为缺乏医学知识而无法找出医务人员的过错。而医疗界人士则表示，该项规定能有效减少过度医疗，避免医疗费用过高。同时，原来对医生不利的举证倒置改变后，有利于医院方面减少管理成本。无论医患双方如何理解，举证责任由患者承担这是不争的法律规定。但实践中可能出现这样一种情况，因最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第8项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定未被新的司法解释取代，有可能引发新的争议。毕竟法律无取代司法解释的功效，类似的相关情况还需要侵权责任法实施后在实践中出现了问题，由最高人民法院统一行使解释权。第三，关于赔偿比例的问题？由于医疗行为的特殊性，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，疾病本身的存在不容忽视。如果只要诊疗行为存在过错，所有损害后果都由医疗机构承担，对医疗机构而言是极不合理的。所以考虑医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，来予以确定损害赔偿的比例，是必须和必要的。实践中，一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定具体的赔偿比例。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这个条款主要关于医务人员的说明义务和患者的知情权及同意权的规定。这个条款主要想说两点：第一，在侵权责任法出台之前，关于患者知情权和同意权的规定，散见于一些法律法规和其他规范性文件中，是早就有的规定。比如：知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，是作为证明医务人员是否尽到告知义务的必要证据，无需通过鉴定来认定。只要医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。从条款的内容可以得知，该条的规定是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。紧急救治的特征，即在什么情况下医院必须承担紧急救治的义务。1、法定性。医患之间的关系在法律上界定为医疗服务合同关系。根据该条法律规定，患者的紧急救治权优先于医疗服务合同中医疗机构的任何合同权利，医疗机构不能以患者没有履行合同的主要义务如交付医疗费用对不履行紧急救治义务进行抗辩。所以该条款的出现引发了一大片的叫好声，但对医院而言，无疑会增加很多的负担。拖欠医疗费用的现象现在有愈演愈烈之势，而医疗追讨往往难以奏效。2、紧急性。只有在病情危急，严重威胁患者的生命安全时患者才享有这一权利。3、补充性。医疗机构的这一紧急救治义务是对患者及其近亲属知情同意权的补充，不能对抗患者的自主决定权，必须是在患者无法行使自主决定权的情况下从患者的利益出发对生命健康权的关怀。4、免责性。紧急救治行为很可能对患者造成不良的后果。衡量人的生命健康权与医疗机构的紧急救治行为可能对患者造成的不良后果，理论上认为，应当容忍这种不良后果，医疗机构在此情况下不应当承担任何法律责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这一个条款是关于医务人员注意义务的规定。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者以至最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。体现在三个方面：1、有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术。2、有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术。3、有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最佳判断。有必要提请注意的是，条款中所规定的“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极的联系其他力量或转院治疗。是否在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的治疗义务，将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。该条是医疗机构“过错推定”的规定。这里需要说明二个问题：1、医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范就能推定为有过错？目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：执业医师法、传染病防治法及其实施办法、母婴保健法及其实施办法、献血法、职业病防治法、药品管理法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例。诊疗规范主要有：临床输血技术规范、社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范、城市社区卫生服务中心基本标准、医用氧舱临床适用案例技术要求、综合医院康复医学科管理规范、药物临床试验质量管理规范、病历书写基本规范、医疗技术临床应用管理办法等等，违反了上述相关规定的，即为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，即推定为医疗机构的过错。比如，医疗机构管理条例第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。类似于这种“应当”、“不得”的强制性规定，即是法律、行政法规的明文规定。今后，凡医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，人民法院就可以此来直接推定医疗机构有过错，并判决医疗机构承担责任。2、举证责任由谁承担？根据本条规定，要由患者来举证证明诊疗活动违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。由于举证主体和证明标准上的变化，患者原则上要承担第一次的鉴定费用。如果患者不申请鉴定，就有可能承担举证不能的败诉后果。第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。本条是关于药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，责任如何承担的问题。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。这一条是关于医疗机构不承担责任的法定事由的规定。1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医疗之间必须相互配合，才能达到理想的治疗效果。实践中，因患者原因延误诊疗，不按医嘱服药或私自服药，个别患者出于某种动机和目的，不真实反映症状，不接受医护人员的合理治疗措施，过早地增加活动，术后过早进餐，私自外出等，由于患者的这些原因导致的不良后果，医疗机构应当不承担责任。2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。抢救生命垂危的患者，不要求医务人员具有和平常一样的注意义务，只要按照救治措施的医疗操作规范实施诊疗行为，就可以不承担责任。3、限于当时的医疗水平难以诊疗。主要包括：第一，现有的医疗技术尚未认识到的疾病原理，出现无法预见、无法避免并无法克服的客观情况。第二，由于患者病情异常或体质特殊而发生医疗意外。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历资料是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、查检、护理等医疗过程的所有医疗文书资料。包括医务人员对病情的发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员悼念、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。主要包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用单据等。这里主要谈两个问题：第一，病历资料的保管期限？根据医疗事故处理条例第53条之规定，门诊病历和住院病历的保管期限分别为15年和30年。患者要求查阅病历资料的，不得晚于最后一次就诊之日起的第15年和30年。遗失病历资料后果非常严重。根据现有的法律规定，对遗失病历资料的，推定医院承担全部责任，按侵权责任法的赔偿标准全额赔偿。第二，患者查阅、复制病历资料的范围问题？病历资料一般分为两大类，客观性病历资料和主观性病历资料。客观性资历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者或其近亲属签字的病历资料。主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，不同的医生、不同的病程时期均可能出现不同的结果，甚至出现相反的观点或意见。本条规定的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，属于客观性病历资料，存在争议的疾病诊治、讨论、会诊记录等主观性病历资料患者无权复制和查阅。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。这里主要谈两个问题。第一，什么是隐私权？隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。包括：1、身体秘密，指身体隐秘部位，即生殖器官、性敏感器官、身高、体重、健康状况、身体缺陷等。2、私人空间，指个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等。3、个人事实，指个人生活经历、生活习惯、性格爱好、社会关系在、学历、婚变状况、家庭住址、电话、收入情况等。4、私人生活，指一切与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。用一句话来概括，即为除了患者的病情之外，还包括患者在就诊过程中只向医师公开的、不愿意让他人知道的个人信息、私人活动以及缺陷和隐情。第二、实践中可能存在的侵犯患者隐私权的情形。1、故意泄露、公开传播患者的隐私。还有一种情况是将患者隐私部位的照片张贴于医院的宣传橱窗内，引发诉讼和赔偿。2、医院不经患者同意，擅自组织实习医生观摩涉及患者隐私的诊疗过程。3、过失造成患者隐私的泄露。比较容易发生在体检报告的发放过程中。比如，某单位组织人员前来医院体检，数天后检验报告了出具了结果。该单位派员前来领取了所有人员的体检报告，在出于好奇或无所事事的情况下浏览了报告的内容，发现某人患有传染性疾病，并到处散播，严重影响了患者的正常生活和社会交往，侵犯了其隐私权。4、未经患者同意公开其病历资料。这种情况可能在两种情况下出现：一是医务人员在撰写论文时预以引用病历资料，还有一种情况是律师调取病历资料后予以公开病历资料的相关内容。所以要求医务人员在撰写论文引用病历资料时，予以隐去患者的姓名、就诊时间、就诊医院是杜绝此类侵权的好办法。律师在调取病历资料时，严查律师的代理权限及身份和授权委托，也是日常工作中必要的。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。本条是关于过度诊疗检查侵权行为的规定。过错检查分为两种，一是本来不需要检查的，却要求患者检查。二是本来可以采用简单诊疗技术检查，却用复杂、成本高的诊疗技术检查。如本来可以做简单的X光检查，医生却给做了CT，而能做CT却给做了核磁共振。在治疗方面，一是不合理的高价用药，二是手术过度耗材，开大处方，滥用昂贵药品、不必要甚至重复地检查。第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。该条立法本意很好，但在实践中很难奏效。目前医闹现象已经成了社会综合治理的盲点和难点。医患纠纷发生后，不少患者家属不是通过合法的途径寻求问题的解决，而是通过偏激手段，采用暴力方法造成医务人员的伤害。主要有以下几种表现形式：1、静坐干扰医院正常的工作秩序。2、以横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉。3、围堵就诊大楼干扰就诊秩序。4、将伤者或死者抬到医院大厅扰乱就诊秩序。5、在医院摆设死者棺材、设置灵堂。6、打砸医院财物。7、跟踪、围攻、殴打医务人员。医闹现象在有些地方甚至催生了一个特殊的群体，靠帮患者家属在医院闹事领取报酬的人。