开题报告基于-肺与大肠相表里-理论运用加味温脾汤治疗感染后咳嗽的临床观察.doc

学号： S1410511814
编号： 13994307287

研究生学位论文开题报告及论文
工作实施计划

院 （部） 中医临床学院

学 科 （专 业） 中医内科学

研 究 生 姓 名 张卫川

导 师 姓 名 张志明

入 学 年 月 2014年09月

开 题 报 告 日 期 2015年12月30日

甘肃中医药大学研究生处制

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填 表 须 知
1、论文开题报告由研究生本人向评议小组报告并听取意见后，由研究生本人填写此表。
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3、研究生开题前应完成文献综述报告。博士生还需填写查新报告。查新工作可委托图书馆负责，也可在完成网络文献检索类研究生课程的学习或参加学校组织的网络文献检索培训后，自行组织查新检索，自行组织查新需要详细文献查新述评作为附件。自行查新报告须经导师审查后由开题报告评议专家组审核签字（或盖章）。
4、本表一式三份，一份研究生自留放入本人“研究生学习档案材料袋”；一份交教研室或者学科，一份交研究生培养科，由院（部）保存并归入院（部）研究生教学档案。
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一、学位论文开题报告
论 文 题 目
基于“肺与大肠相表里”理论运用加味温脾汤治疗感染后咳嗽的临床观察
研 究
方 向
中医内科急诊方向
题 目 来 源
国家
部委
省
市
其他
经费数
备注

√
4200元

题 目
类 型
理论
研究
文献
研究
临床研究
跨学科研 究
其他

√

论文开题前上网检索情况（硕士生可不作要求；博士生应填写并附查新报告）

研究课题名称、研究课题的目的及选题的理论和实际意义
研究课题名称：
基于“肺与大肠相表里”理论运用加味温脾汤治疗感染后咳嗽的临床观察 研究课题的目的：
目的:在总结导师运用加味温脾汤辨治感染后咳嗽（风寒袭肺型）经验的基础上，根据“肺与大肠相表里”理论，对运用加味温脾汤治疗感染后咳嗽（风寒袭肺型）进行临床探讨，以期阐明加味温脾汤在感染后咳嗽（风寒袭肺型）中的运用规律和治疗作用，为感染后咳嗽的治疗（风寒袭肺型）探索新的思路、方法。
选题的理论和实际意义：
感染后咳嗽[1]是指当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。感染后咳嗽的绝大部分由呼吸道病毒感染后引起，目前普遍认为它是亚急性咳嗽中最常见的原因。国内一项针对亚急性咳嗽病因分布的研究[2]显示感染后咳嗽在亚急性咳嗽患者中的发病率可达37.8%。据国外报道[3]，在因病就医的患者中，有31%是因呼吸道疾病而就诊，其中2/3为上呼吸道感染，研究发现，成人通常每年呼吸道感染2～4次，而儿童常常更多。对于儿童，每年一般有3～8次呼吸道感染，10%～15%的孩子呼吸道感染多达12次以上。多子女家庭和日托的孩子更容易感染。一些研究证明，大约有11%～25%的人患亚急性甚至是慢性咳嗽，而在流行季节，感染后咳嗽的发生率可高达25%～50%[2]。目前认为呼吸道病毒(特别是呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)是感染后咳嗽的主要病因。其他病原体如细菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌等均可能引起感染后咳嗽。当同时存在两种或以上病原体感染时，更易使咳嗽迁延不愈[4]。并引起许多严重并发症，如肺炎、心肌炎、肾炎、哮喘等疾病，严重者可引起急性呼吸窘迫和心衰，甚至导致死亡[1-4]。
然而，目前现代医学对于感染后咳嗽的治疗，临床多以对症治疗、缓解症状为主，主要针对部分咳嗽患者应用抗组胺和中枢镇咳药物，其次吸入或口服激素抗炎对症性治疗，效果欠佳，停药后易反复，导致患者频繁就医、反复应用抗生素、大量使用止咳镇咳药物等，使患者容易出现药物耐药性、副作用、肝肾损害及过敏反应，常危及患者生命。因此，为此类病的治疗探索新的临床思路及方法，也为了提髙临床疗效及治愈率，开展感染后咳嗽的中医中药治疗刻不容缓。
祖国医学将感染后咳嗽归于“咳嗽·外感咳嗽”范畴，分为风寒袭肺型、风热犯肺及风燥伤肺，并给予相应的方药治疗，取得一定疗效，但多局限于外感于肺的辨证治疗，缺乏脏与腑及整体气机升降理论辨治的认识。
导师张志明教授认为此类病人常常由于感冒（风寒袭肺型）后，或素体虚寒，或过服、误服感冒药（多以清热解毒为主），造成失治误治，导致病邪不能即时外祛而内伏，日久伤阳，咳嗽迁延不愈，由于大肠位居下焦，其功能正常与否常与脾肾温化密切相关，脾肾功能正常，方使大肠传化糟粕有序，脾肾阳虚，常致肠道传化失司或致腹泻或排便不畅，总观病机则为余寒内伏、肺失宣降，因此导师认为此类病人常遇寒凉或饮食生冷后易出现咳嗽或咳嗽加剧，且多伴腹泻或排便不畅等症。张志明教授秉承整体观念、讲求表里同治，针对感染后咳嗽遵循“肺与大肠相表里”，运用通腑理肺法，自拟加味温脾汤治疗本病疗效显著，本临床研究拟通过用自拟加味温脾汤治疗感染后咳嗽与用右美沙芬胶囊的常规治疗相对照，对80例急诊科门诊及住院患者的临床观察，综合评价加味温脾汤治疗感染后咳嗽的实际疗效，来证实加味温脾汤治疗感染后咳嗽的有效性，以期为此类病的中医治疗探索新的临床思路和方法，从而提高临床治愈率。

国内外研究情况简介
1 现代医学对感染后咳嗽的研究概况
1.1概述
感染后咳嗽（post-infectious cough PIC）是指当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽。
1.2 流行病学研究
国外对于感染后咳嗽的流行病学研究多以病因分布为主。Moris[5]发现免疫正常的人群当中成年人平均每年感冒2～4次，2～6岁儿童每年感冒约4次。2006年Kwon[6]的研究表明感染后咳嗽是亚急性咳嗽患者的最常见病因，184个入组病人中有89人被诊断为感染后咳嗽，占到了全部病人总数的48.37%。具有上呼吸道感染病史的患者，感染后咳嗽的发病率达到11～25%，在感冒流行季节，感染后咳嗽发生率可上升至25～50%[7]。国内既往对于慢性咳嗽的病因调査显示感染后咳嗽的发病率在2.1～41.5%不等[8]。国内一项针对亚急性咳嗽病因分布的研究[9]显示感染后咳嗽在亚急性咳嗽患者中的发病率可达37.8%。这也是目前国内首次针对亚急性咳嗽的流行病学调查，除此之外国内对于感染后咳嗽的流行病学研究几乎为零，并且缺乏多中心、大样本的临床流行病学调查。
1.3 感染后咳嗽的病因
目前认为呼吸道病毒(特别是呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)是感染后咳嗽的主要病因。其他病原体如细菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌等均可能引起感染后咳嗽。当同时存在两种或以上病原体感染时,更易使咳嗽迁延不愈[4]。
1.4 感染后咳嗽的发病机制研究
有关感染后咳嗽发病的真正生理病理机制尚未明确，目前研究表明，认为主要是由多种因素共同作用的结果，呼吸道粘膜损伤、呼吸道炎症、气道高反应性及咳嗽敏感性增高等是感染后咳嗽的重要机制。
1.4.1呼吸道粘膜损伤
不同的病原体，造成呼吸道粘膜感染时，因种类不同其对呼吸道粘膜的损害程度以及损害部位是不同的。病毒感染呼吸道时的主要靶细胞是上皮细胞，流感病毒、腺病毒、副流感病毒，呼吸道合胞病毒可造成广泛的上皮细胞损害，甚至累及下呼吸道。流感病毒引起呼吸道上皮细胞的坏死和裸露，常达基底膜，导致咳嗽受体神经末梢暴露，易受到物理和化学刺激引起咳嗽；而腺病毒和副流感病毒也可引起相类似的改变，可致上皮细胞脱落至支气管管腔内；呼吸道合胞病毒引起呼吸道粘膜杯状细胞的异常增生继而导致气道粘液分泌增多，直接刺激咳嗽机械感受器，引起咳嗽[10]。上皮细胞的损伤以致脱落造成呼吸道粘膜的屏障功能减弱，为之后的持续损伤及各种炎性改变提供了病理基础[11]。
1.4.2呼吸道炎症
气道上皮受损是感染后咳嗽的直接诱因，而下呼吸道的一过性炎症可能是出现感染后咳嗽的重要原因，病毒、细菌等各种病原体感染呼吸道后，造成局部免疫功能紊乱,各种炎性细胞的浸润和炎性介质的分泌最终形成气道炎性反应,造成呼吸道变应性炎症,这进一步损伤气道上皮细胞、增加血管通透性。各类炎性介质中，其中白三烯(LTS)、白介素-5、4、8、13 及α-肿瘤坏死因子(TNF-α)与气道炎症的形成及气道高反应性关系最为密切［12-14］，白三烯能强力吸引中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞至炎症部位，增强血管通透性及炎症成分渗出，引起气道高反应性并加重患者气道炎症［15］；白介素-5、4、8、13与气道炎症的形成及气道高反应关系密切。动物实验中,应用变应原对小鼠进行致敏激发后，小鼠支气管肺泡灌洗液(BALF)中IL-4的浓度及IL-4的mRNA表达随着气道高反应性程度的增加而增加，若同时给予抗IL-4中和抗体，则可抑制AHR上升［12］；在小鼠致敏激发前给予IL-5 抗体应用，亦可有效抑制AHR 发展 ［16］。另外,TNF-α这种由巨噬细胞分泌的肽类炎性介质,是气道强而有力的刺激剂,对中性粒细胞亦有很强的激活作用,可诱导一系列细胞因子的产生,从而使气道产生炎性改变。
1.4.3气道高反应性:
呼吸道感染后常导致上皮屏障功能降低或丧失,上皮纤毛功能受损 ,组织渗透性增加,使变应原或其他致病因子和激动剂容易到达气道平滑肌、血管及神经,气道敏感性增加。也有报道,气道上皮释放的胰蛋白酶可通过激活上皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞上的由蛋白酶激活的受体(proteasect atedreceptors,PAR s ) 促使环氧合酶代谢产物PGE2释放,从而抑制气道收缩 [ 17]。实验表明, 在上皮完整的体外灌注气管, 管腔内应用乙酰甲胆碱引起气管收缩反应的剂量比管腔外应用引起同样效果的剂量小 150倍。当用化学去污剂CHAPS拨除内膜后,管腔内应用乙酰甲胆碱剂量增加,而管腔外应用乙酰甲胆碱反应无变化,管腔内外不同反应消失[ 18],提示上皮参与气管的收缩机制。
1.4.4咳嗽敏感性增高
近年多项研究发现咳嗽敏感性(cough reflex sensitivity，CRS )增高是感染后咳嗽持续存在的主要原因，其基础是气道炎症。有研究结果表明，病毒感染可以诱导气道感觉神经末梢分布以及神经肽表型的变化，原本不表达神经肽或表达极少的细胞与感觉神经，在病毒感染刺激作用下表达增加，一方面导致或加重气道神经源性炎症使外周咳嗽感受器敏感化，另一方面也可放大感觉神经末梢向脑干输入的神经冲动信号，引起咳嗽阈值下调，使患者受到正常的阈下刺激时也产生病理性的咳嗽反射［19］。
1.5.感染后咳嗽的临床表现及诊断标准
1.5.1临床表现
感染后咳嗽患者通常表现为刺激性干咳，或伴少许白黏痰、多呈阵发性，为冷空气、粉尘、刺激性气体、运动、烟雾等诱发或加重，表现为：感觉过敏、咳嗽呈现自限性，随时间推移而自愈，但部分患者咳嗽可持续迁延8周以上［20-21］。并引起严重并发症，如肺炎、心肌炎、肾炎、哮喘等疾病，严重者可引起急性呼吸窘迫和心衰，甚至导致死亡[1-4]。
1.5.2感染后咳嗽的临床诊断:
感染后咳嗽的诊断属于排除性的临床诊断，因此诊断时尤其应注意与其他
病因的慢性咳嗽相鉴别，具体的诊断标准如下［21-22］:发病初期有明确的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、发热等感冒症状；感染急性期症状消退以后，咳嗽仍然迁延不愈甚至加剧，表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，时间通常持续3～8周，或者更长的时间；胸部X线检查无明显异常；肺通气功能正常，气道反应性正常；诱导痰细胞学嗜酸性粒细胞比例正常；排除其它引起咳嗽的病因。
1.6感染后咳嗽的治疗
目前西医西药尚没有特异性治疗方法，主要以对症治疗为主，通常不使用抗生素。常首选抗组胺和中枢镇咳药物,其次吸入或口服激素抗炎治疗。
1.6.1关于抗组织胺H1受体拮抗剂的应用:
一代抗组胺药是目前临床医师认可的治疗感染后咳嗽明显有效的药物，也是国内指南首要推荐的治疗药物。常用马来酸氯苯那敏(扑尔敏)，为HI受体阻断药，可对抗组胺HI型效应，可降低气道炎症反应中气道上皮细胞的活性和炎症介质的释放，降低气道高反应性。但可引起镇静嗜睡等不良反应。临床上也有使用第二代抗组胺药物治疗感染后咳嗽的报道，现总结如下:白秀华等[23]使用第二代抗组药物酮替芬治疗感染后咳嗽60例的随机对照试验研究发现，酮替芬在疗效和起效时间方面明显优于使用常规止咳药物及抗生素治疗的对照组，酮替芬治疗感染后咳嗽疗效明确，可降低支气管敏感性。刘志文等[24]通过一项随机试验研究，观察不同抗组胺药物(氯雷他定和氯苯那敏)治疗感染后咳嗽疗效，发现抗组胺药物治疗感染后咳嗽均有良好疗效，第二代抗组胺药物氯雷他定较第一代抗组胺药物氯苯那敏安全性更好，不良反应少。
1.6.2 关于糖皮质激素的应用:
糖皮质激素的疗效尚不肯定，对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗。有资料表明［25］：国外非对照性研究使用泼尼松30～40mg/d，早晨口服，2～3周内减量停用，可以有效控制咳嗽，国内指南建议口服泼尼松10～20mg(或等量其它激素)3～7d。
1.6.3 关于剧烈咳嗽的治疗:
中枢性镇咳药主要有右美沙芬和喷托维林。临床上以右美沙芬应用最多，剂量为15～30mg口服，3～4次/日。外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧的外周环节起镇咳作用，如苯丙哌林等。临床应用较多者为那可丁，剂量为15～30 mg 口服，3 次/日。 咳嗽比较剧烈的患者可尝试应用吸入溴化异丙托品，个别文献报道其有一定的疗效，可能与调节碱胆能神经张力或抑制气道的黏液分泌有关,Holmes 等［26］对14例非吸烟者，病毒感染后持续咳嗽患者进行吸入溴化异丙托品对照交叉实验，每日吸入溴化异丙托品320 g，12例患者昼夜咳嗽次数明显减少( P﹤0．05)，并且有整体的临床改善，其中5例咳嗽完全缓解。也有人采用可待因或吗啡药物镇咳，有短时间效果，往往复发[27]，reestoneC认为治疗剂量时，其副作用嗜睡、呕吐、便秘及生理依赖性大[28]。FREESTONE研究82例由上呼吸道感染后引起的咳嗽病人，给予可待因50mg/d，2-5d，结果显示镇咳效果较差[29]。
1.6.4白三稀受体拮抗剂治疗
白三稀受体拮抗剂可以抑制气道炎症细胞的粘附，影响细胞因子和炎症介质的释放，降低气道高反应性，因此有也报道将其应用在感染后咳嗽的治疗中。黄丽华[29]使用孟鲁司特纳片治疗感染后咳嗽儿童30例，与使用抗生素组和孟鲁司特钠片、抗生素联合组进行对照研究发现，孟鲁司特纳片可有效缓解患儿感染后咳嗽症状，疗效显著，联用抗生素治疗在缓解感染后咳嗽症状方面意义不大。国外一项关于孟鲁司特纳，一种半胱氨酰白三烯受体拮抗剂治疗感染后咳嗽的疗效及安全性的大型随机、安慰剂对照研究显示[30]其并非是一种有效的治疗感染后咳嗽的药物，患者出现最多的不良反应是气道粘液分泌增多。
1.6.5复合制剂治疗
复合制剂的出现为感染后咳嗽的治疗提供了一项新的选择，这包括中枢性镇咳药物和抗组胺药物及祛痰药物的复方制剂以及茶碱类、P受体激动剂、H1受体拮抗剂及外周类镇咳药物的复方制剂，现综述如下:王蓉[31]等使用复方磷酸可待因溶液(10-15ml/次，一曰3次)治疗感染后咳嗽l20例，期间适当使用抗生素治疗，无加用其他止咳药物及糖皮质激素，患者经3-7天治疗后，咳嗽症状明显好转，总有效率达90以上，并且能有效改善患者睡眠质量。复方磷酸可待因溶液(奥亭止咳露)是一种由中枢性镇咳药-磷酸可待因、抗组胺药-马来酸溴苯那敏、拟交感药-盐酸麻黄碱及祛痰药物-愈创木酸甘油醚组成的复方制剂。许先荣等[32]的一项随机对照试验表明，美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽优于酮替芬，可有效缓解咳嗽症状。美敏伪麻溶液是由中枢性镇咳药-右美沙芬、减充血刹-伪麻黄碱和第一代抗组胺药-氯苯那敏组成的复合性中枢性镇咳药，可作为治疗感染后咳嗽的一种选择。胡艳萍等[33]对102例感染后咳嗽患者，随机分为52例复方甲氧那明(阿斯美)治疗组和50例左氧氟沙星片治疗组，分别进行疗效观察发现，10天后，复方甲氧那明治疗组患者咳嗽症状减轻优于左氧氟沙星治疗组，复方甲氧那明治疗感染后咳嗽疗效明确。国内一项开放的、前瞻性多中心临床研究[34]显示使用复方甲氧那明，一种氨茶减、P受体激动剂甲氧那明、H1受体拮剂氯苯那敏及外周类镇咳药物那可丁的复合制刹，治疗感染后咳嗽总有效率达90%以上，治疗后患者咳嗽症状积分有显著下降。复方制剂的疗效在改善患者临床咳嗽症状及缩短咳嗽病程都相对于单一制剂来说疗效显著，并且不良反应减少，有效的提高了患者的生活质量。
1.6.7．关于抗生素的应用:
咳嗽通常没有必要使用抗生素，但是对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳造成的迁延性感染及咳嗽，应及早使用大环内酯类抗生素等。
综上所述，可以看出目前感染后咳嗽的临床治疗方面并没有公认的特效药物，还停留在对症治疗阶段，以缓解临床症状为主，并且对部分患者有效，还可能出现便干、嗜睡食、欲减低下、恶心、口干等副作用，因此对于感染后咳嗽的研究还有待进一步加深。
2 感染后咳嗽的中医进展
2.1咳嗽病名的记载
咳嗽的病名，始见于《内经》，《素问·阴阳应象大论》中指出：“秋伤于湿，冬生咳嗽” [35]。认为秋季伤于湿邪可伏而发咳嗽，但并未对咳嗽的具体临床表现进行描述，且未提及“咳”、“嗽”以及“咳嗽”三词代表的具体含义及内在联系。直至金代，两名医家对此进行了补充。刘完素言[36]：“`咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。”张从正《儒门事亲》中言：“咳与嗽，一证也。后人或以嗽为阳，咳为阴，亦无考据……《素问〉〉唯以四处连言咳嗽，其余篇中，止言咳，不言嗽，乃知咳嗽一证也[37]。”此两位，或言“咳”、“嗽”之不同，或言二者为一证，基本均得到后人的认可。今人对咳嗽定义的阐释，既继承了刘完素的观点：“有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽”，又认为临床上咳与嗽难以截然分开，故统称为咳嗽。是中医学以症状为疾病命名方法的学术特点的具体体现。
2.2 咳嗽病因病机
《内经》认为咳嗽发生病因主要为内因、外因两方面。《素问·咳论》中外因主要为“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，内外相合为“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，以及它脏致病如“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[35]。此论述已对咳嗽的基本病因病机概括较为全面。认为其病位在肺，无论外邪犯肺，抑或内在脏腑功能失调干肺，其发病主要为肺失宣降，肺气上逆而咳。这由肺脏的生理特点所决定，因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，故易受内外之邪影响而至宣降失司。《内经》中详细论述了引起咳嗽的原因主要有外邪致病、内伤致病及外感与内伤合而为患。后世医家多遵《内经》之法辨析咳嗽，无出其右者。金·张从正在《儒门事亲》中云：“岂知六气皆能嗽人?若谓咳止为寒邪，何以岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病咳嗽……”若此之类，提出咳嗽的病因为外感六淫，刘完素言“唯湿病痰饮入胃，留之而不行上入于肺，则为咳嗽” [36]，认为无痰不作咳，痰湿是咳嗽的主要病因。明·张景岳认为“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤肺，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也” 在《内经》咳嗽的病因病机基础上有所归纳和发展。明·虞抟认为咳嗽发病的关键在于“痰”和“气”。后世医家对咳嗽病因病机的的补充都不离内、外两方面，正如清·程国彭《医学心悟》总结所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、署、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣[38]”。
2.3 咳嗽的辨证论治
《内经》仅初步对咳嗽进行了病因分类与脏腑辨证，但全文仅出现针刺治疗方法，并未提及相应治疗方药。仲景全著虽未言“咳嗽”全称，但治咳提出了小青龙汤、麻杏石甘汤、麦门冬汤等有效汤药，指导具体治疗，为后世所广泛应用。金·张从正强调以六气辨咳嗽，并分别对“风之嗽”、“暑之嗽”、“火之嗽”、“湿之嗽”、“燥之嗽”、“寒之嗽”[37]给定相应方剂。刘完素根据痰湿致咳的观点指出“故咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上”[36]，治疗方面重视调节脾脏，此思想对于后世影响较大。元·朱丹溪结合四季变化和一日之中咳嗽的时间，进行辨治，如其云“春作是春升之气，用清凉药，二陈加薄、荆之类。夏是火气上炎，最重，用芩、连。秋是湿热伤肺。冬是风寒外来，以药发散之后，用半夏逐痰，比不再来……上半曰多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火。午后嗽者，多属阴虚，必用四物汤加炒黄柏、知母降火。黄昏嗽者，是火气浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之。五更嗽多者，此胃中有食积，至此时火气流于肺，以知母、地骨皮降肺火。”[38]为临床后世医者提供一个较为崭新的思路。明·张景岳从阴阳虚实辨治咳嗽，言：“盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也；内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”。[39]其强调治病必求其本，对后世有广泛指导意义。明·虞抟宗《医学正传·咳嗽》[40]中云：“夫欲治咳嗽者，当以治痰为先，治痰者，必以顺气为主。”治疗提出“是以南星、半夏胜其痰，而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降。”针对“痰” “气”两因进行治疗。明·李中梓治疗咳嗽提出：“大抵治表者药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也。治内者药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如《宣明五气论》所谓辛走气，气病无多食辛是也。然治表者虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中气而佐以和解，倘专于发散，恐肺气益弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也；治内者，虽宜静以养阴，若命门火衰，不能归元，则参、芪、桂、附在所必用，否则气不化水，终无补于阴也。至夫因于火者宜清，因于湿者宜利，因痰者消之，因气者理之，随其所见之证而调治。”[41]用药确有独到之处。
2.4中医对感染后咳嗽的认识
2.4.1病名
感染后咳嗽为现代医学名称，又名感冒后咳嗽，概指感冒症状消失后，咳嗽迁延不愈的疾病。中医对于感染后咳嗽的辨治，自古以来少有专述，从疾病时间上往往认为其为“久咳”、“顽咳”，而从干咳及咯少量白色粘液痰的症状上又与“干咳”、“郁咳”名称相近，最终两者皆归入咳嗽的大范围内进行辨治。今人结合临床体悟及西医诊断理论，对感染后咳嗽的病机及辨证论治提出了较多的思路。
2.4.2病因病机
2.4.2.1风咳论
晁恩祥教授认为[42]感染后咳嗽其病因为风邪，病机主要为风邪犯肺，气道痉挛。其临床表现与风邪致病特点相一致，又“风为百病之长”、`“风为六淫之首”，据此提出“风咳”,创立了“风咳”理论。
2.4.2.2久咳多虚论
丁光迪认为[43]：久咳多属内伤，非伤于气，即伤于阴。伤阴者，必及于肾，因为肺气下行，与肾相通，母病则及其子；气伤者，必及于脾，因为肺主治节，生化以行，治节废则脾不能生肺。尤为重视脾肾作用。
2.4.2.3正虚邪恋论
当今医家结合现代西方医学对感染后咳嗽的诊断标准，并结合临床该病表现，多认为其病因病机为正虚邪恋，具有代表性的有：林琳认为[44]本病病因病机为①外邪留恋：多为风邪或夹寒邪、热邪、燥邪、湿邪，外邪袭肺，影响肺之宣肃，而致咳嗽发生；②正气不足：病邪已除，邪伤正气，或素体虚弱，气虚肺失宣肃，阴虚肺失濡润，致咳嗽发生；③内外合邪：因外邪引触，加之素体脏腑功能失调，内生之邪干于肺脏，肺失宣肃所致。崔红生等认为[45]感染后咳嗽规律可循：初期为表邪未尽，肺失宣肃，上逆而咳；迁延期正气已伤，无力驱邪，邪易留伏，清肃失司，肺气上逆；正虚与邪恋互为影响，恶性循环，从而导致咳嗽反复发作，迁延不愈。临床辨证中，“正虚”为引动“邪恋”提供了内在基础，“邪恋”为触发“正虚”提供了外在条件，两组可以同时存在，相互促进，更会出现病理产物及变证的发生，具有一定理论与临床价值。
2.4.2.3枢机不利论
钱锐认为[46]感染后咳嗽病位在少阳，枢机不利和肺气不降是其主要病机：主要由于外邪侵袭日久或失治误治，胆腑三焦疏泄不畅，水火气机升降失常，导致体内郁火痰结夹杂风邪未清，从而出现临床诸症。
2.4.2.4血瘀论
潘善余认为[47]感染后咳嗽病程较长者，咽喉部粘膜常充血、水肿或肥厚，此说明有不同程度的瘀血症状存在。无论是初期阶段，还是慢性迁延期，最终均可导致脉络瘀阻，因此血瘀证贯穿始终。
导师张志明教授认为此类病人常常由于感冒（风寒袭肺型）后，或素体虚寒，复感风寒后，常因过服、误服感冒药（多以清热解毒为主），以及部分医师不经辨证随意使用中成药，造成过服寒凉、失治误治，导致风寒伏肺、日久伤阳，咳嗽迁延不愈，最终致脾肾阳气亦虚。由于大肠位居下焦，其功能正常与否常与脾肾密切相关，脾肾功能正常，方使大肠传化糟粕有序，脾肾阳虚，常致肠道传化失司或致腹泻或便秘或排便不畅，但病机总以虚寒冷积为主，张老师认为此类病人常遇寒凉或饮食生冷后易出现咳嗽或咳嗽加剧，且多伴腹泻或便秘或排便不畅等虚寒冷积之症。再者由于肺与大肠相表里，因此肺与大肠在病理上相互影响。寒邪袭肺易循经传腑之肠。肠内虚寒冷积，因“同气相求”，更易招致外寒袭肺，因此病机关键为风寒袭肺型、虚寒冷积。2.4.3辨证论治及方药
2.4.3.1风邪犯肺证
晁恩祥教授提出根据风邪“风盛挛急”、“风盛则动”的致病特点，针对感染后咳嗽提出“疏风宣肺、缓急解痉”治疗大法，并根据验方，进一步研制苏黄止咳胶囊运用于临床，取得一定疗效。
2.4.3.2风寒袭肺型证
吴蕾等认为[48]感染后咳嗽的病因病机与发病初期过用寒凉中药、宣透不足，或滥用抗生素密切相关，或风寒内伏，或郁而化热，致肺失宣肃而上逆作咳。临床上以风寒多见，治疗上应突出“宣透”，应用中药汤剂协定方“风寒方”(组成：麻黄，荆芥，生姜等)对照组应用西药扑尔敏。结果中药组的曰间咳嗽症状计分、咳喉症状总分、咳嗽缓解例数及缓解时间、证候计分均优于对照组(P<0.05)，
2.4.3.3痰饮伏肺证
林琳认为[44]此证患者素体阳虚，寒饮内盛，伏于肺脏，而成宿根，外感风寒，引触伏饮，胶结阻肺，而发咳嗽。治宜温肺散寒化饮，方选小青龙汤、射干麻黄汤加减；郭宪政等认为[49]肺气郁遏，气不布津，聚而为痰，风痰相搏，故久咳不愈，以宣肺化痰立法，选用麻杏石甘汤合三子养亲汤加减治疗感染后咳教患者60例，对照组60例选用左氧氟沙星、川贝枇杷颗粒治疗，以7天为一个疗程,治疗1~2个疗程后进行临床观察,治疗组有效率91.67%，对照组为70%,治疗组较对照组具有统计学优势。
2.4.3.4燥火伤肺证
迟文等认为[50]感染后咳嗽患者除刺激性干咳及咳少量白色粘液痰的主要表现外，还多伴有咽痒、咽干表现，认为此为燥、火相兼为患，治疗以甘寒润肺，兼以祛风为治疗大法，选用加味麦门冬汤加减治疗感染后咳嗽，相比对照组西药西替利嗪，总疗效优势具有统计学意义。
2.4.3.5肝火犯肺证
黄文东认为[51]阵咳较剧，甚则胸胁疼痛、烦躁、不咳时则如常人者，为肝火犯肺，应着重用清肝火之品，如黄芩、山桅、黛蛤散之类。林琳对此则治以三黄泻心汤、泻白散、龙胆泻肝汤加减。
2.4.3.6脾虚湿盛证
杨以琳等[52]认为岭南地区长夏少冬，气候炎热，潮湿多雨，故而外感往往伴有湿邪或湿热之邪，应用加味异功散治疗脾虚湿盛型感染后咳嗽30例，对照组30例采用复方甘草合剂，结果治疗组在总疗效及咳嗽症状改善方面明显优于治疗组。
2.4.3.7邪恋正虚证
林琳等诸多医家认为[44-41]此证型患者多为在感邪早期，经积极治疗，外邪大部分已除，风邪独恋，部分患者正气已伤，驱邪无力。治疗重点当为疏风解表，宣降肺气以止咳，应用止嗽散加减治疗，取得较好效果。江淳渭等认为[50]此类表证已解，风邪未尽证候，当以疏风化痰，温润止咳为治疗大法，应用蝉僵止咳方加减治疗，对照复方可待因口服液共80例的临床随机观察显示，治疗组总有效率92%，优于对照组80%。差异具有统计学意义。。
导师张志明教授认为：肺与大肠，生理相联，病理相因，故治疗上亦必互通，肠腑以通为用,肺气以降为和，故应用通腑法可起到釜底抽薪、肃降肺气的作用，风寒袭肺型所致感染后咳嗽，导师认为当肺肠同治，运用加味温脾汤攻下冷积、温补脾肾，通过温散大肠寒邪以达温散肺脏寒邪，攻逐大肠积滞以达肃降肺气，张老师以此理论为指导，结合大量临床实践，在临床上运用加味温脾汤在治疗此病证取得独特疗效。
加味温脾汤的运用：
加味温脾汤以《千金要方卷第十五下·脾脏下》所载为基础方，方由大黄四两，人参、甘草、干姜各二两，附子一枚、大者所组成，主治：“下久赤白，连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消”。本方专为脾阳不足，冷积内停而设，若单用温补则积滞难去，若予以攻下，恐更伤中阳，因此本方温泻并用，功专温补脾阳，逐下冷积。导师常在此方基础上加苏梗、荆芥、防风组成加味温脾汤治疗感染后咳嗽风寒袭肺型证，
加味温脾汤中附子大辛大热，助阳补火，散寒止痛，有峻补元阳、益火消阴之效，其性偏走，《本草汇言》：“回阳气，散阴寒……乃命门主药”。大黄苦寒，泻下攻积，有较强的泻下通便、荡涤胃肠积滞作用，《本经》：“破癥瘕集聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推新致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。共为君药，干姜性味辛热，温中散寒，回阳通脉，《本草纲目》：“去脏腑沉寒涸冷，发诸经之寒气”，其性守而不走，为臣药。人参大补元气，补脾益肺，《本草经疏》：“人参……却虚邪于俄顷。……邪气之所以久留不去者，无他，真气虚则不能敌，故流连而不解”，人参、甘草共为佐药。甘草调和诸药，尚为使药。苏梗理气化痰，防风、荆芥祛风解表。
2.4.4小结
综上所述，西医治疗感染后咳嗽以对症治疗为主，只对部分患者有效，且常伴副作用，停药后易复发。相比而言，中医药治疗感染后咳嗽有一定优势。然而还存在以下问题：
现代医学方面：（1）、国际上尚未达成本病公认的诊断标准。（2）、缺乏对本病具有诊断意义的特异性理化检查指标。（3）、治疗药物仅是对症缓解症状，且副作用明显。（4）、没有对感染后咳嗽治疗疗效评价的统一指标。
中医学方面：（1）、对本病的归属上无一致共识。（2）、缺乏统一的中医症候学观察指标。（3）、治疗上多数是各持某一角度探索性经验性立论，主观性强，没能达到一致的治疗方案。（4）、对该病病因病机的认识，多局限于已有的认识，缺乏更深的认识，对本病的治疗亦是如此。
针对如上问题，导师张志明教授认为应从以下入手：（1）、进一步研读中医经典、参考相关文献，加强对感染后咳嗽中医病因病机的研究并在临床实践中总结摸索规律。（2）、结合经典，对本病的治疗发掘出更深层次的思路。（3）、尽快完善感染后咳嗽疗效评价体系。
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