督灸配合针刺改善强直性脊柱炎肾阳虚证—患者脊背疼痛临床观察.doc

山东中医药大学硕士学位论文中文题目：督灸配合针刺改善强直性脊柱炎肾阳虚证患者脊背疼痛临床观察英文题目：The clinical observation on improving back pain of kidneyyang deficiency syndrome of AS by Du-moxibustion combined with acupuncture学 科 专 业：针灸推拿学学 位 类 型：医学科学学位原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名导师签名日期关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名导师签名日期提 要目的：通过观察督灸配合针刺改善AS肾阳亏虚证患者脊背疼痛的程度，并与督灸相对照，为临床上缓解AS患者的脊背疼痛优选更佳的治疗方案。方法：将符合本课题纳入标准的60例AS患者，使用Dolls临床病例随机表将患者分为督灸组，督灸加针刺组各30例。用长海疼痛量尺记录治疗前及治疗一疗程后脊背疼痛程度，然后分别统计督灸组及督灸配合针刺组对AS患者脊背疼痛的改善。结果：督灸配合针刺治疗一个疗程后患者疼痛量化积分自身前后对照有显著性差异（P0.05）或非常显著性差异（P0.01）；督灸组治疗一个疗程后患者疼痛量化积分自身前后对照有显著性差异（P0.05）；督灸配合针刺组与督灸组疼痛量化积分对照有显著性差异（P0.05）。结论：督灸对强直性脊柱炎肾阳虚证患者附丽点及腰背部等疼痛有明显改善作用，且配合针刺对疼痛的缓解疗效更加明显。关键词：督灸；针刺；强直性脊柱炎；脊背疼痛；临床观察The clinical observation on improving back pain of kidneyyang deficienc syndrome of AS by Du-moxibustion combined with acupunctureSpeciality：Acupuncture and MoxibustionAuthor：Lin GuoqinTutor：Prof.Yang JiguoAbstractObjective:Through clinical research, to observe the improvement of Du- moxibustion combined with acupuncture on patients with back pain of kidneyyang deficiency syndrome of AS,and in contrast with Du-moxibustion,in order to find an effective way to improve the pain on back.Methods:Using the Dolls table randomly divides 60 AS patients into treatment group and control group with 30 patients each group. Results:The treatment group after a course of treatment in patients with pain and quantify points themselves before and after comparison a significant difference (P 0.05) or very significant difference (P 0.01); control group after a course pain in patients with quantitative points themselves before and after comparison a significant difference (P 0.05); the treatment and control groups quantify the integration of pain control are significantly different (P 0.05），具有可比性；两组病人性别经卡方检验=0.098，P=0.754（P0.05），差异无显著性意义（P0.05）。表2 两组病程分布比较组别例数10年督灸加针刺组3051681督灸组3041574结果显示：两组病程经卡方检验（P0.05），无显著差异，齐同性好，具有可比性。由表1表2可知，两组患者在性别、年龄、病程进行统计学处理，发现无显著性差异，具有可比性。2病例选择2.1西医诊断标准参照国家2002年中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则中AS诊断标准22.1.1临床标准（1）下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解。（2）腰椎在垂直和水平面的活动受限。（3）扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。2.1.2确诊标准具备单侧级及以上，或双侧级及以上X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。2.2中医辨证分型标准参照国家2002年中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则中的中医辨证型标准3肾阳亏虚证：主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不温，足跟痛。次症：精神不振，面色不华，腰膝酸软，阳痿，遗精。舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。2.3纳入标准：（1）符合AS西医诊断标准及中医辨证分型标准中肾阳亏虚证；（2）年龄在1550岁之间；（3）能够独立读懂并使用“疼痛量尺”；（4）已经停止药物治疗1月以上；（5）依从性好，能按规范接受治疗及各项检测。2.4排除标准：（1）不符合病例纳入标准者；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）伴有心脑血管、肝、肾和造血系统、肿瘤等严重原发性疾病，精神病患者；（4）严重脊柱、关节畸形或并发股骨头坏死者；（5）合并有其他风湿性疾病；（6）长期或大量应用非甾体抗炎药且短期内无法停用者。2.5脱落标准（1）因种种原因不能坚持治疗中途退出的患者；（2）未能按执行方案执行的患者；（3）治疗过程中出现其它严重疾病的患者。3分组方法依据就诊的先后顺序，使用Dolls临床病例随机表将 60例患者分为督灸组，督灸加针刺组。两组各30例。二 研究方法1治疗方法针具：统一使用苏州医疗用品厂有限公司生产的“华佗牌”针灸针，规格0.3040mm(1.5寸)。艾绒：统一使用上海市泰成科技发展有限公司生产的“纳琪尔”清艾绒，规格 250g/包。1.1督灸组（1）施灸部位：沿督脉循行自腰俞穴至大椎穴一段，施隔药、衬姜灸。（2）督灸粉：中药粉末，主要由麝香、肉桂、菟丝子等药组成，每份2g。 （3）姜泥的制作：新鲜生姜750g，洗净晾干切丝，用粉碎机打成碎末后去汁制成湿度合适的姜泥，备用。（4）施灸时间：每个工作日的8:0018:00；每次治疗需23个小时。（5）治疗过程：令患者着宽松的督灸治疗衣，俯卧于治疗床上，调整至舒适耐久体位，充分暴露施灸部位，常规消毒，取穴，沿施灸部位涂擦适量鲜姜汁，再将督灸粉均匀地撒于其上呈线条状，之后在其上覆盖长条形桑皮纸，再在桑皮纸上铺放生姜泥呈梯形，最后在姜泥上面置长条形艾炷，点燃艾炷的上、中、下三点，任其自燃自灭。一壮灸完后更换第二壮，连灸3壮。待艾炷完全燃尽后移去姜泥及艾灰，用温热的湿毛巾轻轻揩净背部，督灸结束。嘱患者注意保暖及休息。灸后局部皮肤红润，23小时后慢慢起少许水泡如珍珠状。第二天于早餐后放掉水泡，一次治疗结束。1.2督灸加针刺组：在督灸的基础上针刺夹脊穴。督灸一周后针刺夹脊穴。选穴方法：遵照普通高等教育“十五”国家级规划教材经络腧穴学4的标准。令患者俯卧于治疗床上，调整至舒适耐久体位，充分暴露背部部位，常规消毒，取穴。针刺选取一次性无菌毫针，双侧交替进针，斜刺0.30.5寸。留针30 min，一周3次。1.3注意事项：督灸治疗前、后一周调理饮食，以清淡饮食为宜，提倡植物蛋白饮食，忌食一切酒类、腥膻、肥甘及辛辣之品。2观测指标 2.1长海痛尺。方法：采用上海第二军医大学长海医院根据临床经验归纳和总结出长海痛尺评估方法。在卡中心刻有数字的10cm长线上有动固定的数标，两端分别表示“无痛（0）”和“无法忍受疼痛（10）”。督灸前、督灸第3次治疗结束第7天后；督灸加针刺前，督灸加针刺第3次治疗结束后，让患者自己指出在当时最能代表疼痛程度的部位，医生根据长海痛尺记录疼痛程度。在纸上划一条长10cm的直线，在起止点分别标上“0”、“10”数字，让患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上标记出相应的位置，然后用直尺量起点到标记点的长度(cm)。测量值即为评分值(O一10)，评分值越高，表明疼痛程度越重。本表中指标用长海痛尺进行评分，0为无痛，1一3表示轻度疼痛，对应分值2；3一5表示中度疼痛对应分值4分；6一10表示重度疼痛对应分值6分；10为极度疼痛。（见附录1）2.2附丽点疼痛积分（附丽点疼痛量表见附表（二）3观察周期督灸组和督灸加针刺组均以督灸治疗3次为1疗程，共1疗程。两组均在完成1疗程治疗后评定疗效。4证候疗效评定标准:临床痊愈：中医临床疼痛症状消失或基本消失，证候积分减少95%。显效：中医临床疼痛症状明显改善，证候积分减少70%。有效：中医临床疼痛症状有好转，证候积分减少30%。无效：中医临床疼痛症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分治疗后积分）治疗前积分100%。5.统计学处理采用MicrosoftExeel和SPSS17.0forwindows统计分析软件。计量资料采用均数标准差(XS)表示；定性资料采用率(%)表示。计量资料比较采用T检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit分析。6.质量控制措施病例由本人统一收集，以达到对研究对象标准的一致性。治疗统一由导师操作，以保证干预措施、操作规程的一致性。由本人评定结果，以保证观察指标的一致性。三 研究结果表3 两组治疗前后疼痛症状评分组别n疼痛症状评分治疗前治疗后督灸加针刺组309.934.50#5.734.89*#督灸组3010.133.828.274.51*督灸加针刺组治疗前后比较（P=0.00），治疗前后有非常显著性差异。督灸组治疗前后比较（P=0.01），治疗前后有显著性差异。治疗前两组比较（P=0.85），治疗前两组无显著性差异。治疗后两组比较（P=0.04），治疗前两组有显著性差异。表4 两组治疗前后附丽点疼痛积分比较疼痛部位督灸加针刺组（n=30） 督灸组（n=30）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后颈椎棘突3.151.263.311.573.121.162.611.36胸椎棘突2.781.031.450.71*#3.210.922.720.66*腰椎棘突2.370.891.790.642.280.691.280.83*骶髂关节2.841.021.400.72*#2.740.752.790.83左髂嵴2.870.541.580.51*#2.500.892.771.01右髂嵴2.820.871.290.55*#2.560.772.680.97结果显示：*组内治疗前后比较P0.05，结果显示两组治疗对附丽点痛都有改善作用。#与督灸组比较P0.05，结果显示督灸加针刺组对附丽点疼痛改善优于督灸组。 表5 治疗后两组症候疗效比较组别痊愈（%）显效（%）有效（%）无效（%）总有效率（%）督灸加针刺组8（26.67）18（60.00）3（10.00）1（3.33）（96.67）督灸组3（10.00）15（50.00）8（26.66）4（13.33）（86.66）结果显示：总有效率督灸加针刺组为96.67%，督灸组为86.66%。两组疗效采用Ridit分析P=0.011，两组具有显著性差异(P0.05)，提示督灸加针刺组疗效优于督灸组。 讨论一 现代医学对AS疼痛的认识现代医学认为，AS一种以累及中轴关节和肌腱韧带附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、外周关节炎、肌腱端炎等关节症状和及骨质疏松等关节外症状为特点，也可不同程度累及眼5、肺6、肾脏等器官7及心血管系统8。本病发病率较高，在我国约为0.3%，患病人数约400万9。我国AS患者主要集中在青壮年（16岁40岁），发病高峰年龄为1530岁，40岁以后及8岁以前发病少见10 。早期多表现为骶髂关节、腰背僵硬或疼痛，晚期可发生脊柱强直、畸形，造成严重功能障碍，致残率约为2030%，严重影响患者生活质量，给社会和家庭带来沉重经济负担和心理负担。AS的基本病理改变是复发性附着病和非特异性滑膜炎，这是AS疼痛的根本原因。附着病表现为以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症、纤维化以至骨化，主要发生于骶髂关节和脊椎关节；病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形成以及炎症细胞浸润，最后受累部位钙化、新骨形成。疾病早期以腰骶疼痛或不适、晨僵。也可表现为臀部、腹股沟酸痛。症状在静止、休息时加重，活动后可缓解，夜间腰背痛可影响睡眠，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡11。AS疼痛是一种炎性疼痛,主要发生在结缔组织、骨、关节，所以属于外周痛的躯体深部痛；性质多表现为钝痛或胀痛的慢性疼痛。目前AS的发病机制尚不明确，提出许多假说。1973年Brewerton12和Schlosstein等13首次发现AS患者HLA-B27显著高于正常人群，此结论陆续被各国学者证实并发现其不受人种和地区限制。流行病学调查显示14HLA-B27阳性率在AS患者高达96%以上，而正常群体中仅为4%7%，HLA-B27携带者AS的相对危险率达70%。家系分析提示,在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中，HLA-B27阳性者占31.3%，并且这些亲属患AS的相对危险率达120.4，其危险性高出正常家庭督灸组的10.8倍。Park MC等研究发现15AS患者中的血清瘦素水平、TNF和IL-6均有明显的提高以及血清瘦素和IL-6水平与疾病活动度有较大的关系，提示瘦素和IL-6在AS的炎症反应中起作用，推测瘦素和IL-6可作为监测AS疾病活动的标志物。毛妮等16研究认为软骨成分中的型胶原和蛋白聚糖可能是AS自身免疫反应的候选目标。Linetal17通过临床研究发现，T细胞的辅助刺激因子CD154的异常表达与AS发病密切相关。IwakuraY18研究发现AS患者中IL-23诱导IL-17产生并使其在AS发病中具有重要作用。朱超研究19发现AS患者外周血淋巴细胞以Th1型细胞为主，但Th1细胞的分化能力似较Th2细胞下降，且随着炎症的活动，这种下降更明显。推测AS的发病与Th1型细胞因子增多、Th2型细胞因子减少有关；但Th1/Th2细胞群特别是Th1细胞在AS中的确切作用尚不明确。杨春华20研究发现IL-8在活动期AS中高表达，可能是AS的一种重要的炎症介质，介导AS滑膜甚至其他受累组织炎症的发生和发展。由于对AS发病机制认识不统一，治疗药物也未有针对性治疗药物。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是应用最早也是最常用的一类抗风湿病药物,主要用于AS的早期治疗,能够迅速缓解患者的炎症症状21。目前多主张NSAIDs和柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine, SSZ）等改善病情药联合应用,可发挥协同作用而提高疗效。最近的一项荟萃分析1显示,SSZ对AS患者的脊柱症状与功能改善不明显,但对脊柱关节炎相关的外周关节炎有改善。SSZ在临床应用近50年,消化系统的不良反应最常见,如恶心、呕吐、厌食等,还出现皮肤黏膜反应(如皮疹或其他皮肤反应),造血系统少数出现粒细胞减少、血小板减少、再障等不良反应以及肝酶异常等。甲氨蝶呤是改善病情的另一种常用药，一项历时一年的开放研究1显示, 34例AS患者中53%对MTX有反应，外周关节炎明显改善，血沉(ESR)下降，NSAIDs用量减少，但脊柱病变没有变化。其常见不良反应有消化系统反应(恶心、呕吐、腹泻)、肝毒性、骨髓抑制等。近几年来生物制剂被应用于治疗AS患者并且取得了较好的疗效，因此被人们称为AS治疗史上的一次飞跃和革命。国外已将肿瘤坏死因子( tumor necrosis factor, TNF-)用于治疗活动性AS，主要有TNF-的单克隆抗体( infliximab)和TNF-受体阻断剂(etanercept)。TNF抑制剂的应用将会成为AS一种新的治疗方法，但是长期使用TNF抑制剂的疗效和安全性还有待于更多的临床观察与研究22。肿瘤坏死因子(TNF-)拮抗剂的初步应用虽然令人瞩目，但对其长期疗效和风险了解不多，且其价格昂贵，至少短时间内不能常规使用23。二 祖国医学对AS疼痛的认识AS是现代医学的病名，在祖国医学中有“踝厥”、“肾痹”、“骨痹”、“督脉病”的记载。如灵枢经脉曰“膀胱足太阳之脉是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”素问痹论指出“五藏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”素问长刺节论曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓痠痛，寒气至，名曰骨痹。”素问骨空论云：“督脉为病，脊反折，腰痛不可转摇。”难经二十九难曰“督脉为病，脊强而厥。”这些记载说明了AS的基本特点和典型症状，同时指出该病病位在肾、在骨、在督脉，应归属于中医痹症范畴。痹是痛的根本原因，痛是痹的症状表现，故将AS的疼痛名为“痹痛”24。素问脉要精微论曰“腰者肾之府”，素问痹论云“五藏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”素问骨空论言“督脉者贯脊属肾，夹脊抵腰中督脉为病，脊反折，腰痛不可转摇”以上所言者提示AS病位在肾、在骨，并与督脉密切相关。素问刺法论曰：“正气存内，邪不可干”，素问评热病论言“邪之所凑，其气必虚”，说明任何疾病的发生、发展，都是人体内部与外界环境相互作用的结果。AS的发病亦为内外因共同作用的结果，内因以肾虚、督脉空虚为主，外因为感受风寒湿邪为主。其基本病机为肾虚督空，寒湿痰瘀阻滞，属本虚标实之证，肾虚为本，寒湿痰瘀是标，其本在肝肾，标在筋骨。从藏象理论来看，“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其充在骨”“肾主骨生髓”，内寓元阴元阳，藏精生骨统督。肾精亏虚，则生髓不足，骨骼失于荣养，不耐久利、劳作，腰膝酸软，“脊痛不能正立”，百骸作痛，正如石室秘录中说：“脊背骨痛者，以肾阴亏竭，不能上润于脑，河车之路干涩而难行，故而作痛。”肝肾同源，肝在体合筋，肾阴亏虚则肝血不足，肝阴匮乏。肝血虚则不能濡养筋骨，不荣则通；肝阴虚则不能束利筋骨，拘急挛缩。阳气者，精则养神，柔则养筋。肾阳亏虚，阳气不能温煦则肢冷畏寒，肌肉挛缩。脾为后天之本，主四末。脾阳根于肾阳，肾阳不足则火不生土，脾阳亦虚，失于健运，气血生化无源，则乏力倦怠，形体消瘦，甚者羸弱。脾肾阳虚，不能温化水液，水湿内停，则关节肿胀，肢体困重；湿性粘滞，导致关节疼痛反复，日久湿聚成痰，阻止经络。从经络理论来看，AS与督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经关系最为密切。督脉“行于后背正中”（素问骨空论），脊柱为病，首则督脉。脉经评奇经八脉病“尺寸巨浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不能俯仰”指出督脉为病的特点。督脉总督一身阳经，为“阳脉之海”。督脉通则百脉痛，温煦气化有常。反之督脉为病则出现经脉所行部位受病的临床表现。“督脉之别，名曰长强，挟膂上脊，散头上实则脊强，虚则头重”。邪气实，气血瘀滞，寒凝经脉，痰浊阻滞；气血虚，督脉失养。督脉空疏是本，经脉瘀滞是标，标生于本。痰浊着于督脉，阻于孙络，流注脊柱，充塞关节，深入骨骼脊髓，而致腰背肢节卒痛，终至强直。足少阴肾经“贯脊属肾”， “是动则病是为骨厥”。其经筋为病“在外者不能俯，在内者不能仰。故阳病者腰反折，不能俯；阴病者，不能仰。”肾阳虚经气虚寒，其经脉所过之处为病，腰脊疼痛伴有腰冷如坐水中，脊背发冷。阳气虚则气血运行不畅，淤血阻滞经脉则发为腰痛不得屈伸或局部肿痛等经气实证。膀胱足太阳之脉“循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂”“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥”。其经筋为病“跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急”。 足太阳主一身之表，统一身之营卫，感受风寒湿等六淫邪气，或居处无常，皆属外邪引动足太阳经气之变。寒性收引，经脉淤滞或阳气失煦，筋脉失养，发为脊、背、腰、胯疼痛恶寒。此外，人因外伤，跌仆堕坠，造成瘀血内停，恶血不去，加之气滞、痰湿、相胶结于筋骨，不通则痛。六淫外感，风寒湿杂至，合而为痹，久痹则“必有湿痰败血瘀滞经络”而成骨痹。综上所述，AS的基本病机是肾虚督空，寒湿痰瘀阻滞。肾虚筋骨失养，督空阳气不能温煦，“不荣则痛”； 寒湿痰瘀及外感六淫之邪胶结中轴关节，“不通则痛”。三 督灸疗法督灸，是将特定的督灸粉和生姜泥铺于督脉的脊柱部位，以艾绒施灸使其发泡的一种特设的中医外治法。它是以素问骨空论“督脉生病治督脉，治在骨上”和素问调经论“病在骨，焠针药熨”为理论基础的，其治疗作用涵括了经络、腧穴、药物、艾灸等多种因素的综合优势。1 督脉的作用督灸取穴之所以独取督脉脊柱段，原因如下：其一，强直性脊柱炎的主要病位在脊柱、腰尻，属“督脉病”，而督脉“行于后背正中”“贯脊”，“侠脊抵腰中”，根据“督脉生病治督脉，治在骨上”和“经脉所过，主治所及”的道理，在督脉上施灸是直对病所，取效迅速。其二，AS的发生与肾有密切关系，而督脉“属肾”，“入循膂络肾”，与肾也密切相关。灸督脉可以培补命门之火，激发肾间动气，调整脏腑功能，从而起到温肾壮阳、滋补肝肾、温补脾阳、壮骨强脊等作用。其三，督脉能沟通阴阳，总摄诸经，为阳脉之海，灸督脉可以调整阴阳，协调诸经，从而使机体趋向于“阴平阳秘，精神乃治”的状态。其四，AS的发生与脑有密切关系。督脉循行“入络脑”，“上贯心”，“脑为髓海”，“为元神之府”，“心主神明”，神为一切生命活动的外在表现，灸督脉可起到补肾健脑、通督调神的作用，从而改善患者的整体机能状态。2 药物的作用2.1督灸粉督灸粉为经验用方，主要由麝香、肉桂、菟丝子等药组成，具有芳香化浊、温肾壮阳、穿骨透肌、活血逐痹、袪瘀止痛等作用，扶正袪邪，攻邪而不伤正，破瘀不伤气。2.2生姜生姜为衬隔物，其性辛温发散，入肺、胃、脾经。其性走而不守，具有解表散寒，温经通络的作用。陶弘景认为其“归五脏”，能“祛痰下气”、“除风湿寒热”。药性类明为“其味辛辣，有开豁冲散之功”可“消痰”，能使“脾胃之气温和健运”而“祛湿”。3 艾灸的作用灵枢官能曰：“针所不为，灸之所宜”。中华本草记载：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之元阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，以之灸火，能透诸经，而除百病。”用艾叶制成的艾绒是主要的施灸材料，艾灸时艾的药性可借火的温和热力，通过经络的传导起到温经活络，活血逐痹，祛寒除湿的作用。督灸疗法，汇督脉、督灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉。既能温经通络、温肾壮骨、补精益髓，以治肾虚督空之本，又可行气活血、祛寒除湿、豁痰破瘀，以治寒湿痰瘀阻滞治标。因此督灸疗法是针对AS病机，标本兼治的有效治疗方法。四 针刺作用针刺的镇痛效应，是通过“调气”和“治神”作用而实现25。调气即是“通其经脉，调其血气”，所谓“用针之类，在于调气”。 针刺能调节气血，使其正常运行，气行则血行，经脉通畅，气血调和，通则不痛；能调节脏腑经络气血的偏盛偏衰，损有余而补不足，使阴阳平衡，气血旺盛，脏腑经络得到温煦濡养，荣则不痛。治神，一方面“令气易行”， 灵枢本神篇曰:“凡刺之法，先必本于神。”治神者制其神，把握病人之神气，令气易行，激发调气的功效。加强经络气血的运行。另一方面则“以移其神”，即调动心的主宰作用，进而影响其它脏腑和经络的功能。现代研究认为针刺通过神经通路和神经化学达到镇痛作用。(1)神经通路：针刺的信号通过脊髓入脑，经过复杂的整合过程，可以兴奋这个内在的镇痛系统，一方面上行抑制束旁核，一方面下行抑制背角，从而发挥镇痛效应26。(2)神经化学：针刺能使中枢5-HT合成、释放和利用增多。5-HT能直接作用于脊髓可抑制脊髓丘脑束神经元的活动，产生镇痛效应27。五 疗效分析本文选用强直性脊柱炎肾阳虚证患者60例，使用Dolls临床病例随机表将患者分为督灸组，督灸加针刺组各30例。用长海疼痛量尺记录治疗前及治疗3次后疼痛程度，然后分别统计督灸组及督灸配合针刺组对AS疼痛的改善。研究结果表明：督灸配合针刺治疗一个疗程后患者疼痛量化积分自身前后对照有显著性差异（P0.05）或非常显著性差异（P0.01）；督灸治疗一个疗程后患者疼痛量化积分自身前后对照有显著性差异（P0.05）；督灸配合针刺组与督灸组疼痛量化积分对照有显著性差异（P0.05）。说明督灸对强直性脊柱炎肾阳虚证患者附丽点痛及腰背部等疼痛有明显改善作用，且配合针刺对疼痛的缓解疗效更确切。具体疗效分析如下。强直性脊柱炎肾阳虚证的主要症状为腰骶疼痛、脊背疼痛、腰脊活动受限、晨僵、局部冷痛、畏寒喜暖、手足不温、足跟痛、精神不振、面色不华、腰膝酸软、阳痿、遗精等，舌淡、苔白、脉沉细。AS的病位主要在腰骶脊背，基本病机为肾虚督空。肾精亏虚，则生髓不足，骨骼失于荣养，“脊痛不能正立”，百骸作痛；肾阳亏虚，阳气不能温煦则肢冷畏寒，肌肉挛缩。督脉空虚则脊背失于护养故出现腰骶、脊背疼痛。督灸治疗强直性脊柱炎肾阳虚证，治疗效果满意，其主要原因在于充分考虑肾、督脉及AS的阳气不足的病理改变之间的关系，选择督脉的脊柱段，直接作用于肾与督脉，从根本上调节人体的阳气，充分发挥阳气特别是肾阳的功能。从而起到阳气充则能养筋的效果。从现代医学上来说督灸配合针刺之所以对AS患者脊背疼痛有明显缓解作用在于消炎镇痛。（1）炎性反应贯穿于AS病情发展的全过程，发生于肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的部位的炎症、纤维化及骨化的附着点病是AS特征性病理改变11。崇桂琴28通过动物实验和临床研究证明督灸对醋酸致痛的大白鼠具有明显升高丘脑内-内啡肽含量的作用，从而产生中枢性镇痛作用，同时能获得免疫机能和炎性调节机能的改善，疼痛明显减轻或消失，说明督灸能有效的控制炎症，起到消炎镇痛的作用。本研究通过记录AS患者治疗前后疼痛积分的改变，进一步说明督灸对AS脊背疼痛有明显缓解作用。（2）夹脊穴为经外奇穴，与足太阳经、督脉相夹伴而行，能调节人体阴阳，调和气血。按中医理论认为，夹脊穴镇痛效应与经络的生理基础密切相关，主要是从经络及其脏腑功能，尤其是“脑”、“心神功能”等来论述的。督脉之别与膀胧经联系，其挟脊而行处正是夹脊穴的分布区域。加之督脉入络于脑，“脑为元神之府”，脑髓相连，经脉的神气活动通过脑与脊髓反应和变化于机体。而在西医解剖学中,夹脊穴附近均有脊神经支伴行，神经纤维的范围覆盖了穴区部位，交感神经纤维交通支与脊神经联系，并随脊神经分布周围器官和脏器，引起针感传导反应，通过神经体液调节作用，可影响交感神经末梢释放化学介质，使其病变受累的椎关节、骨质韧带、肌肉等组织结构以及神经血管临近组织产生良性反应，调整改善脊柱内外环境，使之趋于平衡。通过针刺夹脊穴能改善体内气血循环，改善周围组织营养，刺激交感神经释放缓激肽、5-HT等化学递质，从而改善血运，减轻痛感29。结语本文筛取强直性脊柱炎肾阳虚患者60例，使用Dolls临床病例随机表将患者分为督灸组，督灸加针刺组各30例。通过观察两组疗法对强直性脊柱炎肾阳虚证脊背疼痛的改善程度，为临床上控制强直性脊柱炎患者的疼痛优选更佳的治疗方案。研究认为：AS的基本病机是肾虚督空，肾精亏虚，精血不足，督脉空虚失养，筋脉失濡，外邪乘虚侵袭，深入骨骱，留于脊柱而成。其中肾虚督空为发病的内在基础，六淫、外伤之邪为诱发因素。督灸疗法汇经络、腧穴、药物、艾灸的作用于一炉，具有温肾壮阳、补精益髓、温经通络、行气活血，祛寒除湿、豁痰破瘀、通督止痛的功效，是针对强直性脊柱炎的病机，标本兼治的特色治疗方法。针刺夹脊穴调节人体阴阳，调和气血，促进病变部位血液循环，改善周围组织营养，缓解疼痛。研究显示：患者督灸配合针刺治疗一个疗程后患者疼痛量化积分自身前后对照有显著性差异（P0.05）或非常显著性差异（P0.01）；督灸治疗一个疗程后患者疼痛量化积分自身前后对照有显著性差异（P0.05）；督灸配合针刺组与督灸组疼痛量化积分对照有显著性差异（P0.05）说明督灸对强直性脊柱炎肾阳虚证患者附丽点痛及脊背部等疼痛有明显改善作用，且配合针刺对疼痛的缓解疗效更确切。由于时间和经费等客观因素的限制，致使本课题尚存在一些不足之处，有待在以后的研究中进一步补充和改进。强直性脊柱炎患者疼痛反复发作，如何控制其发作次数及程度显得尤为重要。下一步的工作则需要对患者进行详细而准确的长期随访，以探讨督灸配合针刺疗法对强直性脊柱炎的远期疗效。参考文献1黄烽.从循证医学角度看强直性脊柱炎的治疗J.中华风湿病学杂志,2006, 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