痞满中医诊疗专家共识(2023).pdf

2 0 2 4年中国中西医结合消化杂志3 2卷5期C h i nJ I n t e g rT r a dW e s tM e dD i g引用本文:中华中医药学会脾胃病分会.痞满中医诊疗专家共识(2 0 2 3)J.中国中西医结合消化杂志,2 0 2 4,3 2(5):3 6 3-3 6 9.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-0 3 8 X.2 0 2 4.0 5.0 1.指南与共识痞满中医诊疗专家共识(2 0 2 3)中华中医药学会脾胃病分会基金项目:重庆市科卫联合中医药技术创新与应用发展项目(N o:2 0 2 1 Z Y 0 2 3 5 8 9);重庆市技术创新与应用发展专项项目(N o:C S T B 2 0 2 3 T I A D-K P X 0 0 6 2);重庆市技术创新与应用发展专项项目(N o:C S T B 2 0 2 3 T I A D-K P X 0 0 6 2-2)通信作者:李延萍,E-m a i l:8 4 0 0 5 1 7 7 9q q.c o m;刘凤斌,E-m a i l:L i u f b 1 6 3v i p.1 6 3.c o m;唐旭东,E-m a i l:t x d l y s i n a.c o m 摘要痞满是脾胃病科的多发病,可单独出现,亦可作为其他疾病的表现出现,多见于西医的慢性胃炎、消化不良等一些消化系统疾病,中医药治疗效果良好。本共识阐述了痞满的病名历史沿革、病因病机、辨证论治、古代医家学术经验、疗效评定、预防调摄、转归与随访内容,系统论述了痞满的中医诊疗全过程,特别是加入古代医家的学术经验及用药,有很好的临床实用性和指导意义。关键词痞满;中医;诊断;治疗;共识D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-0 3 8 X.2 0 2 4.0 5.0 1 中图分类号R 2 5 6.3 2 文献标志码AE x p e r t c o n s e n s u so nt r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t o fP iM a n(2 0 2 3)B r a n c ho fG a s t r o i n t e s t i n a lD i s e a s e s,C h i n aA s s o c i a t i o no fC h i n e s eM e d i c i n eA b s t r a c t T h e t e r m“P iM a n”i sac o mm o nd i s e a s ei nt h ef i e l do fg a s t r o e n t e r o l o g y,w h i c hc a no c c u r i n d e-p e n d e n t l yo ra s am a n i f e s t a t i o no f o t h e r d i s e a s e s.I t i so f t e na s s o c i a t e dw i t hc h r o n i cg a s t r i t i s,d y s p e p s i a,a n do t h e rd i g e s t i v es y s t e md i s o r d e r s i nW e s t e r nm e d i c i n e,w h i l et r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n e(T CM)h a ss h o w np r o m i s i n gt h e r a p e u t i ce f f e c t s.T h i sc o n s e n s u se l a b o r a t e so nt h eh i s t o r i c a le v o l u t i o no ft h ed i s e a s en a m e,i t se t i o l o g ya n dp a t h o g e n e s i s,s y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o na n dt r e a t m e n t,a c a d e m i ce x p e r i e n c e so f a n c i e n tm e d i c a l p r a c t i t i o n e r s,e f f i-c a c ye v a l u a t i o n,p r e v e n t i v e a n da d j u s t m e n t,p r o g n o s i s a n d f o l l o w-u p.I t s y s t e m a t i c a l l yd i s c u s s e s t h e e n t i r ep r o c e s so fT CMd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f“P iM a n”,p a r t i c u l a r l ye m p h a s i s i n gt h e i n c o r p o r a t i o no f a c a d e m i ce x p e r i e n c e sa n dm e d i c a t i o n f r o ma n c i e n tm e d i c a l p r a c t i t i o n e r s,d e m o n s t r a t i n g i m p o r t a n t c l i n i c a l p r a c t i c a l i t ya n dg u i d i n gs i g n i f-i c a n c e.K e yw o r d s P iM a n;t r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n e;d i a g n o s i s;t r e a t m e n t;c o n s e n s u s痞满以自觉胃脘痞塞,满闷不舒为主要临床表现,其按之濡软,压之不痛,视之无胀大之形,常伴有胸膈满闷,饮食减少,食后胀甚,嗳气后稍舒,烧心反酸等症。痞满发病和加重常与暴饮暴食、恣食生冷粗硬、嗜饮浓茶烈酒、过食辛辣等饮食因素,以及情志、起居、冷暖失调等诱因有关;脾胃功能失调,升降失司,气机壅塞为其基本病机。痞满病机有虚实寒热、本虚标实、寒热错杂之别,需详察阴阳、虚实、寒热及脏腑等辨证要点,综合论治。本病为脾胃病科的多发病,可单独出现,也可作为其他疾病的表现出现,可反复发作,轻重不一。单一的痞满无其他疾病,治疗效果明显,预后较好;其他疾病以本病作为主要表现时,可参考本共识治疗,症状缓解后继续参照原发基础疾病治疗。中华中医药学会内科分会2 0 0 8年出版了包括痞满在内的中医内科常见疾病的诊疗指南,世界中医药学会联合会消化病专业委员会于2 0 1 9年发布了 痞满中医临床实践指南(2 0 1 8)1。在既往工作基础上,中华中医药学会脾胃病分会于2 0 2 0年1 1月在北京牵头成立了痞满中医诊疗专家共识起草小组。小组成员依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,参考国内外共识制定方法,并先后组织国内脾胃病专家就痞满的证候分类、辨证治疗、诊治流程、古代医家经验、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论,形成本共识初稿,然后按照德尔菲法分别于2 0 2 1年4月、2 0 2 1年8月、2 0 2 2年1 0月进行了3轮专家投票,逐次进行修改完善形成送审稿。2 0 2 3年4月,由中华中医药学会标准化办公室组织专家进行最后审评,通过了本共识。表决选择:完全同意;同意,但有一定保留;同意,363但有较大保留;不同意,但有保留;完全不同意。如果2/3的人数选择,或8 5%的人数选择+,则作为条款通过,纳入共识。1概述1.1概念痞满是由表邪内陷,饮食不节,痰饮水湿阻滞,情志失调,脾胃虚弱等导致脾胃功能失调,升降失司,气机壅塞引起的自觉胸脘痞塞满闷不适,按之濡软,压之不痛,视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病。国家市场监督管理总局和国家标准化管理委员会共同发布 中医病证分类与代码(G B/T1 5 6 5 7-2 0 2 1)国家标准,胃痞代码为A 0 4.0 3.1 5。1.2中医病名历史沿革2-5痞满的概念最早源于 黄帝内经,称为“否、满、否塞、否膈”等,如 素问异法方宜论篇 的“脏寒生满病”,素问五常政大论篇 的“卑监之纪,其病留满痞塞”,这些均是指胸膈满闷,心下痞塞的症状。汉代张仲景 伤寒杂病论 提出痞的病因、症状、病机及证治,如“但满而不痛者,此为痞”、“心下痞,按之濡”、“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。隋代巢元方 诸病源候论痞噎病诸候 提出“八痞”,认为本病因营卫不和,阴阳隔绝,风邪外入,与卫气相搏,血气壅塞不通,或因忧恚气积,坠堕内损而致。金元时期李东垣倡脾胃内伤之说,兰室秘藏 云:“脾湿有余,腹满食不化”,“或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病”,重点论述了胀满、中满。明代张景岳 景岳全书 正式以“痞满”之名立专篇,自此痞满的病名趋于一致,并指出:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓”。清代叶桂 临证指南医案:“其邪热由中及于募原,布散营卫,遂为寒热。既为邪据,自然痞闷不饥”。认为邪热布散营卫,伤及胃气,则表现为痞闷不饥的病证。清代林佩琴 类证治裁痞满:“伤寒之痞,从外之内,故宜苦泄。杂病之痞,从内之外,故宜辛散”。对伤寒之痞与杂病之痞加以区分,并把杂病痞满分为多个证型。1.3涵盖的西医病种多见于现代医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、功能性消化不良等疾病,其他如慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、糖尿病胃轻瘫、脂肪肝、酒精性肝病、消化系统肿瘤、腹膜肿瘤等疾病当出现以胃脘部痞塞,满闷不舒为主要表现时,亦可参考本节辨证论治。2病因病机2.1病因与发病6-9本病多因外邪入里或外邪侵袭肌表,治疗不得其法,过用攻里泻下,脾胃受损,外邪乘虚内陷入里;或食滞中阻,或暴饮暴食,或恣食生冷粗硬,或偏嗜肥甘厚味,或嗜浓茶烈酒及辛辣过烫饮食,损伤脾胃;或情志失调,多思气结,暴怒气逆,悲忧气郁,惊恐气乱等,造成气机逆乱,升降失职;或因素体脾胃虚弱,中气不足,或饥饱失常,饮食不节,或久病损及脾胃;或年老肾气自半,肾阳气不能温煦脾土,均可导致脾胃功能失调,升降失司,气机壅塞。本病病位在脾胃,与肝肾有密切关系。2.2病机要点1 0-1 42.2.1本病基本病机为脾胃功能失调,升降失司,气机壅塞脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降浊,共司水谷的纳运和吸收,清升浊降,纳运如常,则胃气调畅,各种原因导致脾胃损伤,升降失司,中焦气机壅塞,均可发生痞满。2.2.2病机有虚实之分,日久多虚实夹杂实即实邪内阻,包括外邪入里,饮食停滞,痰饮水湿阻滞,肝郁气滞,胆胃郁热等;虚即中虚不运,责之脾胃虚弱或脾胃虚寒。实邪之所以内阻,多与中虚不运,升降无力有关;反之,脾胃升降失常,气机阻滞,亦可导致病理产物内阻,两者常常互为因果。如脾胃虚弱,运化失司,既可停湿生饮,又可食滞内停;而实邪内阻,又会进一步影响脾胃升降功能,久则引起虚实夹杂互见。患者体质及宿疾的不同,各种病因可相互夹杂,导致不同时期病机转化,形成虚实互见,寒热错杂的病机。3常见证候3.1肝 胃 不 和 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 4.0 6.0 2.0 4.0 1.1 5)主症:脘腹痞闷,常因情志因素而加重;胁腹作胀。次症:喜太息,嗳气恶心;不欲食;郁郁寡欢或心烦易怒。舌脉:舌质淡红,苔薄白;脉弦。3.2胆 胃 郁 热 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 4.0 6.0 2.0 4.0 1.0 31 5)主症:脘腹痞满,灼热急迫按之满甚;口苦咽干。次症:烧心反酸;渴喜饮冷;大便干结;小便黄。舌脉:舌质红,苔黄;脉弦数。3.3痰 湿 内 阻 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 2.0 9.0 3.0 2.1 5)主症:脘腹痞塞闷胀;胸膈满闷。次症:不思饮食;恶心呕吐;口淡不渴;小便不利,或胃中振水音;身重肢倦。舌脉:舌质淡红,舌体胖大,边有齿痕,苔白厚腻;脉沉滑。3.4脾 胃 湿 热 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 4.0 6.0 3.0 1.0 2.0 51 5)主症:脘腹痞塞闷胀;胸膈满闷。次症:不欲食;烧心反酸、恶心欲呕;口干不渴或口463中国中西医结合消化杂志第3 2卷苦;大便黏滞不爽,或小便不利;身重困倦。舌脉:舌质红,舌体胖大,边有齿痕,苔黄厚腻;脉滑数,或沉滑。3.5饮 食 积 滞 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 2.1 2.0 1.0 11 5)主症:脘腹痞塞闷胀,按之尤甚,或食后明显;嗳腐吞酸。次症:不敢食;恶心呕吐,或呕吐胃内宿食,或打嗝;大便不调。舌脉:舌质淡红,苔厚腻;脉滑数,或弦滑,或沉滑。3.6寒 热 错 杂 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 1.1 0.1 5)主症:心下痞满,按之柔软不痛;脘腹不适。次症:呕恶欲吐,打嗝;肠鸣下利;口渴心烦。舌脉:舌质淡红,苔白或黄腻;脉沉弦。3.7脾 胃 虚 弱(寒)证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 4.0 6.0 3.0 1.0 3.1 5)主症:胃脘痞闷,胀满时减,喜温喜按;食少不饥。次症:身倦乏力;少气懒言;大便溏薄;胃中凉,或畏寒肢冷。舌脉:舌质淡,舌体胖大或兼齿痕,舌苔薄白;脉沉细或虚大无力。证候诊断:主症必备,加次症2项,参考舌脉,即可诊断。4临床治疗4.1治疗目标与原则治疗目标:缓解或减轻症状,以期达到疾病的治愈或改善。治疗原则:调理脾胃,理气消痞,实者分别施以泻热、消食、清热祛湿、化痰、理气,虚者则重在温补脾胃,虚实寒热错杂并见,治宜攻补兼施,寒热并用。4.2辨证论治4.2.1肝胃不和证治法:疏肝和胃,理气消痞。主方:柴胡疏肝散或越鞠丸加减。药物:柴胡91 5g,白芍91 5g,枳壳91 2g,甘草69g,陈皮91 2g,香附91 2g,川芎91 2g等。加减:气 郁 较 甚,胀 满 明 显 者,可 加 生 麦 芽1 21 8g,香橼91 5g行气消胀;饮食停滞,食少纳呆,可加神曲91 5g,鸡内金91 5g,莱菔子91 5g消食和胃;胃气上逆,恶心、嗳气者,可加沉香36g,旋覆花91 5g降逆下气。中成药:枳术宽中胶囊,3粒/次(0.4 3g/粒),3次/d;疏肝顺气丸,9g/次,23次/d。4.2.2胆胃郁热证治法:泻热消痞,理气开结。主方:小柴胡汤合大黄黄连泻心汤加减。药物:柴胡91 5g,法半夏69g,黄芩91 2g,甘草69g,黄连69g,陈皮91 2g,茯苓1 21 5g,大黄36g等。加减:口苦明显者,可加郁金91 2g,炒栀子91 2g清肝胆热;口渴欲饮者,可加天花粉1 83 0g,生地黄1 53 0g以清热生津;嗳气呕吐者,可加赭石91 2g,竹茹91 5g降逆下气;烧心反酸者,可加蒲公英1 21 8g,瓦楞子1 53 0g,海蛤壳1 53 0g清热制酸;腹胀便秘者,加枳实91 2g,厚朴91 2g,麻子仁1 53 0g以消胀通便。中成 药:达 立 通 颗 粒,1袋/次(6g/袋),3次/d;丹栀逍遥丸,1袋/次(6g/袋),2次/d。4.2.3痰湿内阻证治法:化痰祛湿,理气和胃。主方:二陈汤合平胃散加减。药物:苍术91 2g,法半夏91 5g,厚朴1 21 8g,陈皮91 2g,茯苓1 53 0g,甘草69g等。加减:若不思饮食者,加佩兰91 5g,神曲91 5g以醒脾消食;胸膈满闷较甚者,可加薤白91 5g,枳实91 5g,瓜蒌皮1 21 8g以理气宽中;气逆不降,嗳气不除者,可加旋覆花91 5g,代赭石1 21 5g以降逆和胃;小便不利,胃中振水音者,加桂枝91 5g,猪苓1 21 8g,泽泻1 53 0g以化气利水;身重肢倦者,可加羌活91 2g,独活91 2g以祛湿通络。中成药:木香顺气丸,1袋/次(6g/袋),3次/d;香砂养胃丸(浓缩丸),8丸/次,3次/d。4.2.4脾胃湿热证治法:清热化湿,理气和中。主方:连朴饮加减。药物:厚朴1 21 8g,黄连69g,法半夏91 5g,炒栀子9 1 2g,蒲公英1 21 8g,砂仁后下69g,薏苡仁1 2 1 8g,枳壳91 5g,茯苓1 53 0g,甘草6 9g等。加减:口苦明显者,可加郁金9 1 5g,茵陈1 5 3 0g清热利湿;身重困倦明显者,可加防风9 1 2g,苍术91 5g以祛湿;烧心反酸明显者,可加竹茹9 1 5g,海螵蛸91 5g,牡蛎1 53 0g清热制酸;食少纳呆者,加菖蒲1 21 8g,佩兰91 5g,神曲91 5g,鸡内金1 21 5g醒脾消食;便溏乏力者,加炒白术1 21 8g,炒白扁豆1 53 0g以健脾止泻。中成药:三九胃泰颗粒,1袋/次(2 0g/袋),2次/d;香砂平胃丸,1袋/次(6g/袋),3次/d。4.2.5 饮食积滞证治法:消食导滞,行气消痞。主方:保和丸加减。药物:山楂1 2 1 5g,神曲91 5g,莱菔子9 1 8g,法半夏9 1 5g,陈皮91 5g,茯苓1 53 0g,连翘1 2 1 8g等。加减:若食积较重,脘腹胀满者,可加鸡内金9 1 5g,枳实9 1 2g,厚朴1 2 1 8g以行气消积;食积化热,大便秘结者,可加大黄69g,麻子仁1 22 4g以清热导滞通便;脾虚食积,大便溏薄者,可加563中华中医药学会脾胃病分会.痞满中医诊疗专家共识(2 0 2 3)第5期炒白术1 2 1 8g,人参91 2g,炒白扁豆1 53 0g以健脾益气。中成药:保和丸,8丸/次,3次/d;健胃消食口服液,1 0m L/次,2次/d。4.2.6 寒热错杂证治法:辛开苦降,和中消痞。主方:半夏泻心汤加减。药物:法半夏91 5g,黄芩91 2g,黄连69g,干姜6 9g,党参1 2 1 8g,炙甘草6 9g,大枣9 1 2g等。加减:呕恶欲吐,嗳气者,加枇杷叶91 5g,旋覆花9 1 2g行气降逆;湿重、口黏较甚者,加炒薏苡仁1 53 0g,砂仁后下69g,佩兰91 5g化湿祛浊;脘胁胀满者,加香附91 5g,香橼91 5g行气消胀;肠鸣下利者,加生姜91 2g,诃子61 2g止泻。中成药:延参健胃胶囊(0.3g/粒),4粒/次,3次/d。4.2.7脾胃虚弱(寒)证治法:温补脾胃,升清降浊。主方:香砂六君子汤或理中丸加减。药物:党参1 21 8g,炒白术1 21 8g,茯苓1 5 3 0g,陈皮9 1 2g,木香69g,干姜61 2g,炙甘草6 9g等。加减:食后腹胀者,加枳壳91 5g,佛手1 21 5g行气消胀;纳呆食少者,加焦三仙各1 2 1 8g健胃消食;水饮内停,泛吐清水者,加姜半夏91 2g,生姜9 1 5g化饮止呕;气虚乏力明显者,可加黄芪1 5 3 0g益气;胃脘怕冷明显者,加荜茇9 1 2g,小茴香6 9g温胃;脾肾阳气不足,四肢及腹部畏寒怕冷明显者,加肉桂69g,附子先煎1 53 0g,吴茱萸3 6g温补阳气;大便稀溏者,加炮姜69g,肉豆蔻9 1 5g温阳止泻。中成 药:香 砂 六 君 丸(浓 缩 丸),1 2丸/次,3次/d;益气和胃胶囊,4粒/次(0.5g/粒),3次/d;附子理中丸(浓缩丸),8丸/次,3次/d。4.3古代医家学术经验4.3.1张仲景1 6-1 7(1)学术观点:痞多因外邪下之过早,邪入于内,导致气机痞塞。(2)治法心得:遵从苦寒为泻,辛甘为散,诸泻心汤以寒热互用。热痞,关上脉浮,用苦寒药,大黄黄连泻心汤;治伤寒阴阳不和而痞,复恶寒汗出,兼用寒热药,附子泻心汤;半夏泻心汤治心下痞,而呕、肠鸣下利;甘草泻心汤治胃虚气逆;生姜泻心汤治胁有水气;五苓散散水气痞;旋覆代赭汤治虚痞噫气不除。另外以痞为兼证的可用如十枣汤、大小柴胡汤、瓜蒂散、桂枝人参汤等治疗。4.3.2李东垣1 8-2 1(1)学术观点:多因饮食不节、劳役、五志不和、妄用药物攻下所致,如“饮食不节则胃病,形体劳役则脾病,喜怒忧恐,损耗元气,下之太过,亦作痞满,故胸中之气,因虚而下陷于心之分野”。(2)治法心得:木香化滞汤,治因忧气郁结中脘,腹皮底微痛,心下痞满,不思饮食,食之不散;消痞丸,治一切心下痞闷,及积年久不愈者;枳实消痞丸,治心下虚痞,恶食懒倦,开胃进食;厚朴温中汤,治脾胃虚寒,心腹胀满,及秋冬客寒犯胃,时作疼痛;枳术丸,治痞,消食,强胃;橘皮枳术丸,治老幼元气虚弱,饮食不消,或脏腑不调,心下痞闷;木香枳术丸,破滞气,消饮食,开胃进食;枳实导滞丸,治伤湿热之物,不得施化,而作痞满,闷乱不安。忌过用行气消导药及妄吐、妄下,“若全用气药导之,则其痞益甚。甚而复下,气愈下降,必变为中满、膨胀,皆非其治也”。调摄需安于淡薄,少思寡欲,省语以养气,不妄作劳以养形,虚心以维神。4.3.3张介宾2 2-2 4(1)学术观点:多因食滞、寒凉伤胃、湿胜、脾寒气滞、怒气暴伤、脾胃微虚、中焦不暖等引起气滞而痞,痞满不开。凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。(2)治法心得:食滞既消,脾气受伤不能营运,而虚痞不开者,当专扶脾气,微者异功散、养中煎,甚者五福饮、温胃饮、圣术煎;食寒凉伤胃,痞满不开,而不可补者,宜和胃饮加山楂、麦芽之类,或用浓朴温中汤;湿胜气滞而痞者,宜平胃散,或 良方浓朴汤,或五苓散;寒滞脾胃,或为痛为痞,而中气不虚者,浓朴温中汤;脾寒气滞而痞者,和胃饮;怒气暴伤,肝气未平而痞者,解肝煎;脾胃微虚,而若满非满,食少不化者,宜四君子汤,或异功散;中焦不暖,或嗳腐,或吞酸而痞满者,非温补不可,宜温胃饮、五君子煎,或理中汤、圣术煎,或参姜饮;若大便气秘,上下不通而痞者,河间浓朴汤;若胃口停痰而痞者,二陈汤,或橘皮半夏汤;胃寒气滞停痰,痞而兼呕者,加减二陈汤。4.3.4叶桂2 5-2 6(1)学术观点:多因外感六淫,饮食不节、情志失调导致。饮食不节,如“酒肉浊物助阴”、“偶食闭气物”、“味过辛酸”可致痞;情志失调,如怒、惊等情志太过影响脏腑气机,而成痞满;木克脾土,分为木旺乘土,即肝气过盛时脾土受到克伐,以及土虚木乘,即脾土虚弱时肝气相乘。(2)治法心得:少阳络病,邪犯太阴,症见脾阳衰微,中焦痞结,色痿如瘁,便后有血的病症,治以补太阴泄少阳,药用人参、当归、枳实汁、炒半夏、桑叶、丹皮;两和太阴阳明法,药用草果、知母、半夏、厚朴、姜汁、乌梅、黄芩、花粉,在遣方上善用仲景泻心汤和苓桂术甘汤等;而由风热、暑热、湿热等温邪引起的痞满时,叶氏用卫气营血理论辨证施治,通663中国中西医结合消化杂志第3 2卷过祛除温邪消除痞满,如暑久入营,营阴耗损,不饥微痞,方用生地、元参、黄连、银花、连翘、丹参清热凉血,养阴消痞;邪热由中及于募原,布散营卫,遂为寒热,既为邪据,自然痞闷不饥,此为邪热布散营卫,伤及胃气,痞闷不饥的病证,治以解表清热,益气生津,方用 金匮要略 桂枝白虎汤。4.3.5林佩琴2 7(1)学术观点:多因寒滞停痰、饮食寒凉伤胃、脾胃阳微、中气久虚、食滞、心脾郁结、暴怒伤肝、湿邪阻气等引起气滞、停痰、湿阻、热邪内结而出现痞满。痞则闭而不开,满则闷而不舒。病在胸膈气分,而外不胀急,但不知饥,不欲食。杂病痞满,有寒热虚实之不同。(2)治法心得:胃口寒滞停痰痞闷者,辛温泄浊,橘皮半夏汤,或二陈汤加丁香;饮食寒凉,伤胃致痞者,温中化滞,和胃煎加楂肉、麦芽、砂仁、或浓朴温中汤;脾胃阳微,胸不清旷者,辛甘理阳,苓桂术甘汤;中气久虚,精微不化者,升清降浊,补中益气汤加猪苓、泽泻;脾虚失运,食少虚痞者,温补脾元,四君子汤、异功散;胃虚气滞而痞者,行气散满,保和汤,或三因七气汤;食滞未除作痞者,专消导,大和中饮,或枳术丸、资生丸;心脾郁结而成痞者,调其气,归脾汤、治中汤;暴怒伤肝,气逆而痞者,舒其郁,解肝煎;气闭化热,不食便秘者,辛润开降,蔻仁、杏仁、麻仁、栝蒌仁、贝母、竹茹、石斛、郁金,或小陷胸汤;热邪里结,恶心中痞者,苦酸泄降,半夏泻心汤去人参、甘草、大枣,加枳实、白芍、乌梅;湿邪阻气,呕恶胸痞者,湿邪头胀,舌白不饥,脘痞恶心,脉缓,甘淡渗湿,六一散加芦根、茯苓、杏仁、薏仁、通草、藿梗、半夏、蔻仁、或平胃散。用药宜忌:不宜过用消耗,重损元气。4.4其他治法4.4.1针灸2 8-2 9针刺取穴:肝胃不和证,足三里、中脘、内关、太冲、肝俞,针用泻法;胆胃郁热证,中脘、内关、期门、内庭,针用泻法;痰湿内阻证,中脘、脾俞、丰隆、阴陵泉;脾胃湿热证,中脘、脾俞、丰隆、阳陵泉、胃俞;饮食积滞证,足三里、中脘、天枢、梁门、建里,针用泻法;寒热错杂证,足三里、中脘、内庭、三阴交;脾胃虚弱(寒)证,足三里、中脘、脾俞、气海,针用补法。艾灸适用于痰湿内阻证和脾胃虚弱(寒)证,取穴足三里、中脘、脾俞、肾俞、神阙、气海、关元,可用直接灸,或者采用隔姜灸法。4.4.2按摩3 0-3 1采用指压法或按揉法治疗。指压法用大拇指指腹或肘尖点按穴位,并逐渐加压,以患者能忍受为度,并作均匀回旋揉动;按揉法用大鱼际、掌根或前臂着力于穴位或痛区,以腕关节转动回旋来带动前臂进行操作。按照上述针刺辨证取穴,按揉天宗穴有效。4.4.3穴位贴敷3 2-3 4可分为虚寒和实热两个证型来选择用药,取穴按照上述针刺辨证取穴。(1)虚寒证:肉桂6g、厚朴1 2g、吴茱萸6g、小茴香9g、细辛6g、白芥子3g,按剂量比例研细粉,加生姜汁调成糊状,置于无菌纺纱中,贴敷于穴位,胶布固定。(2)实热证:黄连6g、黄芩9g、大黄6g、柴胡1 2g、赤芍1 5g、枳实1 5g、丹参1 5g、冰片6g,按剂量比例研细粉,加蜂蜜调成糊状,置于无菌纱布中,贴敷于穴位,胶布固定。4.5治疗流程图痞满诊治流程参考图1。图1痞满中医药诊治流程示意图5疗效评定根据中医药病证结合诊治疾病的模式,疗效评价一般包括疾病和证候两方面,痞满的临床疗效评价除了疾病主要症状、次要症状及证候疗效外,也可对生存质量和心理状态进行测评。5.1主要症状及次要症状疗效评价标准主要 症 状(痞 满)和 次 要 症 状 的 记 录 与 评价3 5-3 6,症状可采用患者报告结局指标(p a t i e n t r e-p o r t e do u t c o m e s,P R O)进行评价,将患者不适症状分为0、级:(1)0级:无症状,计0分;(2)级:症状轻微,不影响日常生活和工作,计1分;(3)级:症状中等,部分影响日常生活和工作,计2分;(4)级:症状严重,影响到日常生活,难以坚持工作,计3分。按症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分1 0 0%,计算主要症状改善百分率。(1)痊愈:症状消失;(2)显效:症状改善百分率8 0%;(3)有效:5 0%症状改善百分率8 0%;(4)无效:症状改善百分率5 0%;(5)恶化:症状改善百分率为负值。5.2证候疗效评定标准3 5-3 6采用尼莫地平法计算,疗效指数=(治疗前积763中华中医药学会脾胃病分会.痞满中医诊疗专家共识(2 0 2 3)第5期分-治疗后积分)/治疗前积分1 0 0%。临床痊愈:症状、体征消失或基本消失,疗效指数9 5%;显效:症 状、体 征 明 显 改 善,7 0%疗 效 指 数9 5%;有效:症状、体征明显好转,3 0%疗效指数 7 0%;无效:症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数3 0%。5.3生存质量和心理状态评价标准生存质量国内普遍采用汉化版S F-3 6健康调查量表进行评价,心理状态测评量表有焦虑自评量表(S A S)和抑郁自评量表(S D S)。6预防调摄痞满的发病及加重多与饮食不节、寒温不适、情志不畅、劳逸失和有关,所以要从饮食、运动与精神方面进行调摄。(1)饮食养成良好的习惯,按时适量,营养丰富,清淡易消化为原则;不宜饮酒及过食生冷、热烫、辛辣、油腻及坚硬难以消化的食物,避免暴饮暴食,或饥饱无常,避免服用对胃肠有刺激的药物。(2)注意劳逸结合,适当运动,避免劳累,中医保健功法如八段锦、太极拳等有一定作用,但应避免餐后立刻运动,病情较重时,需适当休息。(3)应保持精神愉快,避免忧思恼怒及情绪紧张,必要时可咨询心理医生,寻求专业治疗,加强对痞满患者的心理疏导,对缓解其症状和提高生活质量有一定的帮助。7转归与随访一般预后良好,只要保持心情舒畅,饮食有节,并坚持治疗,多能治愈。但本病常反复或间断发作,经久不愈,所以贵在坚持治疗。若久病失治,或治疗不当,症状持续不缓解或出现报警症状,应完善相关检查,排除其他疾病,避免病程迁延,发展为鼓胀、积聚等疾患。如本病反复发作,明确病因后,应定期随访,定期复查,在临床上多见于功能性消化不良和慢性胃炎等疾病,根据 中国慢性胃炎共识意见(2 0 1 7年,上海)3 7,不伴肠上皮化生和异型增生的慢性胃炎患者可12年行内镜随访1次,有中重度萎缩或伴有肠化生的萎缩性胃炎患者1年左右随访1次,伴轻度异型增生并排除取于癌旁或局部病灶者,根据内镜及临床情况缩短至6个月左右随访1次。共共识识执执笔笔人人:田锋亮(重庆市中医院)、李延萍(重庆市中医院)、刘凤斌(广州中医药大学第一附属医院白云医院)、杨小军(重庆市中医院)共共识识制制定定专专家家名名单单(按按姓姓氏氏笔笔画画排排序序):组组内内主主审审专专家家+共共审审专专家家:王凤云(中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所)、王萍(中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所)、王华宁(云南省中医医院)、朱西杰(宁夏医科大学)、杨倩(河北省中医院)、张雅丽(黑龙江省中医药科学院)组组外外函函审审专专家家:丁霞(北京中医药大学)、马群(海军青岛特勤疗养中心)、孔文霞(绵阳市中医医院)、刘启泉(河北省中医院)、李艳彦(山西中医药大学附属医院)定定稿稿审审定定专专家家+审审稿稿会会投投票票专专家家:黄恒青(福建省中医药科学院)、王凤云(中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所)、王垂杰(辽宁中医药大学附属医院)、吕林(中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所)、任顺平(山西中医药大学附属医院)、刘力(陕西中医药大学)、刘震(中国中医科学院广安门医院)、刘凤斌(广州中医药大学第一附属医院白云医院)、刘礼剑(广西中医药大学第一附属医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)、李艳彦(山西中医药大学附属医院)、杨倩(河北省中医院)、杨晋翔(北京中医药大学第三附属医院)、沈洪(南京中医药大学附属医院)、张声生(首都医科大学附属北京中医医院)、张雅丽(黑龙江省中医药科学院)、季光(上海中医药大学)、赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)、赵迎盼(中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所)、袁红霞(天津中医药大学)、唐旭东(中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所)、黄恒青(福建中医药大学附属第二人民医院)、黄穗平(广东省中医院)、温艳东(中国中医科学院眼科医院)、谢胜(广西中医药大学第一附属医院)、魏玮(中国中医科学院望京医院)共共识识工工作作秘秘书书:曹智璇(重庆市巴南区中医院)、文艺(广州中医药大学第一附属医院)、袁静(重庆市潼南区中医院)利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 唐旭东,王凤云,李慧臻,等.痞满中医临床实践指南(2 0 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